呼吸系统疾病诊疗标准操作流程

呼吸系统疾病诊疗标准操作流程呼吸系统疾病具有病因复杂、症状重叠度高、病情进展快等特点，诊疗过程中任何环节的疏漏都可能影响预后。建立标准化操作流程（SOP），有助于规范临床决策、减少变异、提升诊疗质量。本文结合国内外权威指南与临床实践，梳理呼吸系统疾病诊疗的核心环节与操作要点。一、诊疗前准备：精准评估，奠定诊疗基础（一）接诊与初步评估1.病史采集：聚焦症状特征（咳嗽性质、咳痰性状、喘憋程度、发热规律）、诱因（感染暴露、过敏原接触、环境刺激）、既往史（慢性肺病史、吸烟史、职业暴露史）及家族史（遗传相关性疾病如哮喘、囊性纤维化）。2.体格检查：重点听诊肺部（呼吸音、啰音、哮鸣音的部位与性质），监测生命体征（氧饱和度、心率、血压、体温），关注全身体征（杵状指提示慢性缺氧，下肢水肿警惕心功能或肺栓塞可能）。3.风险分层：根据症状严重度（如呼吸困难分级、发热峰值）、基础疾病（糖尿病、心衰等），快速判断“急症”（如窒息、严重低氧、休克）或“慢性进展性疾病”，优先处理危及生命的情况。（二）辅助检查的选择与实施1.实验室检查：感染性疾病：血常规（鉴别细菌/病毒感染）、CRP/降钙素原（炎症强度）、血气分析（重症或呼吸困难者评估氧合与酸碱状态）、病原学检测（痰/血培养、呼吸道病毒核酸，按需选择）。慢性疾病：肺功能（通气/弥散功能，哮喘、COPD诊断核心）、过敏原检测（哮喘/过敏性鼻炎）、自身抗体（间质性肺疾病筛查）。2.影像学检查：初筛：胸部X线（肺炎、气胸等急症）。精准诊断：胸部CT（高分辨率CT用于间质性肺疾病、肺癌；增强CT用于肺栓塞、肿瘤分期）；床旁超声（重症患者评估胸腔积液、心脏功能）。3.功能学检查：支气管激发/舒张试验（哮喘诊断与严重度分级）。6分钟步行试验（慢性疾病运动耐量评估）。（三）医患沟通与患者教育诊疗计划告知：用通俗语言解释检查必要性（如“拍CT是为了看清肺部炎症范围”）、治疗逻辑（如“抗生素只对细菌感染有效”），减少患者疑虑。风险与预后沟通：如实告知潜在风险（如重症肺炎的并发症）、不同方案的预后差异（如哮喘规律用药可减少发作），签署知情同意书时兼顾人文关怀。自我管理指导：发放图文手册（如哮喘吸入装置使用视频、COPD肺康复图解），教会患者识别病情变化（如PEF值下降、痰色变脓）。二、常见呼吸系统疾病诊疗流程（一）社区获得性肺炎（CAP）1.诊断流程临床诊断：咳嗽、咳痰、发热+肺部啰音/影像学浸润影+炎症指标升高（血常规/CRP）。严重度评估：采用CURB-65（意识、尿素氮、呼吸、血压、年龄）或PSI评分，判断“门诊治疗”“住院治疗”或“ICU治疗”。病原学诊断：住院患者留取合格痰标本（鳞状上皮细胞<10个/低倍镜、白细胞>25个/低倍镜）、血培养，必要时支气管镜取标本。2.治疗流程经验性抗感染：青壮年无基础疾病：青霉素类（阿莫西林）或大环内酯类（阿奇霉素）。老年/有基础疾病：β-内酰胺类/酶抑制剂（阿莫西林/克拉维酸）或喹诺酮类（莫西沙星）。对症支持：退热、止咳祛痰（避免强力镇咳）、氧疗（SpO₂<92%时）。疗效评估：治疗48~72小时后，症状无改善需重新评估（如排除肺栓塞、肿瘤），调整抗生素。（二）慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重（AECOPD）1.诊断与评估症状：咳嗽、咳痰、喘憋较基线加重，超出日常变异范围。严重度：轻度（仅需增加短效支气管扩张剂）、中度（加用抗生素/激素）、重度（需住院，伴呼吸衰竭/意识障碍）。2.治疗措施支气管扩张剂：短效β₂受体激动剂（沙丁胺醇）+抗胆碱能药物（异丙托溴铵）雾化，严重者静脉使用。糖皮质激素：口服泼尼松（30~40mg/d，5~7天）或静脉甲泼尼龙，缩短恢复时间。抗感染治疗：出现“脓性痰+呼吸困难加重+痰量增加”时，选择覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的抗生素（如阿莫西林/克拉维酸）。（三）支气管哮喘急性发作1.严重度分级轻度：步行气短，说话成句，PEF≥80%预计值。重度：休息气短，端坐呼吸，说话单字，PEF<50%预计值，伴发绀/大汗。2.处理流程氧疗：目标SpO₂93%~98%。支气管扩张剂：沙丁胺醇雾化（2.5~5mg/次，每20分钟1次，共3次），联合异丙托溴铵。糖皮质激素：全身应用（口服泼尼松龙40~80mg/d或静脉甲泼尼龙），症状缓解后过渡到吸入激素。三、特殊情况与并发症处理（一）重症疾病的多学科协作（MDT）适用场景：重症肺炎合并感染性休克、肺癌伴大咯血/上腔静脉综合征、肺栓塞合并右心衰竭。MDT团队：呼吸科、重症医学科、感染科、影像科、胸外科等协同，每日讨论调整方案（如ECMO支持、支气管动脉栓塞术）。（二）合并基础疾病的诊疗调整糖尿病：感染时加强血糖监测（目标7.8~10mmol/L），避免大剂量激素导致的高血糖，必要时调整胰岛素。心力衰竭：AECOPD时限制液体入量，选择对心脏影响小的支气管扩张剂（如避免大剂量β₂激动剂）。（三）突发并发症的应急处理大咯血：保持气道通畅（头偏向一侧），垂体后叶素（5~10U静注）或酚妥拉明（高血压/冠心病患者），必要时支气管动脉栓塞。呼吸衰竭：Ⅰ型（低氧为主）予高流量氧疗/无创通气；Ⅱ型（伴CO₂潴留）予低流量氧疗+无创通气，失败时气管插管。四、质量控制与持续改进（一）诊疗记录规范性电子病历需详细记录：病史演变（如“咳嗽3天，加重伴发热1天”）、体征分析（如“右下肺湿啰音，提示肺炎”）、治疗决策依据（如“脓性痰+CRP升高，启动抗生素”）。（二）病例讨论与复盘每月组织疑难/死亡病例讨论，分析“诊断延迟”“治疗不当”等问题，分享特殊病原体识别、新药使用经验。（三）指南更新与培训跟踪最新指南（如GINA哮喘指南、ATS肺炎指南），及时更新SOP；每月开展业务学习（新指南解读、操作技能培训），考核培训效果。结