肩痹(肩袖损伤)中医临床路径及入院标准2025版

肩痹(肩袖损伤)中医临床路径及入院标准2025版肩痹（肩袖损伤）是因肩部外伤、劳损或退行性变导致肩袖肌腱部分或全层撕裂，以肩部疼痛、活动受限为主要表现的疾病，属中医“肩痹”范畴。本临床路径依据《中医筋伤学》《肩关节周围炎中医诊疗指南》《肩袖损伤诊疗专家共识（2023）》等规范，结合现代医学进展及中医特色疗法制定，适用于2025年中医医疗机构对肩痹（肩袖损伤）的规范化诊疗。一、入院标准（一）中医诊断标准：参照《中医病证诊断疗效标准》，主症为肩部疼痛（夜间加重）、肩关节外展/上举/后伸受限；次症为肩部压痛（肩峰下、大结节处明显）、肌肉萎缩（三角肌、冈上肌）；舌脉见舌质紫暗或有瘀斑、苔薄白，脉弦涩（气滞血瘀证）；或舌淡苔白、脉沉细（肝肾不足证）。（二）西医诊断标准：符合《肩袖损伤诊疗指南（2022）》，具备以下条件：①肩部外伤史或慢性劳损史；②体格检查阳性（Neer征、Hawkins征阳性，Jobe试验无力感）；③影像学证据（MRI显示肌腱T2WI高信号，部分或全层撕裂；超声见肌腱连续性中断）；④排除肩关节脱位、骨折、感染性关节炎、颈椎病等。（三）纳入标准：①符合上述中西医诊断；②年龄18-75岁；③疼痛视觉模拟评分（VAS）≥4分；④肩关节主动前屈≤120°，外展≤90°；⑤经4周以上规范保守治疗（口服NSAIDs、理疗、康复训练）无效；⑥自愿配合治疗并签署知情同意书。（四）排除标准：①合并严重心脑血管、肝肾功能不全；②凝血功能障碍（INR＞1.5，血小板＜80×10⁹/L）；③肩部皮肤感染、肿瘤；④精神疾病无法配合治疗；⑤妊娠或哺乳期女性。二、入院评估（一）中医四诊信息采集：①望诊：观察肩部有无肿胀、皮肤颜色（暗红或苍白）、肌肉萎缩程度（对比双侧三角肌、冈上肌）；②闻诊：询问疼痛性质（刺痛、钝痛、夜间痛）、活动受限主方向（外展、上举、后伸）；③问诊：重点记录疼痛诱因（外伤、提重物、长期伏案）、持续时间、加重缓解因素（保暖/休息后减轻）、伴随症状（手臂麻木、无力）；④切诊：触诊肩峰下、大结节、喙突压痛程度，检查肩关节主动/被动活动度（前屈、外展、外旋、内旋），评估冈上肌、三角肌肌力（MMT分级）。（二）西医专科评估：①体格检查：完成Neer征（前屈撞击试验）、Hawkins征（内旋撞击试验）、Jobe试验（冈上肌抗阻试验）、落臂试验（全层撕裂特异性检查）；②功能评分：采用Constant-Murley评分（评估疼痛、日常生活能力、活动度、肌力）、UCLA肩关节评分（侧重功能障碍程度）；③影像学检查：入院24小时内完成肩部MRI（1.5T以上，重点观察冈上肌、冈下肌、肩胛下肌肌腱）及高频超声（动态评估肌腱活动时连续性）；④实验室检查：血常规、C反应蛋白（排除感染）、血沉（排除风湿性疾病）、凝血功能（为可能的微创治疗做准备）。（三）风险评估：采用改良版跌倒风险评估量表（Morse评分）评估患者活动能力，预防跌倒；使用焦虑自评量表（SAS）评估慢性疼痛导致的心理状态，必要时请心理科会诊。三、治疗方案治疗原则：分期论治，急性期（1-2周）以止痛、减轻炎症为主；亚急性期（3-4周）以松解粘连、改善活动度为主；恢复期（5-8周）以强化肌力、预防复发为主。结合中医辨证与西医病理，制定个体化方案。（一）中医治疗1.辨证内服中药（1）气滞血瘀证（急性期）：症见肩部刺痛、夜间加重、痛处固定，活动后加剧，舌紫暗、脉弦涩。治以活血化瘀、行气止痛。方选身痛逐瘀汤加减：秦艽10g、川芎12g、桃仁10g、红花10g、甘草6g、羌活10g、没药6g、当归15g、五灵脂10g（包煎）、香附10g、牛膝15g、地龙10g。加减：肿胀明显加泽泻15g、茯苓20g；痛剧加延胡索15g、乳香6g；瘀久化热（局部灼热）去羌活，加丹皮12g、赤芍15g。（2）肝肾不足证（慢性期）：症见肩部隐痛、劳累后加重、肌肉萎缩、腰膝酸软，舌淡苔白、脉沉细。治以补益肝肾、强筋健骨。方选独活寄生汤加减：独活12g、桑寄生20g、杜仲15g、牛膝15g、细辛3g、秦艽10g、茯苓15g、肉桂6g（后下）、防风10g、川芎10g、人参10g（另煎）、甘草6g、当归15g、白芍15g、熟地黄20g。加减：畏寒肢冷加附子6g（先煎）、干姜6g；头晕目眩加枸杞15g、制首乌15g；气虚明显加黄芪30g、白术15g。2.外治疗法（1）中药外敷：急性期（48小时后）予活血止痛散（大黄、栀子、乳香、没药、川芎等份研末）调醋外敷肩前、肩后及肩峰下，每日1次，每次30分钟；慢性期予温经通络散（制川乌、制草乌、桂枝、细辛、当归等份）调蜂蜜外敷，每日1次，每次40分钟。皮肤敏感者改用复方南星止痛膏外贴，24小时更换1次。（2）针灸治疗：主穴取肩髃、肩髎、肩贞、阿是穴、曲池、合谷；配穴：外展受限加臂臑，上举受限加巨骨，后伸受限加天宗。急性期用泻法，提插捻转至局部酸麻胀感，留针30分钟，每日1次；慢性期加温针灸（每穴2壮艾炷），每周5次。（3）推拿治疗：采用理筋手法，分三阶段操作。①放松阶段：用㨰法、拿法沿三角肌、冈上肌、斜方肌操作5分钟，缓解肌肉痉挛；②松解阶段：拇指弹拨冈上肌肌腱、肩峰下滑囊3-5次（以患者耐受为度），配合肩关节小幅度被动前屈、外展；③整复阶段：急性期禁忌大幅度扳法，慢性期可施改良外展扳法（术者一手托肘，一手按肩峰，缓慢外展至患者疼痛阈值前10°，维持30秒，重复3次）。（4）小针刀疗法：适用于肩袖周围粘连明显（被动活动度改善＜10°）者。定位肩峰下压痛最明显处（冈上肌止点）、喙突（喙肱韧带起点）、肩胛骨内侧缘（冈下肌起点）。常规消毒后，针刀与肌腱走行方向平行刺入，切割松解粘连组织（有“沙沙”感即止），每处治疗1-2刀，术后压迫止血5分钟，2-3天1次，最多3次。（二）西医治疗1.药物治疗：①非甾体抗炎药（NSAIDs）：塞来昔布200mgbid（无胃肠道禁忌者），或洛索洛芬钠60mgtid（胃肠道敏感者），疗程不超过2周；②肌松药：乙哌立松50mgtid，缓解肩周肌肉痉挛；③必要时局部封闭：2%利多卡因2ml+得宝松1ml痛点注射（肩峰下间隙或肌腱止点），每2周1次，最多2次。2.物理治疗：①体外冲击波（ESWT）：参数设置为频率8Hz，能量密度0.15-0.25mJ/mm²，每次治疗2000-3000次，每周1次，共4次；②超短波治疗：微热量，电极对置于肩部，每次20分钟，每日1次；③冷疗（急性期）：冰袋（包裹毛巾）外敷疼痛区域，每次15分钟，每日3次；热疗（慢性期）：蜡疗或红外线照射，每次20分钟，每日1次。3.康复训练：分阶段制定方案。①急性期（1-2周）：以被动活动为主，避免肩袖进一步损伤。指导钟摆运动（弯腰90°，患肢自然下垂画圈，半径10-15cm，每日3组，每组10次）；仰卧位被动前屈（健侧手托患肘，缓慢上举至无痛范围，维持10秒，每日3组，每组10次）。②亚急性期（3-4周）：增加主动辅助活动。使用滑轮装置（双手握绳，健侧带动患侧前屈/外展至90°，每日3组，每组15次）；弹力带外旋（弹力带固定于腰部，患肢屈肘90°，向外拉弹力带至极限，维持5秒，每日3组，每组15次）。③恢复期（5-8周）：强化肩袖肌群力量。哑铃前平举（1-2kg哑铃，缓慢上举至90°，控制下落，每日3组，每组15次）；侧平举（同上，外展方向）；俯卧位后伸（趴床，患肢后伸至30°，维持5秒，每日3组，每组20次）。训练强度以次日无明显疼痛加重为度。四、护理规范（一）基础护理：①体位指导：睡眠时取仰卧位或健侧卧位，患侧肩下垫薄枕（高度5-8cm），避免受压；②饮食调护：气滞血瘀证宜食山楂、桃仁、玫瑰花茶（理气活血）；肝肾不足证宜食黑豆、枸杞、羊肉（补益肝肾），忌生冷、油腻；③生活指导：避免患侧提重物（＞2kg）、长时间保持外展姿势（如晾衣服），注意肩部保暖（佩戴护肩）。（二）疼痛护理：①动态监测VAS评分（每日晨、晚各1次），评分≥6分时及时报告医生；②非药物镇痛：指导患者进行深呼吸放松训练（吸气4秒，呼气6秒，重复10次）、正念冥想（专注于肩部温暖感，持续5分钟）；③用药护理：NSAIDs餐后服用，观察有无恶心、黑便等不良反应；局部封闭后按压针孔10分钟，24小时内避免沾水。（三）康复护理：①训练前评估：检查患肩皮肤（有无红肿、破损）、肌肉状态（是否紧张），调整训练强度；②动作指导：示范钟摆运动时强调弯腰角度（避免腰椎代偿），滑轮训练时提醒患者用健侧发力而非耸肩；③进度记录：每日记录肩关节活动度（前屈、外展）及肌力变化，每周复查Constant评分，调整训练计划。（四）心理护理：慢性疼痛患者易出现焦虑（SAS评分≥50分），责任护士每日沟通10分钟，倾听患者主诉，解释疾病转归（80%患者经系统治疗3个月功能显著改善），分享成功案例增强信心；必要时邀请康复治疗师共同制定可视化目标（如2周内前屈增加20°），提升治疗依从性。五、出院标准（一）症状体征：VAS评分≤3分，夜间无痛醒；肩关节主动前屈≥150°，外展≥120°，外旋≥40°（体侧），内旋达T12水平；肩峰下、大结节压痛（-）。（二）功能评估：Constant-Murley评分≥70分，UCLA评分≥28分；肌力评估（MMT）冈上肌、三角肌≥4级。（三）治疗稳定性：中药内服方案已调整为巩固期（肝肾不足证改服强骨胶囊0.5gtid），NSAIDs已停用；康复训练可独立完成，无疼痛加重。（四）健康教育：患者及家属掌握居家康复要点（避免外伤、正确训练动作、定期复查），已预约门诊随访（出院后2周、1个月、3个月）。六、变异处理临床路径实施中若出现以下情况，需重新评估并调整路径：①治疗1