2025年医保知识考试题库基础政策解读与新动态试题附答案

2025年医保知识考试题库基础政策解读与新动态试题附答案一、基础政策解读试题（一）单项选择题1.职工基本医疗保险参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费年限未达到国家规定年限的，可采取的补缴方式是（）。A.一次性趸缴至规定年限B.按月继续缴费至规定年限C.由用人单位一次性补缴D.自愿选择趸缴或按月缴费答案：D（依据《社会保险法》及医保缴费年限政策，允许参保人自愿选择趸缴或按月补缴至规定年限）2.城乡居民基本医疗保险的筹资机制核心是（）。A.个人全额缴费B.财政补贴为主、个人缴费为辅C.单位与个人共同缴费D.社会捐赠补充答案：B（居民医保实行个人缴费与政府补贴相结合，2025年财政补贴标准不低于每人每年680元，个人缴费标准同步调整）3.下列不属于基本医疗保险“三目录”范围的是（）。A.药品目录B.诊疗项目目录C.医疗服务设施目录D.特需医疗服务项目答案：D（“三目录”限定基本医疗范围，特需服务由个人自费）4.职工医保个人账户的主要用途不包括（）。A.支付本人门诊就医费用B.为配偶缴纳居民医保费C.购买滋补品D.支付本人药店购药费用答案：C（个人账户仅限基本医疗相关支出，滋补品不属于支付范围）（二）多项选择题1.基本医疗保险待遇保障的“两定点三目录”中的“两定点”指（）。A.定点零售药店B.定点康复机构C.定点医疗机构D.定点体检中心答案：AC（“两定点”指医保行政部门认定的定点医疗机构和定点零售药店）2.下列属于2025年职工医保门诊共济保障机制重点内容的有（）。A.扩大个人账户使用范围至家庭成员B.提高普通门诊统筹报销比例C.取消个人账户D.增加门诊慢特病病种覆盖答案：ABD（2025年持续深化门诊共济改革，个人账户逐步转向家庭共济，而非取消）3.医保基金不予支付的情形包括（）。A.应当由第三人负担的医疗费用B.在境外就医的费用C.体育健身产生的费用D.符合基本医保目录的急诊费用答案：ABC（《社会保险法》规定，第三人责任、境外就医、非基本医疗需求费用不纳入医保支付）（三）判断题1.城乡居民医保参保人员跨年度住院的，医疗费用按入院年度的医保待遇结算。（）答案：×（跨年度住院费用按出院年度待遇标准结算，以确保待遇衔接）2.医保药品目录中的“甲类药品”需全额自付，“乙类药品”按比例报销。（）答案：×（甲类药品全额纳入报销，乙类药品需先自付一定比例，剩余部分按比例报销）3.参保人员因突发疾病在非定点医疗机构急诊就医的，医疗费用不可纳入医保报销。（）答案：×（急诊抢救在非定点机构发生的费用，符合规定的可纳入报销）（四）简答题1.简述职工医保与居民医保的主要区别。答案：①参保对象：职工医保覆盖就业人群，居民医保覆盖非就业人群；②筹资方式：职工医保由单位和个人共同缴费，居民医保由个人缴费与财政补贴结合；③缴费年限：职工医保需累计缴费满一定年限（一般20-30年）退休后可免缴，居民医保需每年缴费；④待遇水平：职工医保门诊、住院报销比例普遍高于居民医保，且有个人账户；⑤保障周期：职工医保缴费后无等待期（断缴后有），居民医保集中缴费期外参保有等待期。2.说明基本医疗保险异地就医直接结算的办理流程。答案：①备案：通过国家医保服务平台APP、参保地医保经办机构等渠道提交异地就医备案申请，选择就医地、就医类型（住院/门诊）；②选定点：在备案地选择开通直接结算的定点医疗机构；③持卡（码）就医：持医保电子凭证或社会保障卡就诊，结算时系统自动区分医保与自费费用；④直接结算：参保人只需支付个人自付部分，医保基金支付部分由医疗机构与医保经办机构结算。二、新动态试题（一）单项选择题1.2025年国家医保局推动的“省级统筹”核心目标是（）。A.统一全省医保参保政策B.实现基金省级统收统支C.规范全省医疗服务价格D.整合全省医保经办机构答案：B（2025年重点推进基金省级统收统支，增强基金共济能力）2.2025年医保支付方式改革的重点是全面实施（）。A.按项目付费B.DRG/DIP付费C.按床日付费D.按人头付费答案：B（2025年DRG（疾病诊断相关分组）和DIP（病种分值）付费将覆盖所有统筹地区，成为主要支付方式）3.2025年新增的国家医保药品目录调整中，优先纳入的药品不包括（）。A.罕见病治疗药物B.新冠病毒感染治疗药物C.高价滋补类中药D.儿童专用药答案：C（目录调整聚焦临床价值高、需求迫切的药品，滋补类药物不在优先范围）（二）多项选择题1.2025年医保基金监管的新技术应用包括（）。A.智能审核系统全流程监控B.医保电子凭证动态加密C.大数据分析异常诊疗行为D.人工现场抽查全覆盖答案：ABC（2025年推动“互联网+监管”，运用智能审核、大数据分析等技术提升监管效率，人工抽查为辅助手段）2.2025年长期护理保险试点的扩展方向包括（）。A.从职工医保参保人群扩展至居民医保人群B.提高失能等级评估标准C.增加居家护理服务供给D.强制所有地区实施长护险答案：AC（2025年试点逐步扩大覆盖范围，探索居民参保，同时强化居家护理，而非强制全面实施）（三）判断题1.2025年起，所有统筹地区职工医保个人账户不再划入新的资金。（）答案：×（个人账户改革为“小账户大统筹”，在职职工个人缴费仍划入个人账户，单位缴费部分不再划入）2.2025年药品集中带量采购将覆盖至第六批，涉及药品品种超过600个。（）答案：√（2025年目标为累计开展8批以上药品集采，覆盖品种超600个，进一步降低药价）3.2025年门诊慢特病跨省直接结算将实现所有病种全覆盖。（）答案：×（2025年重点推进高血压、糖尿病等15种左右常见慢特病跨省直接结算，暂未实现全病种覆盖）（四）简答题1.2025年医保领域“放管服”改革的主要措施有哪些？答案：①简化参保缴费流程：推行“网上办”“掌上办”，取消部分证明材料；②优化异地就医备案：实现“零材料”“秒备案”，扩大自助备案范围；③压缩医保报销时限：普通住院费用报销时限缩短至15个工作日内，门诊费用即时结算；④推广医保电子凭证：覆盖所有定点医药机构，实现“一码通”就医；⑤加强医保经办服务标准化：统一全省或全国经办服务事项清单和操作规范。2.分析2025年医保基金运行面临的主要挑战及应对措施。答案：挑战：①人口老龄化加剧，医疗需求增长，基金支出压力加大；②新药、新技术应用增加，医疗成本上升；③部分地区基金统筹层次低，共济