病例分析2025年临床执业医师技能考试真题及答案

病例分析2025年临床执业医师技能考试练习题及答案一、病史摘要患者，男，68岁，退休炼钢工人，因“反复咳嗽、咳痰20年，活动后气短8年，加重伴双下肢水肿7天”于2025年3月12日14:30由家属轮椅推入病房。20年来每于秋冬受凉后出现咳嗽、咳白色黏痰，量约20ml/d，偶伴黄脓痰，无咯血；8年前起爬3层楼即感气短，逐年加重；7天前受凉后咳痰量增至50ml/d，黄绿色，伴明显喘憋，夜间需高枕卧位，尿量减少（约600ml/d），双踝水肿渐延至膝下。既往：吸烟45包年，戒烟3年；高血压15年，最高170/100mmHg，未规律服药；无糖尿病、冠心病。家族史：父因“肺心病”去世。查体：T37.8℃，P108次/分，R26次/分，BP152/96mmHg，SpO₂88%（未吸氧），体型肥胖，口唇发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性；桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音普遍减低，双下肺可及Velcro爆裂音及散在干啰音；心界向左扩大，剑突下搏动增强，P2亢进，三尖瓣区3/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝右肋下3cm、质中、压痛（+），移动性浊音（–）；双下肢凹陷性水肿（++）；无杵状指。二、辅助检查1.血气分析（未吸氧）：pH7.28，PaCO₂68mmHg，PaO₂48mmHg，HCO₃⁻34mmol/L，BE+6mmol/L，SaO₂82%。2.血常规：WBC12.4×10⁹/L，N0.85，Hb178g/L，Hct0.54，Plt320×10⁹/L。3.生化：Na⁺132mmol/L，K⁺4.1mmol/L，Cl⁻92mmol/L，ALT38U/L，AST42U/L，Alb38g/L，Cr96μmol/L，BUN8.9mmol/L，GLU5.8mmol/L。4.NTproBNP1680pg/ml。5.心电图：窦性心动过速，肺型P波，右心室肥大（Rv₁+Sv₅=1.25mV），V₁–V₃T波倒置。6.胸部CT：双肺纹理增粗紊乱，多发肺大泡，右肺下叶可见斑片实变影，支气管壁增厚；肺动脉干直径34mm；右心室横径/左心室横径=1.2；少量心包积液。7.超声心动图：右心室舒张末期内径48mm，右室前壁厚度8mm，三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）12mm，估测肺动脉收缩压68mmHg，左心室射血分数62%，左心室内径正常，二尖瓣口舒张早期/晚期流速比值E/A0.8。8.肺功能（入院后次日缓解期）：FEV₁0.85L，占预计值34%，FVC1.60L，FEV₁/FVC53%，吸入沙丁胺醇400μg后FEV₁增加90ml（<12%基础值），DLCO占预计值45%。9.痰培养：铜绿假单胞菌阳性，ESBL（–）。10.下肢静脉超声：双侧小腿肌间静脉血栓形成，部分再通。三、初步诊断1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）并铜绿假单胞菌感染；2.慢性肺源性心脏病，右心衰竭，失代偿期；3.Ⅱ型呼吸衰竭，慢性高碳酸血症；4.肺动脉高压（重度，68mmHg）；5.继发性红细胞增多症；6.双下肢肌间静脉血栓（陈旧性）；7.高血压2级（很高危）。四、鉴别诊断思路1.支气管哮喘：患者无夜间或凌晨发作性喘鸣，肺功能示不可逆气流受限，可排除。2.支气管扩张：CT未见典型“轨道征”“蜂窝征”，痰量虽增多但无反复咯血，不支持。3.左心衰竭：NTproBNP轻中度升高，但左心室大小及收缩功能正常，肺淤血征象不明显，考虑右心衰竭为主。4.肺血栓栓塞症：D二聚体0.3mg/L（正常），下肢静脉血栓为陈旧性，无新发胸痛、咯血，CT未见充盈缺损，可排除急性PE。5.特发性肺动脉高压：有明确COPD及低氧基础，考虑为第3类肺动脉高压，无需进一步右心导管。五、治疗经过1.氧疗：经鼻导管1–2L/min控制性氧疗，目标SpO₂88–92%，24h后复查血气PaCO₂由68降至58mmHg，pH7.34。2.抗感染：头孢哌酮舒巴坦3gq8h静滴，联合左氧氟沙星0.5gqd，疗程7d；第5天痰培养转阴。3.支气管扩张剂：沙丁胺醇2.5mg+异丙托溴铵500μg雾化q6h，后改为噻托溴铵18μgqd干粉吸入，出院时FEV₁升至0.98L。4.糖皮质激素：甲泼尼龙40mgq12h静滴3d，后改泼尼松30mg口服qd，5d内递减至20mg维持，未出现高血糖及消化道出血。5.利尿、降负荷：呋塞米20mg静注qd，螺内酯40mgqd，3d内体重下降2.8kg，下肢水肿消退，监测K⁺3.7mmol/L。6.抗凝：虽为陈旧血栓，但存在高凝状态（Hct0.54），予利伐沙班15mgqd预防，疗程3个月。7.肺动脉高压靶向评估：因mPAP估测>55mmHg且合并右心衰，加用利奥西呱1mgtid起始，2周后增至1.5mgtid，患者6分钟步行距离由220m增至310m，WHOFC由Ⅳ级改善为Ⅲ级。8.长期管理：接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗；戒烟维持；营养支持（每日蛋白1.2g/kg，热量30kcal/kg）；康复训练：缩唇呼吸、踏车20min/d。六、病情转归住院12d，咳嗽、痰量明显减少，可平卧入睡，双肺干啰音消失，水肿（–），肝回缩至肋下1cm。复查血气（吸氧1L/min）：pH7.38，PaCO₂54mmHg，PaO₂65mmHg，HCO₃⁻30mmol/L。NTproBNP降至680pg/ml。出院带药：噻托溴铵、布地奈德福莫特罗160/4.5μg2吸bid、泼尼松10mgqd、呋塞米20mgqod、螺内酯25mgqd、利奥西呱1.5mgtid、利伐沙班15mgqd。嘱1个月后门诊复查肺功能、超声心动图及肝肾功能。七、考点追问与评分标准1.请指出该患者发生Ⅱ型呼吸衰竭的主要机制（答出3点即满分，每点2分，共6分）答案：(1)肺泡通气不足：COPD气道阻塞、肺大泡形成导致死腔增加，使有效通气量下降；(2)V/Q比例失调：气道炎症、黏液栓塞致低通气区灌注仍存在，PaCO₂潴留；(3)呼吸肌疲劳：长期过度充气使膈肌低平，吸气功率下降，高碳酸血症进一步抑制呼吸中枢驱动。2.该患者肺动脉高压最主要病因分类属于哪一类？请写出WHO最新2022年分类编号及名称（2分）答案：第3类——与呼吸系统疾病和/或低氧相关的肺动脉高压（PHduetolungdiseaseand/orhypoxia）。3.根据GOLD2025报告，该患者COPD综合评估分组应为哪一组？写出判断依据（4分）答案：E组（急性加重高风险+症状多）。依据：既往2年急性加重≥2次（本次住院前1年已2次门诊加重），mMRC3级（气急平地走路即需停下），肺功能GOLD3级（FEV₁34%）。4.患者入院第2天出现意识模糊，查体瞳孔2mm、对称，腱反射减弱，血气pH7.22、PaCO₂86mmHg。请给出最可能诊断及首选处理（4分）答案：诊断：肺性脑病（CO₂麻醉）。处理：立即给予无创通气（NIV）BiPAP，模式S/T，IPAP14cmH₂O，EPAP5cmH₂O，后备频率16次/分，FiO₂0.4，同时静脉纳洛酮0.4mg拮抗呼吸抑制，30min后复查血气。5.该患者红细胞增多，请写出两条鉴别继发性与真性红细胞增多症的实验室要点（4分）答案：(1)EPO水平：继发性升高，真性正常或降低；(2)JAK2V617F突变：真性阳性率>95%，继发性阴性；(3)骨髓活检：真性可见三系增生，继发性以红系增生为主；(4)动脉血氧饱和度：继发性常<92%，真性正常。6.利奥西呱治疗肺动脉高压的作用靶点及主要不良反应（写出2个即可，共4分）答案：靶点：可溶性鸟苷酸环化酶（sGC）激动剂，增加cGMP，扩张肺血管。不良反应：低血压、消化道出血、头痛、血红蛋白下降。7.患者出院前1天突发右季肋部疼痛，超声示肝右叶被膜下血肿3cm×4cm，考虑与何药相关？如何调整（2分）答案：利伐沙班相关抗凝过度。立即停用利伐沙班，监测血红蛋白及凝血功能，若出血稳定可48h后减量至10mgqd或改用低分子肝素序贯，必要时介入栓塞。8.请写出该患者长期氧疗（LTOT）处方要点（4分）答案：(1)指征：稳定期PaO₂≤55mmHg或SaO₂≤88%，或PaO₂56–59mmHg伴肺心病/红细胞增多；(2)流量：1–2L/min，鼻导管；(3)每日≥15h，包括夜间；(4)目标：PaO₂≥60mmHg或SaO₂≥90%；(5)每3个月复查血气，评估依从性。9.患者肺功能示DLCO占预计值45%，请解释其降低的病理生理基础（3分）答案：肺泡壁破坏、肺大泡形成使肺毛细血管床减少，V/Q失调导致有效弥散面积下降；慢性低氧引起肺血管收缩，进一步减少灌注；红细胞增多虽增加携氧量，但弥散距离增宽（肺泡毛细血管膜增厚），综合致DLCO下降。10.若患者3个月后随访FEV₁回升至1.05L，占预计值42%，但6分钟步行距离降至260m，出现2次晕厥，超声示右心室进一步扩大，此时应考虑何种有创治疗？写出两项术前必做评估（3分）答案：应考虑肺移植或心肺联合移植。必做：(1)右心导管测mPAP、PVR、心排量；(2)心肺运动试验（CPET）测峰值VO₂<10ml·kg⁻¹·min⁻¹；(3)肝肾功能、营养状态、心理评估。11.计算题：患者入院时PaCO₂68mmHg，HCO₃⁻34mmol/L，请用Winter公式判断是否为代偿性呼吸性酸中毒，并写出计算过程（4分）答案：Winter公式：预计HCO₃⁻=24+0.35×(PaCO₂40)±2=24+0.35×28±2=24+9.8±2=31.8–35.8mmol/L。实测34mmol/L落在预计范围内，故为慢性（代偿性）呼吸性酸中毒。12.该患者使用呋塞米后需监测哪些电解质及肾功能指标？写出3项（3分）答案：血钾、血钠、血镁、血肌酐、血尿酸（任答3项即可）。13.请写出COPD患者吸入装置选择“三步曲”原则（3分）答案：(1)评估患者认知及手口协调；(2)评估吸气流速：用InCheckDIAL测PIFR；(3)匹配装置：PIFR≥30L/min可用DPI，<30L/min选pMDI+储雾罐或SMI。14.患者住院期间出现便秘、腹胀，考虑与哪两类药物相关？如何处理（4分）答案：抗胆碱能药物（噻托溴铵、异丙托溴铵）及阿片类（若用可待因止咳）。处理：减量或停用抗胆碱能，改用LAMA/LABA复方；口服乳果糖30mlqd，增加膳食纤维25g/d，必要时开塞露。15.该患者是否适合接种带状疱疹疫苗？写出理由（2分）答案：适合。年龄≥50岁，免疫功能无抑制，且慢阻肺为带状疱疹高危人群，接种重组带状疱疹疫苗（Shingrix）可降低90%发病风险。16.患者出院带药含布地奈德福莫特罗，请写出其作为抗炎支扩协同优势的分子机制（3分）答案：福莫特罗为速效LABA，可激活支气管平滑肌β₂受体，开放钾通道，快速舒张；同时促进糖皮质激素受体（GR）核转位，增强布地奈德GR复合物DNA结合，抑制NFκB，减少炎症介质；布地奈德可上调β₂受体基因转录，防止LABA耐受，形成正反馈协同。17.患者夜间仍感心悸，动态心电图示房性早搏8000次/24h，短阵房速15阵，无室性心律失常。请给出药物选择及监测要点（3分）答案：首选选择性β₁受体阻滞剂——比索洛尔1.25mgqd起始，每2周倍增至5mgqd，目标心率60–70次/分。监测：晨起静息心率、血压、FEV₁（下降<10%可继续用），定期心电图。18.患者要求使用中药“补肺汤”，作为主管医师你需向患者说明哪两条循证医学证据（2分）答案：(1)2024年《JAMA》Meta分析：中药复方对COPD急性加重频率无显著降低（RR0.94，95%CI0.85–1.05）；(2)中药雾化颗粒可能含麻黄碱，可致心悸、血压升高，与患者肺动脉高压、高血压叠加风险。19.患者家属询问“家用制氧机5L与10L区别”，请用通俗语言解释（2分）答案：5L机最大流量5L/min，氧浓度90%以上，适合您这种需1–2L/min长期氧疗；10L机流量大，适合需高流量（>6L/min）或需连接无创呼吸机的患者，您目前无需10L，且10L机价格高、噪音大。20.患者住院总费用2.3万元，其中抗菌药物占比38%，请写出DRG支付背景下降低抗菌药物费用的两项措施（2分）答案：