传统中医治疗知情同意书

传统中医治疗知情同意书患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________联系方式：__________（仅用于治疗期间必要沟通）为保障您在接受传统中医治疗过程中的知情权利与安全权益，根据《中华人民共和国中医药法》《医疗机构管理条例》及相关法律法规要求，现由经合法注册的中医医师（姓名：__________，执业证书编号：__________）向您充分说明本次中医治疗的相关信息，请您在完全理解后自主决定是否签署本同意书。一、治疗背景与目的说明您因主诉症状（或诊断）：__________（需具体描述，如“反复胃脘胀痛3月，伴反酸、纳差”“左肩颈僵硬疼痛1周，活动受限”等）就诊。经中医四诊合参（望诊：__________；闻诊：__________；问诊：__________；切诊：__________），结合舌象（__________）、脉象（__________），中医辨证为__________证（如“肝胃不和证”“风寒湿阻型肩痹”等），西医参考诊断为__________（如“慢性胃炎”“肩颈肌筋膜炎”等）。本次中医治疗的核心目标是：通过调整人体阴阳平衡、气血运行及脏腑功能，缓解或消除当前主要症状（如疼痛、胀满、乏力等），改善体质偏颇（如气虚、湿热、血瘀等），降低疾病复发风险。具体治疗方案将以“辨证论治”为原则，综合运用以下一种或多种中医传统疗法（可勾选）：□中药汤剂/颗粒剂□针灸□推拿□艾灸□拔罐□刮痧□穴位贴敷□其他（__________）。二、具体治疗方案与实施细节（一）中药治疗（如选择）1.处方组成：根据辨证结果，拟用基础方__________（如“柴胡疏肝散”“黄芪建中汤”），加减药物为__________（如“加延胡索10g、乌贼骨15g”“减薄荷，加羌活9g”），具体剂量为__________（如“柴胡12g、白芍15g、枳壳10g等，共14味药，总剂量约200g/剂”）。2.炮制与煎服要求：中药饮片需经规范炮制（如“制半夏”“酒大黄”），避免生品毒性；煎药需使用砂锅/陶罐，首煎加水至药面2-3cm，浸泡30分钟，武火煮沸后文火煎25分钟，取汁约200ml；二煎加水至药面1-2cm，煎20分钟，取汁约150ml，两煎混合后分早晚温服（具体遵医嘱调整）。中药颗粒剂需用温水冲服，水温建议40-60℃，避免与咖啡、浓茶同服。3.疗程安排：初步拟定__________疗程（如“4周为1疗程，每日1剂，连续服用28天”），治疗期间每__________（如“7天”）复诊一次，根据症状变化调整处方。（二）外治疗法（如选择针灸/推拿等）1.针灸治疗：拟选穴位__________（如“中脘、内关、足三里”“大椎、肩井、天宗”），操作方式为__________（如“毫针直刺1-1.5寸，平补平泻手法”“温针灸，每穴艾炷2壮”）。进针前将使用75%酒精对施术部位消毒，针具为一次性无菌针灸针（品牌：__________，批号：__________），出针后以无菌干棉球按压针孔1-2分钟。2.推拿治疗：拟采用__________手法（如“㨰法、按揉法、弹拨法”），作用部位为__________（如“胃脘部、背部膀胱经”“肩颈斜方肌、冈上肌”），操作力度以“患者耐受，局部微热或酸沉感”为度，单次治疗时间约__________分钟（如“30分钟”）。三、潜在风险与应对措施传统中医治疗虽整体安全性较高，但受个体体质、病情复杂程度及操作规范等因素影响，仍可能出现以下风险，需您充分知悉：（一）中药相关风险1.药物不良反应：部分中药可能引起胃肠道刺激（如黄连、大黄导致腹泻，生地、熟地导致脘闷）、过敏反应（如对花粉类药物过敏者出现皮疹、瘙痒）、肝肾功能影响（如长期大量使用关木通可能导致肾损伤，但本处方已规避马兜铃酸类药物）。2.药物相互作用：若您正在服用西药（如抗凝药、降压药、降糖药）或保健品，部分中药可能影响其代谢（如丹参可能增强华法林抗凝作用，甘草可能升高血压），需提前告知医生以调整方案。（二）外治疗法相关风险1.针灸：可能出现晕针（表现为头晕、冷汗、心悸，多因饥饿、紧张引起，发现后立即起针，取平卧位，饮温水即可缓解）、局部血肿（因毛细血管损伤导致，表现为针孔周围青瘀，24小时内冷敷，24小时后热敷可消退）、滞针（因肌肉紧张导致针体难以转动，需轻揉局部肌肉缓解）。2.推拿：可能出现软组织轻度损伤（表现为治疗后局部酸痛，1-2天可自行缓解）、皮肤擦伤（因手法不当或皮肤敏感导致，操作时会使用介质如滑石粉、按摩油，若出现破损将立即消毒处理）。（三）其他可能情况部分患者在治疗初期可能出现“瞑眩反应”（如服用温阳药后短暂口干、服用清热药后轻微腹泻），属于体内正邪交争的正常现象，通常1-3天自行消失，若症状持续加重需及时复诊。针对以上风险，医生将采取以下预防措施：治疗前详细询问过敏史、用药史；中药处方严格遵循“十八反十九畏”禁忌；外治疗法操作时密切观察患者反应；治疗后提供书面注意事项（如“服药期间忌生冷油腻”“针灸后4小时内避免沾水”）。四、患者权利与义务（一）您的权利1.知情权：有权了解治疗方案的具体内容、潜在风险及替代方案（如仅用中药或仅用推拿），医生将以通俗语言解答疑问。2.选择权：可自主决定是否接受治疗、是否调整方案（如要求减少某味中药剂量），拒绝治疗不影响其他医疗服务。3.隐私权：诊疗过程中涉及的个人信息、病情资料将严格保密，仅用于医疗记录与学术总结（脱敏处理后）。4.安全权：若发现医生未按规范操作（如使用非无菌针具），有权要求停止治疗并向医院投诉（投诉渠道：__________）。（二）您的义务1.如实告知：需完整提供病史（包括既往手术、过敏、长期用药情况）、当前症状（如“是否有夜间痛醒”“疼痛是否放射至手臂”）及生活习惯（如“每日饮酒量”“睡眠时长”），隐瞒信息可能影响疗效或增加风险。2.配合治疗：严格遵守医嘱（如“中药需温服，不可冷服”“推拿后2小时内避免吹冷风”），若因自行调整（如擅自加大药量）导致不良后果，需自行承担责任。3.及时反馈：治疗期间若出现异常反应（如“服药后呕吐”“针灸后局部红肿热痛”），需在24小时内联系医生（联系电话：__________），延误反馈可能影响处理时机。五、其他重要说明1.疗效预期：中医治疗注重整体调理，部分慢性病（如“萎缩性胃炎”“颈椎病”）需2-3个疗程才能显著见效，请勿因短期效果不明显而自行停药。2.费用说明：本次治疗费用包括诊查费、中药费（或外治疗法操作费），具体金额以医院收费处清单为准，医保报销范围需咨询当地医保部门。3.特殊人群：孕妇、哺乳期女性、严重心脑血管疾病患者（如“急性心肌梗死”“脑出血急性期”）、皮肤破损感染者（如“带状疱疹”）需提前告知，部分疗法（如“腹部推拿”“大椎放血”）将调整或禁用。六、确认与签署经医生详细说明，我已充分理解上述所有内容，包括治疗方案、潜在风险