精神科护理首日记录标准模板

精神科护理首日记录标准模板精神科护理首日记录是患者入院后护理工作的核心起始文档，它既承载着对患者身心状态的初次系统评估，也为后续护理计划制定、风险预判及医疗团队协作提供关键依据。由于精神障碍患者的症状复杂性与护理安全风险的特殊性，首日记录需兼顾专业评估维度与人文关怀视角，以“客观、全面、精准”为原则，形成标准化与个体化结合的记录范式。一、基本信息模块记录要点：需涵盖患者身份识别、入院背景及责任分工信息，确保医疗护理链条的可追溯性。患者标识：姓名（使用科室内部编号或化名，保护隐私）、性别、年龄、文化程度、婚姻状况、职业（简要描述，如“无业”“教师”）。入院信息：入院日期（精确到时分）、入院方式（自愿入院/非自愿入院/急诊转入）、入院诊断（精神科初步诊断，如“偏执型精神分裂症？”“复发性抑郁障碍”）、转介科室/机构（如“XX综合医院急诊科”“社区卫生服务中心”）。责任分工：责任护士姓名、主管医师姓名、护理级别（根据评估拟定，如“特级护理”“一级护理”）。二、精神状态初始评估核心维度：从意识、认知、情感、意志行为、自知力五个层面，结合观察与初步沟通结果进行记录，避免主观推断，以“行为描述+症状学术语”呈现。1.意识与定向力意识状态：清晰/嗜睡/模糊/谵妄（描述判断依据，如“呼之能应，对答切题，可准确说出当前时间、地点及自身身份”；若意识障碍，记录“呼之睁眼困难，答非所问，无法辨认医护人员”）。定向力：时间定向（是否知晓年/月/日/时段）、地点定向（是否知晓当前病房/医院名称）、人物定向（是否能辨认责任护士/家属）。2.认知功能感知觉：有无幻觉（如“患者自诉‘听到有人骂我’，无明显幻视、幻触表现”）、错觉（如“进食时称‘饭菜里有虫子’，经检查无异常”）。思维内容：有无妄想（如“坚信‘邻居在监视自己’，反复要求检查病房是否有摄像头”）、强迫观念（如“反复洗手，称‘不洗就会生病’”）。思维形式：思维连贯性（如“语流松散，话题跳跃，无法围绕问题回答”）、思维逻辑（如“推理荒谬，称‘因为地球是圆的，所以我是上帝的孩子’”）。3.情感状态情感性质：高涨（如“滔滔不绝，眉飞色舞，自述‘马上要当首富’”）、低落（如“低头不语，流泪，称‘活着没意义’”）、淡漠（如“对家属探视无表情，被动配合护理操作”）。情感协调性：情感与内心体验是否一致（如“诉说悲伤却面带笑容”）、情感与环境是否协调（如“在严肃谈话时突然大笑”）。4.意志行为意志活动：增强（如“反复要求出院，频繁按呼叫铃”）、减退（如“卧床不动，拒绝进食，需鼻饲”）、缺乏（如“对个人卫生无要求，需护士协助洗漱”）。行为表现：有无冲动行为（如“突然拍桌，试图抢夺病历”）、木僵（如“保持固定姿势2小时，肌肉紧张，无自主活动”）、自伤/伤人风险（如“手握玻璃碎片，称‘不想活了’”）。5.自知力对疾病的认知：完整（如“承认‘情绪失控是病，需要治疗’”）、部分（如“认为‘睡眠不好是病，但幻听是正常现象’”）、缺乏（如“坚称‘没病，是家人害我住院’”）。三、躯体状况与基础护理评估评估重点：关注躯体健康对精神症状的影响，及护理安全的躯体风险因素，为基础护理与医疗干预提供依据。1.生命体征与躯体疾病史生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压（如“T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP130/85mmHg”），特殊情况标注（如“体温37.8℃，诉咽痛，查体咽部充血”）。既往躯体疾病：高血压、糖尿病、癫痫等（如“有2型糖尿病史5年，近1周未规律服药，空腹血糖10.2mmol/L”）。2.自理能力与营养状态自理能力：采用ADL量表评估（如“Barthel指数65分，进食需协助，如厕可独立，穿衣需提醒”）。营养与睡眠：近期饮食量（如“近3日每日进食1餐，量约平日1/3”）、睡眠时长（如“近5日每日睡眠2-3小时，自诉‘不敢睡，有人监视’”）。3.安全风险评估自伤/自杀风险：根据行为表现（如“有割腕史，入院时衣袖藏有刀片，情绪低落，称‘活着痛苦’”）。伤人风险：有无暴力史、持械倾向（如“既往因幻觉攻击家属，入院时眼神凶狠，攥拳，对医护人员靠近表现警惕”）。环境安全：危险品排查（如“家属携带的皮带、鞋带已没收，病房无尖锐物品”）、跌倒/坠床风险（如“步态不稳，否认头晕，暂未使用床档”）。四、护理需求与初步干预措施记录逻辑：基于上述评估结果，制定“问题-措施-效果”对应的护理计划，体现首日护理的针对性。1.安全护理需求问题：自伤风险（刀片藏匿史，情绪低落）。措施：安置于一级护理病房，床档全程使用，每15分钟巡视，专人陪护，清除病房危险品。效果：入院2小时内情绪稍平稳，未再试图接触危险物品。2.生活护理需求问题：自理能力缺陷（进食、穿衣需协助）。措施：协助晨间护理（洗漱、更衣），提供流食（患者拒食固体食物），记录进食量（约200ml）。效果：顺利完成晨间护理，进食量较入院时增加。3.心理支持需求问题：焦虑、不配合（对住院环境陌生，反复询问“何时出院”）。措施：首次沟通采用共情话术（如“我知道你现在很想回家，我们会尽快评估你的情况”），介绍病房环境与作息，建立信任关系。效果：情绪稍放松，愿意听取护理告知，但仍频繁询问出院时间。五、家属/陪护沟通记录记录要点：涵盖病史补充、家庭支持系统及护理配合要点，为后续家庭干预提供依据。病史补充：家属提供的起病时间（如“3个月前开始失眠、多疑”）、既往治疗史（如“曾服用舍曲林半年，自行停药后复发”）、重大生活事件（如“1个月前失业，与家人争吵频繁”）。家庭支持：家属态度（如“父母焦虑，希望‘尽快控制症状’”）、陪护能力（如“女儿为主要陪护，无护理经验，需指导观察病情”）。特殊嘱托：家属强调“患者对青霉素过敏”“夜间需开灯睡眠”等细节。六、记录规范与注意事项1.客观性原则：避免主观评价，用“行为描述+症状学证据”替代判断性语言。例如，不说“患者很暴躁”，而写“患者入院后3次拍击治疗台，言语音量大，内容为‘放我出去’”。2.及时性要求：当班（24小时内）完成记录，特殊紧急情况（如患者突发冲动）需即时记录事件经过与处理措施。3.隐私保护：隐去患者真实姓名、住址等敏感信息，使用科室编号或化名；涉及的躯体疾病、家族史等信息仅限医疗团队查阅。4.动态补充：首日记录为初始评估，若入院后数小时内病情变化（如出现新的幻觉、生命体征异常），需在记录末尾补充“病情动态”模块，标注时间与变化内容。结语精神科护理首日记录是护理工