2025年民营医疗机构专项治理行动自查报告

2025年民营医疗机构专项治理行动自查报告一、自查工作概述为积极响应国家卫生健康部门开展的2025年民营医疗机构专项治理行动，我院高度重视，迅速成立了以院长为组长，各科室负责人为成员的专项自查工作小组。自查工作小组依据相关法律法规和专项治理行动的要求，制定了详细的自查方案，明确了自查范围、内容、方法和时间安排，确保自查工作全面、深入、有序进行。自查范围涵盖了医院的各个科室和部门，包括临床科室、医技科室、药剂科、护理部、后勤保障部门等。自查内容主要包括医疗机构执业许可、医疗质量管理、医疗安全、人员资质、药品和医疗器械管理、医疗收费、广告宣传等方面。自查方法采用了科室自查与医院抽查相结合、资料审查与现场检查相结合、问卷调查与患者访谈相结合的方式，确保自查结果真实、准确、可靠。自查工作从[具体开始日期]开始，至[具体结束日期]结束，历时[X]个月。在自查过程中，各科室和部门认真对照自查内容进行了全面自查，对发现的问题及时进行了整改。医院专项自查工作小组对各科室和部门的自查情况进行了抽查和督导，确保自查工作不走过场、不流于形式。二、医疗机构执业许可情况1.执业许可取得情况：我院严格按照《医疗机构管理条例》及其实施细则的规定，依法取得了《医疗机构执业许可证》，许可证登记的名称、地址、法定代表人、主要负责人、所有制形式、诊疗科目、床位（牙椅）等内容与实际相符，且在有效期内。2.执业许可变更情况：在执业过程中，我院如有涉及执业许可登记事项变更的情况，均按照规定及时向卫生健康行政部门申请办理变更手续。经自查，我院近三年来无执业许可登记事项变更情况。3.超范围执业情况：我院严格按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，无超出核准登记诊疗科目范围开展诊疗活动的情况。在诊疗过程中，如遇患者病情复杂需要请其他科室会诊或转院治疗的，均按照规定程序进行处理。三、医疗质量管理情况1.医疗质量管理制度建设情况：我院建立健全了医疗质量管理相关制度，包括首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、手术分级管理制度、危急值报告制度、病历管理制度、医疗安全管理制度等。各项制度均符合相关法律法规和规范的要求，并在实际工作中得到了有效落实。2.医疗质量控制情况：我院成立了医疗质量管理委员会，定期召开医疗质量管理会议，分析、评估医疗质量状况，研究解决医疗质量存在的问题。各科室成立了医疗质量控制小组，负责本科室的医疗质量控制工作。医院定期对各科室的医疗质量进行检查和考核，对发现的问题及时进行整改。通过自查，我院病历书写质量、手术安全管理、医院感染防控等方面均符合相关要求，但仍存在个别病历书写不规范、手术分级管理执行不到位等问题，已责令相关科室立即整改。3.医疗技术临床应用管理情况：我院严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的规定，对医疗技术临床应用实行分类管理和准入管理。建立了医疗技术临床应用管理制度，明确了医疗技术临床应用的审核流程和权限。对开展的限制类医疗技术均按照规定向卫生健康行政部门备案，并严格按照技术规范开展临床应用。经自查，我院无违规开展禁止类医疗技术临床应用的情况。四、医疗安全情况1.医疗风险评估与预警机制：我院建立了医疗风险评估与预警机制，定期对医疗风险进行评估和分析，制定相应的防范措施。在诊疗过程中，加强对患者的病情观察和评估，及时发现和处理潜在的医疗风险。各科室均制定了医疗风险应急预案，并定期组织演练，提高应对突发医疗事件的能力。2.医疗纠纷处理情况：我院建立了医疗纠纷处理制度，设立了专门的医疗纠纷处理办公室，负责接待患者投诉和处理医疗纠纷。在医疗纠纷处理过程中，坚持依法、公正、公平的原则，积极与患者沟通协商，妥善处理医疗纠纷。近三年来，我院共发生医疗纠纷[X]起，均通过协商、调解等方式得到了妥善解决，无因医疗纠纷引发的群体性事件。3.医疗安全不良事件报告情况：我院建立了医疗安全不良事件报告制度，鼓励医务人员主动报告医疗安全不良事件。对发生的医疗安全不良事件，及时进行调查、分析和总结，采取针对性的改进措施，防止类似事件再次发生。经自查，我院医务人员对医疗安全不良事件报告制度的知晓率和报告积极性较高，但仍存在个别医疗安全不良事件报告不及时、分析不深入等问题，已加强对医务人员的培训和教育。五、人员资质情况1.卫生技术人员资质情况：我院所有卫生技术人员均依法取得相应的执业资格证书，并按照规定进行注册。经自查，我院卫生技术人员资质符合相关要求，无使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的情况。2.人员培训与继续教育情况：我院重视卫生技术人员的培训与继续教育，制定了年度培训计划和继续教育计划，定期组织开展业务培训和学术交流活动。鼓励卫生技术人员参加各类学术会议和培训课程，不断提高业务水平和专业技能。经自查，我院卫生技术人员参加培训和继续教育的情况良好，但仍存在部分人员培训记录不完整的问题，已要求相关科室及时完善培训记录。3.外来医务人员管理情况：我院对外来医务人员实行严格的准入管理，要求外来医务人员必须具备相应的执业资格证书，并按照规定办理相关手续。在工作期间，外来医务人员纳入医院统一管理，遵守医院的各项规章制度。经自查，我院外来医务人员管理符合相关要求。六、药品和医疗器械管理情况1.药品采购与管理情况：我院严格按照《药品管理法》及其实施条例的规定，从具有合法资质的药品生产企业或药品经营企业采购药品。建立了药品采购、验收、储存、养护、调配、使用等管理制度，确保药品质量安全。经自查，我院药品采购渠道合法，药品质量符合要求，无使用假药、劣药的情况。2.医疗器械采购与管理情况：我院严格按照《医疗器械监督管理条例》的规定，从具有合法资质的医疗器械生产企业或医疗器械经营企业采购医疗器械。建立了医疗器械采购、验收、安装、调试、使用、维护、保养、报废等管理制度，确保医疗器械安全有效。经自查，我院医疗器械采购渠道合法，医疗器械质量符合要求，无使用无合格证明文件、过期、失效、淘汰医疗器械的情况。3.药品和医疗器械不良反应报告情况：我院建立了药品和医疗器械不良反应报告制度，指定专人负责药品和医疗器械不良反应的监测和报告工作。对发生的药品和医疗器械不良反应事件，及时进行调查、分析和报告，并采取相应的措施进行处理。经自查，我院药品和医疗器械不良反应报告工作开展情况良好，但仍存在部分不良反应报告不及时的问题，已加强对相关人员的培训和督促。七、医疗收费情况1.医疗收费标准执行情况：我院严格按照物价部门核定的医疗服务价格标准收取费用，无自立项目收费、分解项目收费、重复收费、超标准收费等违规收费行为。在收费过程中，向患者提供费用明细清单，让患者清楚了解各项费用的收取情况。2.医疗收费公示情况：我院在门诊大厅、住院部等显著位置设置了医疗服务价格公示栏，公示了常用医疗服务项目名称、收费标准、计价单位等内容。同时，在医院网站上也公布了医疗服务价格信息，方便患者查询。经自查，我院医疗收费公示情况良好。3.医保政策执行情况：我院作为医保定点医疗机构，严格执行医保政策，规范医保服务行为。加强对医保患者的管理，确保医保基金合理使用。经自查，我院医保政策执行情况良好，无骗取医保基金的行为。八、广告宣传情况1.广告宣传内容审核情况：我院制定了广告宣传管理制度，对广告宣传内容进行严格审核。广告宣传内容真实、合法，不含有虚假、夸大、误导等内容，不涉及医疗技术、诊疗方法、疾病名称、药品、医疗器械等方面的宣传。经自查，我院近三年来发布的广告宣传内容均符合相关要求。2.广告宣传发布渠道管理情况：我院在广告宣传发布渠道方面，选择合法、正规的媒体进行发布。对广告宣传发布合同进行严格审查，确保广告宣传发布行为符合相关法律法规的要求。经自查，我院广告宣传发布渠道管理情况良好。九、自查发现的问题及整改措施1.存在的问题-部分医务人员对医疗质量管理相关制度的掌握不够扎实，在实际工作中存在执行不到位的情况。-个别病历书写存在不规范的问题，如病历书写不及时、内容不完整、字迹潦草等。-手术分级管理执行不够严格，存在个别越级手术的情况。-部分人员培训记录不完整，培训效果有待进一步提高。-药品和医疗器械不良反应报告存在不及时的问题。2.整改措施-加强对医务人员的培训和教育，组织开展医疗质量管理相关制度的专题培训，提高医务人员对制度的掌握程度和执行能力。-加强病历质量管理，定期开展病历书写规范培训和病历质量检查，对存在问题的病历及时进行整改。建立病历质量奖惩机制，对病历书写规范、质量高的医务人员进行奖励，对病历书写不规范的医务人员进行处罚。-严格执行手术分级管理制度，加强对手术医师的资质审核和手术分级授权管理。建立手术分级管理监督机制，定期对手术分级管理执行情况进行检查，对违规行为进行严肃处理。-完善人员培训记录，要求各科室及时、准确地记录培训内容、培训时间、培训人员等信息。加强对培训效果的评估和考核，提高培训质量。-加强药品和医疗器械不良反应监测和报告工作，指定专人负责药品和医疗器械不良反应的收集、整理和报告。定期组织开展药品和医疗器械不良反应报告知识培训，提高医务人员对不良反应报告的认识和重视程度。十、自查总结与展望通过本次专项治理行动自查，我院对自身存在的问题有了更清晰的认识。