咳嗽基层诊疗指南(2025版)

咳嗽基层诊疗指南(2025版)咳嗽是基层医疗机构最常见的就诊症状之一，占呼吸科门诊量的30%以上。其病因复杂，涉及呼吸、消化、耳鼻喉等多系统疾病，规范诊疗对改善患者生活质量、减少不必要检查及医疗资源浪费具有重要意义。本指南基于最新循证医学证据，结合基层医疗机构实际诊疗条件，系统阐述咳嗽的评估、诊断、治疗及管理策略，旨在为基层医务人员提供可操作性强的实践指导。一、咳嗽的分类与流行病学特征咳嗽按病程分为急性（<3周）、亚急性（3-8周）、慢性（>8周）三类。基层门诊中，急性咳嗽占比约60%-70%，主要由上呼吸道感染（普通感冒、急性支气管炎）引起；亚急性咳嗽多为感染后咳嗽（PIC），占比约20%-25%；慢性咳嗽（>8周）病因复杂，以咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）、胃食管反流性咳嗽（GERC）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）及变应性咳嗽（AC）为主要病因，合称“慢性咳嗽五大病因”，占比超80%。需特别注意，吸烟、环境刺激物暴露（如油烟、粉尘）及服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）也是基层常见诱因。二、咳嗽的系统评估（一）病史采集要点1.病程与起病形式：急性咳嗽需追问近期感染史（如发热、咽痛、流涕）、接触史（如流感流行季节）；亚急性咳嗽需明确急性感染后咳嗽持续时间；慢性咳嗽应关注症状是否超过8周，是否有季节性或昼夜节律（如夜间加重多见于CVA，清晨加重多见于UACS）。2.咳嗽性质：干咳多见于CVA、EB、药物性咳嗽；湿咳（痰量≥10ml/d）需警惕慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等。3.伴随症状：伴鼻塞、流涕、鼻后滴漏感提示UACS；伴反酸、烧心、胸骨后不适提示GERC；伴喘息、胸闷提示CVA或哮喘；伴发热、咳痰变黄绿提示细菌感染；伴咯血需警惕结核、肿瘤（尤其40岁以上吸烟患者）。4.诱因与缓解因素：冷空气、运动、异味诱发或加重提示气道高反应（如CVA）；进食后、卧位时加重提示GERC；使用ACEI类药物（如卡托普利）后出现需考虑药物性咳嗽。5.既往史与生活习惯：吸烟史（包年数）、过敏史（如花粉、尘螨）、职业暴露（如教师、厨师）、胃食管疾病史均为重要线索。（二）体格检查重点1.呼吸系统：听诊双肺有无哮鸣音（CVA）、湿啰音（肺炎、支气管扩张）；检查咽部是否充血、淋巴滤泡增生（UACS）；观察有无桶状胸（慢性阻塞性肺疾病）。2.耳鼻喉系统：前鼻镜检查鼻黏膜是否充血、鼻甲肥大、鼻腔分泌物（清涕多见于变应性鼻炎，脓涕多见于鼻窦炎）；咽部是否有“鹅卵石样”改变（UACS典型表现）。3.心血管系统：心界是否扩大、心率是否规则、有无奔马律（心衰可导致咳嗽）。4.其他：体型（肥胖者GERC风险高）、皮肤有无湿疹（特应质提示过敏相关性咳嗽）。（三）基层可用辅助检查1.血常规：白细胞及中性粒细胞升高提示细菌感染；嗜酸粒细胞升高（>0.5×10⁹/L）提示过敏或EB。2.胸片/胸部DR：可筛查肺炎、肺结核、肺癌、心影增大（心衰）等。基层需注意：约50%慢性咳嗽患者胸片无异常（如CVA、UACS），正常不能排除严重疾病（如早期肺癌）。3.肺功能（基层简易版）：峰流速仪监测昼夜变异率（>20%提示气道高反应）；支气管激发试验（基层可试用乙酰甲胆碱，但需警惕风险）。4.其他：痰液检查（革兰染色、痰培养用于细菌感染）；24小时食管pH监测（基层无设备时可经验性抗反流治疗）。三、咳嗽的鉴别诊断流程基层应遵循“先常见病、后少见病，先可治性疾病、后难治性疾病”原则，按以下步骤排查：（一）急性咳嗽（<3周）1.感染性咳嗽（占80%以上）：-普通感冒：自限性，以干咳或少量白痰为主，伴鼻塞、咽痛，无发热或低热（<38.5℃）。-急性支气管炎：咳嗽较剧烈，可伴胸骨后不适，初期干咳，2-3天后转为湿咳，部分患者可闻及散在干湿啰音。-肺炎：多有高热（>38.5℃）、咳脓性痰，胸片可见浸润影。2.非感染性咳嗽：-环境刺激（如冷空气、烟雾）：脱离环境后缓解。-药物性（ACEI类）：停药后1-4周缓解。（二）亚急性咳嗽（3-8周）以感染后咳嗽（PIC）为主，占比约70%。诊断需满足：急性呼吸道感染后咳嗽持续，胸片无异常，无其他明确病因。机制为感染导致气道黏膜损伤、神经末梢暴露，表现为刺激性干咳或少量白痰，夜间加重，可自行缓解（多数8周内消失），部分患者可因冷空气、异味诱发。（三）慢性咳嗽（>8周）1.咳嗽变异性哮喘（CVA）：占慢性咳嗽的25%-30%。特点：刺激性干咳（夜间/清晨重），冷空气/运动诱发，有过敏史或哮喘家族史；体检可闻及呼气相哮鸣音；肺功能提示气道高反应（支气管激发试验阳性）或可逆性气流受限（支气管舒张试验阳性），峰流速昼夜变异率>20%；抗炎（吸入激素）+支气管扩张剂（β2受体激动剂）治疗有效。2.上气道咳嗽综合征（UACS）：占20%-25%。原称“鼻后滴漏综合征”，因部分患者无明确鼻后滴漏感，2022年指南更名为UACS。常见于变应性鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎。表现：咳嗽伴鼻塞、流涕、咽痒、异物感，咽部可见“鹅卵石样”改变；抗组胺药（如氯雷他定）+鼻用激素（如糠酸莫米松）治疗有效。3.胃食管反流性咳嗽（GERC）：占15%-20%。特点：咳嗽与进食相关（餐后、卧位加重），伴反酸、烧心（部分患者无典型消化道症状）；24小时食管pH监测提示酸反流（基层可经验性使用质子泵抑制剂，如奥美拉唑20mgbid，治疗8周，有效可确诊）。4.嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）：占10%-15%。表现为刺激性干咳，痰嗜酸粒细胞≥3%，肺功能正常，无气道高反应；吸入激素（如布地奈德）治疗4周有效。5.变应性咳嗽（AC）：占5%-10%。有过敏史（如荨麻疹、湿疹），咳嗽由冷空气、异味诱发，血清特异性IgE阳性，痰嗜酸粒细胞正常，抗组胺药+激素治疗有效。四、咳嗽的分层治疗策略（一）急性咳嗽治疗1.感染性咳嗽：-病毒感染（普通感冒、急性支气管炎）：以对症治疗为主。干咳严重者可短期使用镇咳药（右美沙芬15-30mgtid，或喷托维林25mgtid）；湿咳（痰黏难咳）用祛痰药（氨溴索30mgtid，或乙酰半胱氨酸泡腾片0.6gqd）；伴发热（>38.5℃）或全身酸痛用解热镇痛药（对乙酰氨基酚0.5gq6h）。-细菌感染（如肺炎、急性支气管炎细菌感染）：根据当地耐药性经验选药。社区获得性肺炎首选阿莫西林克拉维酸钾（0.625gtid）或头孢呋辛（0.25gbid）；急性支气管炎细菌感染（如咳脓痰、白细胞升高）可短期（5-7天）使用大环内酯类（阿奇霉素0.5gqd×3天）。2.非感染性咳嗽：脱离刺激源（如戒烟、戴口罩）；ACEI类药物诱发者需停药，换用ARB类（如缬沙坦）。（二）亚急性咳嗽（感染后咳嗽）治疗以对症镇咳为主，避免滥用抗生素。推荐：-中枢镇咳药（右美沙芬）联合抗组胺药（氯雷他定10mgqd），缓解气道敏感性；-严重者可短期（3-5天）使用复方甲氧那明（2粒tid），含抗组胺、镇咳、支气管扩张成分；-中医治疗（如苏黄止咳胶囊3粒tid×7天）有循证支持。（三）慢性咳嗽病因治疗1.CVA：首选吸入性糖皮质激素（ICS）联合长效β2受体激动剂（LABA），如布地奈德福莫特罗（160/4.5μgbid），疗程至少8周，症状控制后逐渐减量；无吸入装置时，可口服孟鲁司特（10mgqn）联合泼尼松（10mgqd×1-2周）。2.UACS：变应性鼻炎用鼻用激素（糠酸莫米松1喷bid）+第二代抗组胺药（西替利嗪10mgqn）；鼻窦炎需加用抗生素（如阿莫西林克拉维酸钾2周）+鼻腔冲洗（生理盐水2次/日）；慢性咽炎避免辛辣刺激，含服西地碘含片。3.GERC：首选质子泵抑制剂（PPI），如奥美拉唑20mgbid，疗程8-12周；联合促胃肠动力药（莫沙必利5mgtid）；生活方式调整（少食多餐、避免睡前2小时进食、抬高床头15-20cm）。4.EB：吸入ICS（布地奈德200-400μgbid），疗程8-12周，痰嗜酸粒细胞转阴后逐渐减量。5.AC：抗组胺药（氯雷他定10mgqd）联合小剂量ICS（布地奈德200μgbid），疗程4-6周。（四）对症治疗注意事项-湿咳患者避免单用强力镇咳药（如可待因），以免抑制排痰；-儿童（尤其<2岁）禁用中枢镇咳药（如可待因、右美沙芬），推荐祛痰药（氨溴索口服溶液）；-孕妇慎用抗组胺药（首选氯雷他定，慎用西替利嗪），PPI（首选奥美拉唑）需权衡利弊；-老年人注意药物相互作用（如右美沙芬与SSRI类抗抑郁药合用可能导致5-HT综合征）。五、基层咳嗽管理与随访1.急性咳嗽随访：治疗后3-5天评估疗效，无效需复查胸片、血常规，排除肺炎或其他病因；2.亚急性咳嗽随访：8周内未缓解者需转诊至上级医院，排查慢性咳嗽病因；3.慢性咳嗽管理：建立健康档案，记录咳嗽日记（频率、诱因、用药反应）；每2-4周评估症状控制（采用咳嗽视觉模拟评分VAS，0-10分，<3分为控制良好）；治疗3个月无效者需转诊，完善肺功能、24小时食管pH监测、胸部CT等；4.健康教育：强调戒烟（包括二手烟）、避免过敏原（尘螨、花粉）、控制体重（BMI<24）、胃食管反流患者避免高脂/酸性食物（如巧克力、咖啡）；5.转诊指征：出现以下情况需立即转诊：①咯血（尤其是痰中带血、大咯血）；②体重下降>5%（无刻意减重）；③夜间盗汗、低热（警惕结核）；④胸片提示占位性病变；⑤呼吸困难进行性加重；⑥治疗3个月无缓解的慢性咳嗽。六、特殊人群咳嗽处理1.儿童咳嗽：以感染后咳嗽、UACS（如腺样体肥大）、CVA为主。避免镇咳药，优先祛痰（氨溴索）、雾化（布地奈德）；1岁以上可口服蜂蜜（2.5-5ml）缓解夜间咳嗽；2.孕妇咳嗽：首选物理治疗（蒸汽吸入、抬高头部）；必要时用生理盐水雾化、蜂蜜；慎用抗生素（首选青霉素类、头孢类），禁用喹诺酮类、四