2025年医保知识考试题库及答案(医保基金监管案例解析测试题)

2025年医保知识考试题库及答案(医保基金监管案例解析测试题)一、单项选择题（共15题，每题2分，共30分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象拒绝、阻碍调查的，可处（）罚款。A.1万元以上5万元以下B.2万元以上10万元以下C.5万元以上20万元以下D.10万元以上50万元以下答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十五条规定，拒绝、阻碍调查的，由医疗保障行政部门责令改正，对定点医药机构处2万元以上10万元以下的罚款；对其他主体处1万元以上5万元以下的罚款。2.某定点医疗机构为提高医保结算金额，将“普通病房床位费”（医保支付标准50元/日）虚记为“VIP病房床位费”（150元/日），该行为属于（）。A.分解住院B.串换项目C.挂床住院D.虚构医疗服务答案：B解析：串换项目指将医保目录内项目与非目录项目、低标准项目与高标准项目进行替换，以套取更高基金支付的行为。本题中通过虚记项目名称提高收费标准，属于典型串换项目。3.参保人王某伪造门诊病历及检查报告，向医保经办机构申请报销糖尿病并发症治疗费用2.3万元。经核实，王某实际未发生相关诊疗行为。根据《条例》，王某应退回违法所得，并处（）罚款。A.违法所得1倍以上2倍以下B.违法所得2倍以上5倍以下C.违法所得5倍以上10倍以下D.5万元以下答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，个人以骗取医疗保障基金为目的，通过伪造证明材料等方式骗取基金支出的，除退回违法所得外，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。4.某县医保局通过智能监控系统发现，某乡镇卫生院近3个月“中药熏蒸治疗”（医保支付标准80元/次）结算量同比增长300%，但系统日志显示治疗时间多集中在凌晨1-3点，且患者签到记录与实际就诊时间矛盾。该线索最可能指向（）违规行为。A.过度检查B.虚构医疗服务C.重复收费D.超量开药答案：B解析：治疗时间异常（凌晨）、签到记录与实际就诊矛盾，结合结算量异常增长，符合虚构医疗服务特征（未提供服务但申报费用）。5.定点零售药店甲为扩大销售，将非医保目录内的“保健食品”拆分为“中药饮片”和“药妆”两个项目，分别套用医保支付编码进行结算。该行为属于（）。A.盗刷医保卡B.串换药品C.诱导参保人重复购药D.虚开发票答案：B解析：串换药品指将非医保药品、物品通过拆分、更名等方式套用医保目录内药品编码，骗取基金支付的行为，本题符合该定义。二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分）1.以下属于定点医疗机构医保基金使用禁止行为的有（）。A.为未就诊患者虚构检查报告并申报费用B.按医保支付标准向患者收取个人自付部分费用C.将不属于医保支付范围的诊疗项目纳入医保结算D.对符合出院条件的患者拒绝办理出院手续答案：ACD解析：《条例》第十五条规定，定点医药机构不得虚构医药服务、串换项目、诱导住院、分解住院等；B项为合理收费行为。2.医保行政部门在调查某医院涉嫌骗保案件时，可采取的措施包括（）。A.查阅、复制与被调查对象相关的财务账目B.对相关医务人员进行询问并制作笔录C.查封、扣押可能被转移、隐匿的财务凭证D.要求医保经办机构暂停拨付该医院医保费用答案：ABCD解析：《条例》第二十七条规定，监督检查可采取查阅复制资料、询问相关人员、查封扣押相关证据、暂停拨付或追回基金等措施。3.参保人张某的下列行为中，属于骗取医保基金的有（）。A.将本人医保卡借给朋友李某用于购买降压药B.伪造交通事故责任认定书，将应由第三方承担的医疗费申报医保C.持多张他人医保卡到药店购买感冒药后转卖D.因疏忽大意将门诊发票重复提交报销，多获得1200元答案：BC解析：A项属于“允许他人使用本人医保卡”（《条例》第四十一条）；B项通过伪造证明材料骗取基金；C项盗刷他人医保卡并套取药品转卖；D项属过失行为，非主观骗保。4.某县医保局对某民营医院开展现场检查时，发现其存在以下问题，其中应定性为“挂床住院”的有（）。A.患者王某住院期间每日仅上午在院，下午离院照顾家人B.患者李某病历记录显示“二级护理”，但实际未提供擦浴、翻身等护理服务C.患者张某住院15天，体温单仅记录3天数据，其余为空白D.患者陈某住院期间未接受任何治疗，仅每日在护士站签到答案：CD解析：挂床住院指患者未实际住院或未接受必要治疗，但医疗机构按住院标准申报费用。C项体温单记录不全、D项未治疗仅签到符合挂床特征；A项属“不完全在院”，B项属“未按规范提供服务”。5.定点零售药店的下列行为中，符合医保基金使用规定的有（）。A.对参保人购买的医保药品单独开具销售清单B.为参保人提供医保药品费用明细查询服务C.将非医保药品与医保药品分开摆放并标注D.应参保人要求，将购买的保健品开具为“中药颗粒”发票答案：ABC解析：D项属于串换药品名称骗取基金，违反《条例》第十九条“如实记录药品信息”规定。三、案例分析题（共5题，每题8分，共40分）案例1：2024年11月，某市医保局收到举报称某社区卫生服务中心存在“虚记诊疗项目”问题。经调取医保结算数据，发现该中心“静脉注射”（医保支付标准20元/次）月均结算量从2024年1月的800次激增到10月的3200次，且患者年龄集中在65岁以上。现场检查时，随机抽取50份病历，其中38份病历的“静脉注射执行单”无护士签名，22份的注射时间与患者就诊时间矛盾（如记录9:00注射，但患者挂号时间为10:30）。进一步询问护士张某，其承认“为完成考核指标，在未实际注射的情况下补填执行单”。问题：（1）该社区卫生服务中心的行为应定性为何种违规类型？（2）依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，应如何处理？答案：（1）定性为“虚构医疗服务行为”。该中心在未实际提供静脉注射服务的情况下，通过补填执行单、虚构注射时间等方式，向医保基金申报费用，符合《条例》第二十条“定点医药机构不得虚构医药服务”的禁止性规定。（2）处理措施：①责令退回骗取的医保基金；②处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；③由医保行政部门责令改正，给予警告；④对直接负责的主管人员和其他直接责任人员（如护士张某）处1万元以上5万元以下罚款；⑤情节严重的，可暂停其医保联网结算3-12个月，直至解除服务协议。案例2：2024年3月，某县医保局通过大数据分析发现，某药店“胰岛素注射液”（医保甲类，限糖尿病患者使用）月均销量达1200支，远超同类型药店平均水平400支。现场检查发现，该药店货架上胰岛素实际库存仅50支，销售台账显示“胰岛素”的购买者多为20-30岁非糖尿病参保人。进一步调查确认，药店实际销售的是“维生素C泡腾片”（非医保），但通过修改销售系统数据，将泡腾片编码替换为胰岛素编码进行医保结算，涉及金额18万元。问题：（1）该药店的行为违反了哪些医保基金使用规定？（2）除追回基金外，还可采取哪些监管措施？答案：（1）违反规定：①《条例》第十九条“定点医药机构应当如实记录医药服务信息”；②第二十条“不得串换药品”；③第三十一条“禁止通过伪造、变造数据等方式骗取基金”。（2）监管措施：①处骗取金额2倍以上5倍以下罚款（18万×2-5倍，即36万-90万）；②由医保行政部门责令改正，给予警告；③暂停医保联网结算3-12个月；④情节严重的，解除医保服务协议；⑤将该药店及相关责任人纳入医保信用评价体系，实施联合惩戒；⑥涉嫌犯罪的，移送公安机关追究刑事责任（本案涉及金额18万元，已超过诈骗罪“数额巨大”标准）。案例3：参保人李某（72岁）因“高血压”在某三甲医院门诊就诊，医生开具“氨氯地平片”（医保甲类，限高血压）30片（1个月用量），但李某要求多开。医生考虑到患者行动不便，开具了90片（3个月用量），并在处方中注明“患者要求长期用药”。医保经办机构审核时发现该处方超量，拒绝支付超出部分费用。李某不服，认为“医生同意多开，医保应全额报销”。问题：（1）医保经办机构拒绝支付超量部分是否合理？（2）医生的行为是否构成违规？说明依据。答案：（1）合理。根据《处方管理办法》第十九条，门诊一般疾病处方用量不得超过7日，慢性病可延长至1个月（特殊情况需注明理由）。李某处方开具3个月用量，超出“慢性病1个月”的规定，超量部分不属于合理医疗需求，医保基金不予支付。（2）构成违规。医生违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构应当按照规定提供医药服务，合理使用医疗保障基金”的规定，未严格执行处方用量限制，属于“过度开药”行为。医保行政部门可对该医生所在医疗机构进行约谈，情节严重的可暂停其医保医师资格。案例4：2024年7月，某县医保局接到参保人王某投诉，称其在某镇卫生院住院期间，医院要求“先交5000元押金，否则不办理出院”。王某实际住院费用8000元，其中医保应支付6000元，个人自付2000元。但医院以“医保回款慢”为由，要求王某全额缴纳8000元后再退还多收部分。问题：（1）该卫生院的行为违反了哪项医保基金使用规定？（2）参保人遇到此类问题应如何维权？答案：（1）违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构应当按照规定向参保人员如实出具费用单据和相关资料”及《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第三十八条“定点医疗机构应当按照规定向参保人员提供直接联网结算服务，不得拒收符合医保支付范围的费用”的规定。卫生院强制要求参保人全额垫付费用，变相拒绝提供直接结算服务，增加了参保人负担。（2）维权途径：①向医院医保科投诉，要求按规定结算；②向统筹地区医保行政部门（县医保局）举报，提供住院费用清单、押金收据等证据；③通过12393医保服务热线反映；④如造成经济损失，可依法向人民法院提起诉讼。案例5：某互联网医院与某连锁药店合作开展“线上问诊+线下取药”服务。2024年9月，医保部门监测发现，该互联网医院“感冒清热颗粒”（医保甲类）月均处方量达5万张，远超同类型机构平均水平。进一步核查发现，部分医生未通过视频或图文问诊即开具处方，部分处方患者信息（如年龄、过敏史）为空白，且药品实际由药店工作人员代患者签收后转卖。问题：（1）该互联网医院的行为存在哪些违规点？（2）针对互联网医疗的医保基金监管，应重点关注哪些环节？答案：（1）违规点：①未严格履行问诊义务（未通过视频/图文问诊即开具处方），违反《互联网诊疗管理办法》“医生需掌握患者病