静脉穿刺置管技术操作指南

静脉穿刺置管技术操作指南静脉穿刺置管技术是临床治疗中建立静脉通路的核心手段，广泛应用于急救复苏、长期输液治疗、肿瘤化疗、肠外营养支持等场景。规范的操作流程不仅能保障治疗顺利实施，更可显著降低导管相关感染、血栓形成、脱管等并发症风险，提升患者治疗安全性与舒适度。以下结合临床实践，从操作准备、核心技术流程、并发症防控及维护要点等维度，梳理实用操作规范。一、操作前准备（一）患者评估病情与治疗需求：明确置管目的（如急救输液、长期化疗、血液透析等），评估患者循环状态、用药类型（如高渗液、化疗药需优先选择中心静脉通路）。血管条件：通过视诊、触诊评估血管弹性、充盈度、走向，避开瘢痕、静脉瓣、关节及受伤部位；儿童或血管条件差者可借助超声引导评估。特殊病史：询问过敏史（尤其是局麻药、消毒剂过敏）、凝血功能异常史（如血友病、服用抗凝药）、感染性疾病史（如菌血症需暂缓非急救置管）。心理状态：向患者及家属说明操作目的、流程及配合要点，缓解紧张情绪，取得知情同意。（二）物品准备根据置管类型选择器材：外周静脉留置针：20-24G留置针（成人常用20-22G，儿童22-24G）、无菌透明敷料、肝素帽/正压接头、皮肤消毒剂（如2%葡萄糖酸氯己定醇或碘伏）、生理盐水、胶布。中心静脉导管（CVC）：无菌导管包（含穿刺针、导丝、扩张器、导管、缝合线）、超声引导套件（可选）、局麻药（2%利多卡因）、肝素盐水（0.1-10U/ml）、无菌贴膜、无菌手套、洞巾。经外周置入中心静脉导管（PICC）：PICC导管套件（含导管、穿刺针、导丝）、测量尺、无菌超声探头套、皮肤保护剂、弹力绷带（术后加压用）。通用物品：止血带、治疗巾、锐器盒、手消毒剂、标签（注明置管日期、导管类型）。（三）环境与操作者准备环境：清洁操作区域，关闭门窗减少人员流动；若为中心静脉置管，建议在层流或无菌操作间进行，紫外线消毒30分钟后通风。操作者：洗手（七步洗手法≥15秒），戴口罩、帽子，穿无菌手术衣（中心静脉置管时），戴无菌手套；熟悉穿刺部位解剖结构（如颈内静脉与颈动脉、胸膜顶的毗邻关系），必要时双人协作（如超声引导下置管）。二、核心置管技术流程（一）外周静脉留置针置管（短期输液首选）1.血管选择优先选择上肢前臂贵要静脉、肘正中静脉、头静脉，避开关节、静脉瓣及患侧肢体（如乳腺癌术后患侧、偏瘫侧）；婴幼儿可选择头皮静脉或大隐静脉。2.操作步骤扎止血带：在穿刺点上方10-15cm处扎止血带，嘱患者握拳使血管充盈。皮肤消毒：以穿刺点为中心，用消毒剂螺旋式消毒，直径≥8cm，自然待干（忌用棉签擦拭）。穿刺：去除针套，松动针芯（避免套管与针芯粘连）；左手绷紧皮肤，右手持针，以15°-30°角进针，见回血后压低角度（5°-10°）再进2-3mm（确保套管进入血管）。送套管：固定针芯，轻柔将外套管沿针芯送入血管，退出针芯（避免回退时划伤血管）。连接与固定：连接输液装置（或肝素帽），用生理盐水冲管确认通畅；无菌透明敷料无张力固定，注明置管日期、时间及操作者，必要时用胶布加强固定。（二）中心静脉置管（CVC，适用于急救、血液透析、高渗液输注）以颈内静脉穿刺（中路法）为例：1.体位与定位患者去枕平卧，头偏向对侧，肩下垫薄枕使颈部伸展；定位胸锁乳突肌三角（胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头夹角顶点，约平环状软骨水平），颈动脉搏动外侧0.5-1cm处为穿刺点。2.无菌操作消毒：以穿刺点为中心，上至下颌角，下至乳头连线，两侧过肩，用2%葡萄糖酸氯己定醇（或碘伏）消毒3遍，范围逐渐缩小，待干后铺无菌洞巾。局麻：用2%利多卡因在穿刺点皮内、皮下及血管周围注射，回抽无血后推注（避免误入血管）。3.穿刺与置管持针：右手持穿刺针（接5ml注射器），以30°-45°角进针，针尖指向同侧乳头，边进针边回抽，见暗红色回血（确认静脉）后停止进针。送导丝：取下注射器，沿针腔送入导丝（导丝前端柔软段全部进入血管，避免过硬端损伤血管），退出穿刺针。扩皮与置管：沿导丝置入扩张器（旋转推进，扩张皮下组织），退出扩张器；沿导丝送入中心静脉导管，深度成人约13-15cm（儿童酌减），退出导丝。确认与固定：抽回血确认导管通畅，肝素盐水冲管后连接接头；缝合导管固定于皮肤（或用无菌贴膜固定），覆盖无菌敷料，拍胸片确认导管尖端位于上腔静脉下段（右心房入口上方）。（三）经外周置入中心静脉导管（PICC，适用于长期输液、化疗）1.血管与长度选择优先选择贵要静脉（管径粗、直、静脉瓣少），其次肘正中、头静脉；测量置管长度：从穿刺点沿手臂外侧至右胸锁关节，再垂直向下至第三肋间（成人约45-55cm）。2.操作流程体位：患者仰卧，穿刺侧手臂外展90°，掌心向上。消毒：穿刺点上下10cm、两侧至臂缘，用2%葡萄糖酸氯己定醇消毒3遍，自然待干（婴幼儿可用碘伏）。穿刺：同外周留置针穿刺，见回血后送导管至预测长度（避免暴力推送，可嘱患者转头并低头，防止导管误入颈内静脉）。确认与固定：抽回血确认导管在血管内，生理盐水冲管后连接正压接头；修剪导管（保留体外2-3cm），安装连接器；无菌透明敷料固定，注明置管信息；24小时内拍胸片确认尖端位置（上腔静脉下1/3或右心房入口上方）。三、并发症预防与处理（一）导管相关感染预防：严格无菌操作（尤其是中心静脉置管），穿刺点每日观察，透明敷料每7天更换（污染、卷边时立即更换）；输液接头每周消毒（含氯己定的酒精棉片擦拭15秒），无针接头每7天更换。处理：出现穿刺点红肿、渗液或发热（排除其他感染源），立即留取导管尖端、血液培养，根据药敏使用抗生素；必要时拔除导管（如隧道感染、脓毒症）。（二）血栓形成预防：评估患者血栓风险（如肿瘤、卧床、高凝状态），选择合适导管型号（避免过粗）；置管后鼓励患者活动肢体，避免长时间压迫；PICC/CVC每周用生理盐水冲管，正压封管。处理：超声确诊血栓后，抬高患肢、热敷，遵医嘱使用抗凝药（如低分子肝素）；导管功能障碍时，可尝试尿激酶溶栓（需评估出血风险），无效时拔除导管。（三）导管堵塞预防：输液结束后正压封管（用10ml以上注射器推注封管液，边推边拔针）；不同药物之间用生理盐水冲管，避免血液回流（如患者体位改变、剧烈咳嗽时按压导管接头）。处理：回抽导管（避免将血栓推入血管），用尿激酶溶液（5000U/ml）负压溶栓（保留30分钟后回抽），反复操作至通畅；仍堵塞时考虑拔管。（四）脱管与导管移位预防：妥善固定导管（PICC用弹力绷带加压24小时，CVC缝合固定），指导患者避免置管侧肢体过度屈曲、提重物；输液港避免剧烈撞击。处理：部分脱管时（如PICC体外长度增加），拍胸片确认位置，若尖端仍在上腔静脉可重新固定；完全脱管或移位至右心房，立即夹闭导管，在无菌操作下拔除。四、导管维护要点（一）冲管与封管冲管：每次输液前后、输注血制品/高黏滞液体（如脂肪乳）后，用10-20ml生理盐水脉冲式冲管（推一下停一下，形成湍流清洁导管壁）。封管：输液结束后，用0.1-10U/ml肝素盐水（儿童用生理盐水）正压封管，封管液量需超过导管容积+接头容积（通常成人2-5ml，儿童1-3ml）。（二）敷料与接头维护敷料：透明敷料每7天更换，纱布敷料每2天更换；更换时观察穿刺点有无红肿、渗液，记录导管体外长度。接头：无针接头每7天更换，或在污染、脱开后立即更换；消毒时用酒精棉片或氯己定棉片擦拭接头斜面及周边15秒，待干后连接。（三）患者教育告知患者置管侧肢体避免过度活动（如游泳、拖地），睡觉时勿压迫导管；保持敷料清洁干燥，洗澡时用防水保护套。出现敷料松脱、穿刺点疼痛/渗血、导管回血、发热等情况，及时告知医护。五、特殊场景操作要点（一）儿童置管选择22-24G导管，优先头皮静脉（婴幼儿）或上肢静脉；操作时固定肢体，减少穿刺次数。冲管封管用生理盐水（避免肝素诱发出血），敷料选择透气型，每日观察穿刺点（儿童易抓挠，需加强固定）。（二）急诊置管急救时可选择股静脉（穿刺成功率高、无需体位配合），但感染风险高，病情稳定后尽早更换为上肢通路。快速建立通路时，可使用骨髓腔穿刺（适用于心脏骤停、严重休克），但