冠脉内溶栓指南

冠脉内溶栓指南冠脉内溶栓是针对冠状动脉急性闭塞的重要再灌注治疗手段，主要应用于无法及时实施经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或存在PCI禁忌的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者。其核心目标是通过局部药物作用溶解血栓，恢复梗死相关动脉（IRA）血流，减少心肌坏死面积，改善患者预后。以下从临床评估、操作规范、药物选择、并发症处理及术后管理等方面系统阐述冠脉内溶栓的关键要点。一、临床评估与适应症选择冠脉内溶栓的实施需基于严格的临床评估，确保患者从治疗中获益超过风险。1.基础条件患者需符合STEMI诊断标准：持续性胸痛（>30分钟）、心电图相邻2个导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV）或新出现的左束支传导阻滞，且心肌损伤标志物（肌钙蛋白、CK-MB）升高。发病时间窗是关键因素，推荐在症状发作12小时内实施；若超过12小时但仍有持续缺血症状（如胸痛不缓解、ST段持续抬高），且无溶栓禁忌，仍可考虑。2.适应症细化-首要场景：发病12小时内，预计首次医疗接触（FMC）至PCI时间>120分钟（尤其是基层医院无PCI条件时）。-补救性应用：静脉溶栓后90分钟评估未实现再通（TIMI血流≤2级），或临床提示再梗死（胸痛复发、ST段再次抬高）。-特殊人群：年龄<75岁且无出血高风险者优先；年龄≥75岁需个体化评估，谨慎调整药物剂量（如减少溶栓药物至常规剂量的70%-80%）。3.禁忌症排查绝对禁忌症包括：①近3个月内脑出血或缺血性卒中（近6个月内缺血性卒中为相对禁忌）；②颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤；③活动性出血（如消化道、呼吸道大出血）；④严重未控制的高血压（收缩压>180mmHg或舒张压>110mmHg）；⑤近期（<3周）大手术或创伤史（尤其是头部外伤）；⑥已知出血倾向（如血友病、血小板<100×10⁹/L）。相对禁忌症包括：①控制良好的高血压（160-180/100-110mmHg）；②近期（<2周）小手术或创伤；③妊娠或产后1周；④长期口服抗凝药（INR>1.7）；⑤糖尿病视网膜病变。二、操作前准备与流程规范1.患者准备-快速评估：记录生命体征（血压、心率、血氧），完善18导联心电图（重点标注ST段抬高导联），检测心肌酶（肌钙蛋白I/T、CK-MB）、凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原、D-二聚体）及血常规（血小板计数）。-知情同意：向患者及家属说明溶栓目的、潜在风险（出血、再灌注损伤等）及替代方案（如转院PCI），签署书面同意书。-预处理：立即口服负荷剂量阿司匹林300mg（过敏者换用氯吡格雷600mg）、氯吡格雷600mg（或替格瑞洛180mg），静脉注射普通肝素5000U（或依诺肝素1mg/kg），维持活化凝血时间（ACT）250-300秒。2.设备与团队准备导管室需配备冠脉造影系统、压力监测仪、临时起搏器、除颤仪及急救药品（如阿托品、胺碘酮、去甲肾上腺素）。操作团队包括熟练的介入医生（需具备冠脉造影及导管操作经验）、护士及麻醉师，确保全程监测与紧急情况处理。3.操作流程-步骤1：冠脉造影明确病变经桡动脉或股动脉穿刺置入6F鞘管，行诊断性冠脉造影，确认IRA（多为前降支、回旋支或右冠状动脉），判断闭塞部位（近端、中段、远端）、血栓负荷（TIMI血栓分级3-4级提示大量血栓）及侧支循环（Rentrop分级≤2级提示侧支不足）。-步骤2：导丝通过病变选择0.014英寸超滑导丝（如RunthroughNS）轻柔通过闭塞段，避免导丝穿出血管（尤其在慢性闭塞病变中需谨慎）。导丝到位后，可经导管注入硝酸甘油200-300μg冠脉内注射，缓解可能的痉挛。-步骤3：溶栓药物输注根据药物特性选择输注方式：-尿激酶（UK）：国内常用，冠脉内剂量20-50万U（通常30万U），溶于50ml生理盐水，以1-2ml/min速度经指引导管或微导管缓慢注射（可分3-5次，每次间隔5分钟）。注射过程中每5分钟重复造影，观察血流改善。-重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：特异性强，冠脉内剂量为静脉剂量的1/3-1/2（通常5-10mg），首剂2-3mg快速推注，剩余剂量15-30分钟内持续输注。-替奈普酶（TNK-tPA）：半衰期长，冠脉内剂量0.25mg/kg（最大15mg），单次推注。-步骤4：血流评估与终点判定每10分钟重复冠脉造影，评估TIMI血流分级（目标TIMI3级）、心肌灌注（TMPG3级）及ST段回落（回落≥50%提示再灌注成功）。若TIMI血流达3级且ST段回落>50%，胸痛明显缓解，可终止溶栓；若30分钟后TIMI血流仍≤2级，需考虑补救PCI或增加药物剂量（需警惕出血风险）。三、并发症识别与处理1.出血并发症-颅内出血（ICH）：最严重并发症（发生率0.5%-1%），表现为头痛、意识障碍、抽搐。立即停用所有抗栓药物（溶栓药、肝素、抗血小板药），急查头颅CT，予新鲜冰冻血浆（10-15ml/kg）或凝血酶原复合物（PCC，50U/kg）纠正凝血功能，必要时神经外科干预。-消化道/呼吸道出血：呕血、黑便或咯血时，暂停溶栓，予质子泵抑制剂（如奥美拉唑80mg静脉推注后8mg/h维持）、生长抑素（如奥曲肽0.1mg静脉推注后0.3mg/12h维持），严重出血（血红蛋白<70g/L）需输注红细胞。-穿刺部位出血：股动脉穿刺者多见，表现为局部血肿、渗血。压迫止血（力度以能触及足背动脉搏动为宜），必要时超声引导下注射凝血酶（500-1000U），避免盲目加压导致下肢缺血。2.再灌注心律失常-快速性心律失常：室性心动过速（室速）或心室颤动（室颤）常见于再灌注早期（溶栓后10-30分钟）。立即非同步电除颤（室颤200J，室速100-150J），静脉注射胺碘酮150mg（10分钟内）后1mg/min维持。-缓慢性心律失常：下壁心肌梗死再灌注时易出现窦性心动过缓或房室传导阻滞（AVB）。静脉注射阿托品0.5-1mg（最大3mg），无效时临时起搏器支持（VVIR模式，频率60-70次/分）。3.无复流/慢血流表现为TIMI血流≤2级但无明显残余狭窄，机制与微血栓栓塞、血管内皮损伤有关。处理措施：①冠脉内注射硝酸甘油200μg+尼可地尔2mg（扩冠）；②腺苷100-200μg（改善微循环）；③血栓抽吸（使用Export导管）；④必要时主动脉内球囊反搏（IABP）维持血流动力学稳定。4.过敏反应多见于链激酶（已少用），表现为皮疹、瘙痒、低血压。立即停用药物，静脉注射地塞米松10mg+苯海拉明25mg，低血压者予去甲肾上腺素0.1-0.5μg/kg/min维持血压。四、术后管理与长期随访1.术后24小时监测-生命体征：每小时记录血压、心率、血氧，维持收缩压≥90mmHg（避免过低增加脑灌注不足风险）。-心电图：持续心电监护24小时，观察ST段演变（再次抬高提示再闭塞）。-实验室检查：术后2小时、6小时、12小时复查心肌酶（峰值提前至12-18小时提示再灌注成功），24小时复查凝血功能（纤维蛋白原>1.5g/L、APTT<50秒可继续抗凝）。2.抗栓治疗调整-抗血小板：阿司匹林100mg/日终身服用；氯吡格雷75mg/日（或替格瑞洛90mgbid）至少12个月（出血高风险者可缩短至6个月）。-抗凝：普通肝素维持APTT50-70秒（术后24小时内停用）；或依诺肝素1mg/kgbid（≤8天）。肾功能不全（eGFR<30ml/min）换用磺达肝癸钠2.5mg/日。3.血运重建策略-成功再通（TIMI3级）：若残余狭窄<70%且无缺血证据（运动负荷试验阴性），可药物保守治疗；若狭窄≥70%或存在缺血，需择期（术后3-7天）行PCI。-再通失败（TIMI≤2级）：立即转介补救PCI，必要时IABP支持。4.长期随访与康复术后1、3、6个月门诊随访，评估心功能（超声心动图LVEF）、缺血症状（动态心电图）及药物依从性。指导患者低盐低脂饮食（每日盐<6g、脂肪<30%总热量）、规律运动（每周150分