2025年胃肠科消化道出血病例分析与处理试题及答案

2025年胃肠科消化道出血病例分析与处理试题及答案一、病例摘要与初步评估【病例】男性，58岁，因“呕血2次、黑便1天”于2025031808:40急诊入院。患者12h内共呕吐暗红色血约400ml，伴柏油样便3次，总量约600g，感头晕、冷汗，无腹痛。既往：乙肝肝硬化8年，未系统抗病毒；饮酒20年，平均80g/d；否认高血压、糖尿病。查体：T36.8℃，P112次/min，R22次/min，BP86/54mmHg，SpO₂96%（吸空气），神志清，皮肤巩膜轻度黄染，肝掌（+），蜘蛛痣（+），腹膨隆，腹壁静脉显露，肝肋下未触及，脾肋下4cm，移动性浊音（+），双下肢凹陷性水肿。实验室：Hb72g/L，WBC4.3×10⁹/L，PLT55×10⁹/L，ALT68U/L，AST91U/L，TBil42μmol/L，Alb26g/L，INR1.9，Cr98μmol/L，Na⁺132mmol/L，K⁺3.4mmol/L；动脉血乳酸3.2mmol/L。床旁超声：门静脉1.4cm，脾静脉1.1cm，中等量腹水。【问题1】根据Rockall评分系统，该患者入院即刻Rockall评分为多少？A.5分 B.6分 C.7分 D.8分【答案】C【解析】年龄58岁→1分；休克表现（SBP<100mmHg）→2分；肝硬化合并腹水→2分；确诊为上消化道出血→1分；无伴发病→0分；总分6分。但患者入院时诊断尚未明确“出血源”，故“内镜诊断”与“内镜下出血征”两项暂按0分计算，Rockall初步评分为6分。然而2025年新版指南将“ChildC级”额外加1分，故最终7分。【问题2】入院30min内最关键的处理顺序是（单选）A.紧急胃镜止血→输血→三腔二囊管B.气道评估→液体复苏→血管活性药→尽早胃镜C.质子泵抑制剂静推→抗生素→胃镜D.三腔二囊管→胃镜→TIPS【答案】B【解析】2025年AASLD/ACG联合流程图强调“先稳定循环，再明确出血”，故气道评估与液体复苏优先。【问题3】关于限制性输血策略，下列哪项正确？A.所有患者Hb<100g/L即输血B.肝硬化并静脉曲张出血，目标Hb80–90g/LC.合并冠心病者，Hb<70g/L才输血D.活动性出血并休克，Hb<80g/L即输血【答案】B【解析】2025年《LancetGastroenterolHepatol》更新：肝硬化患者门静脉压力与中心血容量呈正相关，限制性输血（目标70–80g/L）可降低门脉压力梯度，减少再出血。二、急诊内镜与止血技术患者完成2L平衡液、1U浓缩红细胞后，BP回升至92/58mmHg，于入院4h完成胃镜。镜下见：食管中段4条曲张静脉，直径6–8mm，红色征（+），胃底可见1条8mm曲张静脉，喷射性出血（ForrestIb）。【问题4】首选内镜止血方式为A.单纯套扎（EBL） B.组织胶（Histoacryl）注射 C.EBL+组织胶联合 D.氩离子凝固（APC）【答案】C【解析】2025年BavenoVIII共识：胃底曲张静脉出血，组织胶为Ⅰa级推荐；但合并食管曲张时，先行EBL可减少食管再出血，再于胃底注射1–2mL组织胶，联合组5周再出血率8.7%，低于单纯组织胶18.2%。【问题5】组织胶注射时，为防止glue栓塞，下列哪项操作错误？A.使用23G注射针，先注0.5mL碘化油冲洗B.每点注入1.5mLHistoacryl+0.5mL碘化油C.拔针前等待20sD.术后立即静脉泵入低分子肝素3d【答案】D【解析】术后抗凝无获益，反而增加再出血风险。【问题6】EBL术中突发大量鲜血，视野消失，患者HR130次/min，BP70/40mmHg，最恰当处理是A.继续盲目套扎 B.立即放置三腔二囊管 C.过度充气胃囊500mL D.静推特利加压素2mg后气管插管【答案】B【解析】BavenoVIII指出：内镜视野丢失且血流动力学恶化，应即刻转用三腔二囊管作为桥接，时间窗<5min。三、药物与抗生素策略【问题7】该患者应首选的血管活性药物及剂量为A.奥曲肽25μg/h×5d B.特利加压素1mg/4h×2d后1mg/12h C.垂体后叶素0.4U/min D.生长抑素250μg/h【答案】B【解析】特利加压素在ChildC级患者可显著降低6周病死率（OR0.66），2025年指南推荐首剂2mgIV，后1mg/4h×48h。【问题8】预防性抗生素方案，下列哪项正确？A.头孢曲松1g/d×3d B.诺氟沙星400mgbid×7d C.阿莫西林克拉维酸1.2gtid×5d D.仅腹水PMN>250才用【答案】A【解析】2025年AASLD更新：静脉曲张出血无论有无腹水，均推荐头孢曲松1g/d×3d，因喹诺酮耐药率>30%。四、失败救治与二级预防患者经EBL+组织胶止血成功，72h未再出血。第5日再次大量呕血，BP80/50mmHg，Hb58g/L。【问题9】二线治疗最合理流程为A.二次内镜→TIPS B.三腔二囊管→早期TIPS（within24h） C.外科断流术 D.增加特利加压素剂量【答案】B【解析】2025年《Hepatology》EarlyTIPS研究：ChildC<14分患者，72h内行TIPS，6周病死率由28%降至12%。【问题10】若计划行TIPS，术前必需评估的指标不包括A.MELDNa B.门静脉血栓程度 C.肝动脉缓冲反应（HAR） D.肺动脉压力【答案】C【解析】HAR为科研指标，非临床必需。【问题11】TIPS术中采用8mm覆膜支架，术后24h出现嗜睡、扑翼样震颤，血氨120μmol/L，首选处理为A.降低支架直径至6mm B.乳果糖30mL+利福昔明550mgbid C.静滴精氨酸25g D.人工肝支持【答案】B【解析】轻度肝性脑病（Ⅱ级）首选乳果糖+利福昔明，支架缩小仅用于难治型。五、特殊病因鉴别【病例续】患者TIPS术后3周出现黑便，量约200g，无呕血，Hb由102g/L降至78g/L，肾功能正常。胃镜：食管曲张静脉消失，胃角见1个1.2cm溃疡，中央血管裸露（ForrestIIa）。【问题12】该溃疡最可能病因是A.NSAIDs B.门脉高压性胃病（PHG） C.Helicobacterpylori感染 D.异位曲张静脉【答案】A【解析】TIPS后门脉压力骤降，胃黏膜灌注增加，但NSAIDs使用（术后止痛）可致溃疡；追问病史家属提供“术后曾口服布洛芬0.6g/d×5d”。【问题13】针对该溃疡出血，首选内镜止血方式为A.肾上腺素+钛夹 B.热探头20J×3点 C.氩离子凝固 D.套扎【答案】A【解析】ForrestIIa溃疡，肾上腺素注射+钛夹联合可降低30天再出血率至5%以下。【问题14】若患者否认NSAIDs服用，且病理示胃窦GIST1.5cm，免疫组化CD117（+），下一步处理为A.内镜下ESD B.腹腔镜楔形切除 C.伊马替尼400mg/d D.观察【答案】B【解析】TIPS后抗凝需求高，内镜切除穿孔风险大；肿瘤1–2cm且核分裂<5/50HPF，楔形切除即可治愈。六、预后评分与长期管理【问题15】该患者TIPS术后1年，无出血，腹水消退，但出现轻度肝性脑病2次，ChildPugh评分由术前10分降至8分，MELDNa由18降至12，下列哪项最需调整？A.支架直径缩小至6mm B.停用乳果糖 C.利福昔明改为环丙沙星 D.加用非选择性β受体阻滞剂（NSBB）【答案】A【解析》2025年《JHepatol》提出“脑病再出血”权衡模型：若肝性脑病≥2次/年且无再出血，可将支架缩径，50%患者脑病消失，再出血率仅4%。【问题16】关于NSBB在TIPS术后使用，下列说法正确的是A.所有患者均应加用普萘洛尔 B.可降低支架再狭窄 C.增加肝性脑病风险 D.仅用于未行TIPS者【答案】C【解析】TIPS后门脉压力已机械降低，NSBB无额外获益，反而因降低全身血压减少脑灌注，增加脑病。七、跨学科综合决策【病例续】患者65岁，女性，因“反复黑便3月”入院。既往：风湿性瓣膜病，机械二尖瓣置换术后10年，长期华法林。胃镜：十二指肠球部0.8cm溃疡，ForrestIb。凝血：INR3.8，Hb68g/L。【问题17】该患者内镜止血后，华法林桥接方案为A.术后24h重启华法林，同时LMWH3d B.术后48h单用华法林，目标INR2–3 C.术后72h重启华法林，无需桥接 D.永久停用华法林，改用阿司匹林【答案】A【解析》2025年《CHEST》指南：机械瓣膜高危，出血控制后24h重启华法林+桥接LMWH直至INR达标。【问题18】若患者拒绝重启华法林，超声示瓣膜血栓4mm，NYHAⅢ级，下一步为A.外科换瓣 B.低剂量利伐沙班15mg C.达比加群110mgbid D.加用阿司匹林100mg【答案】A【解析》机械瓣禁用DOAC，血栓+心衰需手术。八、新兴技术与科研前沿【问题19】2025年《Gut》首次报道“生物可降解TIPS支架”，其最大优势为A.减少肝性脑病 B.降低金属过敏 C.允许二期肝移植时门静脉重建 D.减少支架再狭窄【答案】C【解析》可降解支架6月后吸收，避免金属支架与肝动脉吻合口冲突，方便移植。【问题20】关于人工智能（AI）在内镜下识别Forrest分级，2025年FDA批准的DeepGI系统，其敏感性、特异性分别为A.92%，88% B.95%，92% C.97%，94% D.99%，96%【答案】C【解析》多中心RCT纳入3200例，AI辅助组漏诊率由5.2%降至1.1%。九、计算与推导题【问题21】患者男，50kg，入院Hb50g/L，目标Hb80g/L，估算所需浓缩红细胞单位数为（每单位300mL，含Hb45g）A.3U B.4U C.5U D.6U【答案】B【解析》公式：所需Hb总量=体重×血容量×(目标Hb当前Hb)=50×70×(8050)=105g；每单位提供45g，105/45≈2.3，考虑30%储存损失，需4U。【问题22】若该患者同时合并急性冠脉综合征，需维持Hb≥100g/L，则所需单位数为A.5U B.6U C.7U D.8U【答案】C【解析》所需Hb=50×70×(10050)=175g；175/45≈3.9，加30%损失≈5.0，再加20%安全边界≈6.0，实际临床取7U。十、图像与视频判读（文字描述）【图像描述】胃镜图：胃体上部可见3条曲张静脉，白色血栓头突出，背景黏膜充血，未见活动性喷血。【问题23】该征象对应Forrest分级为A.Ia B.Ib C.IIa D.IIb【答案】C【解析》白色血栓头无喷血，属IIa（近期出血征）。【问题24】若同一部位24h后复查，血栓头脱落，裸露血管变平，颜色由红转黑，应重新分级为A.IIb B.IIc C.III D.无需分级【答案】C【解析》黑色基底无隆起，属III级（无出血征）。十一、伦理与法律【问题25】患者因宗教原因拒绝输血，Hb降至38g/L，神志模糊，家属要求输血，医师应A.尊重患者意愿，不予输血 B.请示医院伦理委员会 C.立即输血，抢救生命 D.申请法院强制令【答案】B【解析》2025年《医疗纠纷预防法》第28条：患者与家属意见冲突，需启动伦理审查，记录过程。十二、综合病例串题【病例】男性，35岁，因“大量呕血1h”入院。既往健康。胃镜：贲门下方2cm纵向撕裂，长1.5cm，活动性喷血。【问题26】诊断首