2025年卫生院双向转诊方案及流程制度

2025年卫生院双向转诊方案及流程制度为优化区域医疗资源配置，提升基层医疗卫生服务体系整体效能，切实保障患者获得连续、规范、便捷的医疗服务，结合国家分级诊疗制度要求及本辖区医疗卫生服务实际，制定本卫生院双向转诊方案及流程制度。一、总体目标以“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”为导向，建立卫生院与县级医院（含中医医院、妇幼保健院等，下同）之间规范、高效的双向转诊机制，实现患者病情与医疗资源的精准匹配。通过优化转诊流程、强化信息共享、落实全程管理，降低患者就医成本，缩短诊疗等待时间，提升基层首诊信任度，最终形成“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的有序就医格局。二、适用范围本方案适用于本卫生院辖区内常住及暂住居民（以下简称“患者”），涵盖门急诊、住院、慢性病管理等全诊疗场景的双向转诊服务。转诊双方机构包括本卫生院（转出/接收方）与协议合作的县级医院（接收/转出方），合作医院范围以县卫生健康行政部门备案的医共体/医联体成员单位为准。三、基本原则1.自愿优先原则：充分尊重患者及家属的知情选择权，在符合转诊标准的前提下，经医患双方沟通确认后实施转诊，不得强制转诊或推诿患者。2.分级诊疗原则：严格依据患者病情严重程度、复杂程度及卫生院服务能力，科学判定上转或下转指征，避免“过度转诊”或“该转不转”。3.安全便捷原则：强化转诊过程中的医疗安全管理，优先保障急危重症患者的快速转运；优化转诊手续，减少重复检查，降低患者就医负担。4.规范有序原则：建立标准化转诊流程与质量控制体系，明确各环节责任主体与操作时限，确保转诊服务可追溯、可评价。5.动态评估原则：定期对转诊服务效率、患者满意度、医疗质量等指标进行分析，动态调整转诊标准与流程，持续改进服务质量。四、组织架构与职责1.卫生院转诊管理小组：由院长任组长，分管医疗、公共卫生的副院长任副组长，成员包括医务科、公共卫生科、护理部、信息科及各临床科室负责人。负责统筹协调双向转诊工作，制定转诊制度与标准，监督流程执行，处理转诊争议事件。2.转诊办公室：设在医务科，配备2名专职转诊协调员（至少1名为临床医师），负责日常转诊业务对接、信息传递、进度跟踪及数据统计。具体职责包括：（1）接收临床科室提交的转诊申请，审核是否符合转诊标准；（2）与县级医院转诊对接部门实时沟通，确认患者接收科室、时间及注意事项；（3）跟踪转诊患者在上级医院的诊疗进展，反馈至经治医师及患者家属；（4）汇总转诊数据，每月向管理小组提交分析报告。3.县级医院协作机制：与合作县级医院共同设立双向转诊联络办公室（由双方医务科负责人任联络人），明确对接时间（工作日8:00-17:00，非工作日由总值班负责）、信息传递方式（电子转诊平台为主，电话/传真为辅）及紧急情况响应流程（急危重症患者30分钟内反馈接收意见）。五、转诊标准（一）上转标准（卫生院转县级医院）患者符合以下任一情形，且卫生院不具备相应诊疗能力时，应当启动上转程序：1.急危重症患者：生命体征不稳定（如收缩压＜90mmHg或＞180mmHg、心率＜40次/分或＞140次/分、呼吸频率＜10次/分或＞30次/分、血氧饱和度＜90%）；急性创伤（如多发骨折、颅脑损伤、胸腹联合伤）；急性中毒（药物、农药、气体等）；急性心脑血管事件（如急性心肌梗死、脑卒中、高血压危象）；严重感染（如脓毒症、感染性休克）；大咯血、消化道大出血（24小时出血量＞500ml）；急性呼吸衰竭（动脉血氧分压＜60mmHg）等。2.复杂疑难病例：经卫生院3个工作日规范诊疗后，症状无缓解或加重，且初步诊断不明确（如发热待查、不明原因消瘦、多系统症状关联不清）；需要多学科联合诊疗（如肿瘤综合治疗、复杂创伤修复）；需开展卫生院未配备的检查或治疗项目（如CT/MRI、内镜下治疗、血液透析、手术等）。3.公共卫生相关病例：疑似传染病（如不明原因肺炎、聚集性腹泻）；严重精神障碍急性发作（如自杀倾向、攻击行为）；孕产妇高危妊娠（如妊娠期高血压疾病≥中度、前置胎盘出血）；新生儿危重症（如早产儿＜32周、新生儿窒息Apgar评分≤3分）等需专科干预的情况。4.慢性疾病急性加重：高血压患者出现靶器官损害（如眼底出血、肾功能不全）；糖尿病患者合并酮症酸中毒、高渗高血糖综合征；慢性阻塞性肺疾病急性加重（FEV1占预计值＜50%且有呼吸衰竭）；心力衰竭NYHA分级Ⅲ-Ⅳ级等需强化治疗的情形。（二）下转标准（县级医院转卫生院）患者经县级医院治疗后符合以下任一情形，且卫生院具备相应康复或管理能力时，应当启动下转程序：1.急性病恢复期：生命体征平稳超过72小时，无需继续重症监护或特殊治疗（如肺炎治愈后仍需氧疗、急性胰腺炎恢复期需饮食指导）；术后患者切口愈合良好（无红肿、渗液），无需继续静脉输液或特殊护理（如阑尾切除术后、骨折内固定术后）。2.手术后延续治疗：需长期换药、拆线或康复训练（如糖尿病足溃疡、关节置换术后康复）；带管患者（如导尿管、造瘘管）需定期护理且无感染迹象。3.诊断明确的维持治疗：恶性肿瘤完成放化疗/手术后进入定期复查阶段；慢性肾功能不全（CKD3-4期）需长期随访肾功能；癫痫、精神分裂症等需规律服药且病情稳定（近3个月无急性发作）。4.慢性病稳定期：高血压患者血压控制达标（＜140/90mmHg）且连续3个月无波动；糖尿病患者糖化血红蛋白＜7.5%且无严重并发症；慢性阻塞性肺疾病患者肺功能稳定（FEV1占预计值≥50%），日常生活能力不受限。5.晚期肿瘤支持治疗：预计生存期＞3个月，无需积极抗肿瘤治疗，以镇痛、营养支持及心理疏导为主。六、转诊流程（一）上转流程1.评估与告知：经治医师接诊患者后，根据病史、体格检查及辅助检查结果，判断是否符合上转标准。符合条件的，向患者及家属详细说明转诊原因、目标医院、预计诊疗方案及途中风险，签署《双向转诊知情同意书》（一式三联，患者、卫生院、上级医院各留存一联）。2.信息准备：经治医师在2小时内整理患者病历资料（包括主诉、现病史、既往史、用药史、关键检查报告等），填写《向上转诊单》（含患者基本信息、病情摘要、转诊目的、联系人及电话），并上传至区域卫生信息平台（以下简称“平台”）。3.对接确认：转诊办公室收到申请后，1小时内通过平台或电话联系目标医院转诊对接部门，提交《向上转诊单》及相关资料。目标医院应在2小时内（急危重症30分钟内）反馈是否接收及具体接收科室、时间。4.转运实施：-普通患者：由患者或家属自行前往目标医院，转诊办公室同步电话通知目标医院接诊科室。-急危重症患者：立即启动急救转运，由卫生院急救车（或联系120）转运，配备至少1名医师、1名护士及必要急救设备（如除颤仪、呼吸气囊、急救药品），途中持续监测生命体征并记录。5.信息同步：患者到达目标医院后，转诊办公室24小时内通过平台上传完整电子病历（含检查影像资料），目标医院接收后应在1小时内反馈接诊确认信息。6.随访管理：经治医师在患者入院后3个工作日内电话随访，了解诊疗进展；患者出院后，转诊办公室及时获取出院小结（通过平台或目标医院邮寄），经治医师结合病情制定延续治疗方案，纳入家庭医生签约服务，定期随访。（二）下转流程1.评估与确认：县级医院经治医师评估患者符合下转标准后，与患者及家属沟通下转意向，签署《双向转诊知情同意书》，填写《向下转诊单》（含出院诊断、治疗经过、用药方案、康复建议及注意事项）。2.信息传递：县级医院转诊对接部门通过平台向卫生院转诊办公室发送《向下转诊单》及电子出院小结（含最近3次关键检查结果），并电话确认接收意向。卫生院转诊办公室收到信息后，1小时内反馈接收意见（特殊情况需说明原因）。3.接收准备：卫生院转诊办公室将患者信息推送至经治医师及家庭医生团队，经治医师2小时内查阅资料，制定初步接诊计划（如是否需要预留床位、是否需专科会诊）；家庭医生团队同步联系患者，确认到达时间及交通方式。4.交接实施：-普通患者：患者持《向下转诊单》自行到卫生院就诊，经治医师核对信息后，1小时内完成接诊，重点核查用药方案、过敏史及近期检查结果。-行动不便患者：县级医院与卫生院协商后，由县级医院派车（或120）转运，双方医护人员现场交接，签署《转诊交接记录单》，确认生命体征、用药、检查报告等关键信息。5.延续管理：经治医师根据患者病情制定个性化康复计划（如血糖监测频率、康复训练项目、用药调整方案），纳入家庭医生签约服务，每月至少随访1次（病情不稳定者每周1次）；每季度组织多学科团队（内科、康复科、公卫科）评估康复效果，调整管理策略。七、保障措施1.制度保障：制定《双向转诊工作制度》《转诊协调员岗位职责》《转诊质量考核标准》，明确各环节操作规范与责任追究机制。将转诊服务纳入科室及个人绩效考核（占比不低于10%），对推诿患者、虚报病情、信息传递延误等行为，扣减绩效并通报批评；对转诊效率高、患者满意度高的科室及个人，给予奖励。2.信息化保障：升级卫生院HIS系统，与县级医院电子病历系统、区域影像/检验中心平台互联互通，实现检查结果互认（原则上30日内的检验、影像报告无需重复检查）。开发转诊专用模块，实时显示转诊患者的“申请-对接-转运-接诊”全流程状态，支持移动端查询（患者可通过微信公众号查看转诊进度）。3.培训保障：每季度组织全体医护人员参加转诊专题培训，内容包括转诊标准解读、知情同意书签署规范、平台操作指南、医患沟通技巧等；每年邀请县级医院专家开展“急危重症识别与转运”“慢性病下转患者管理”等专题讲座，提升基层医务人员转诊服务能力。4.质量控制：卫生院转诊管理小组每月随机抽查20%的转诊病例，重点检查转诊指征合理性、信息完整性、流程时效性及患者满意度（通过电话回访或问卷）；每季度与县级医院召开双向转诊联席会议，共同分析转诊数据（如转诊率、平均等待时间、