冠脉造影指南

冠脉造影指南冠脉造影是通过向冠状动脉内注入含碘对比剂，利用X线显影技术直观显示冠状动脉解剖结构、管腔狭窄程度及血流状态的有创性检查方法，是目前诊断冠心病的“金标准”。其核心价值在于为临床医生制定治疗方案（如药物治疗、介入治疗或外科搭桥手术）提供直接影像学依据，尤其在评估不稳定型心绞痛、急性心肌梗死等急危重症时具有不可替代的作用。以下从临床应用全流程展开详细说明。一、临床适应症与禁忌症的精准把握冠脉造影的适应症需结合患者症状、辅助检查结果及临床风险综合判断。典型适应症包括：1.有典型心绞痛症状（如活动后胸骨后压榨性疼痛，休息或含服硝酸甘油可缓解），且无创检查（如运动负荷试验、心肌核素显像）提示心肌缺血的患者；2.急性冠脉综合征（包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死及不稳定型心绞痛）患者，需紧急明确病变以指导血运重建；3.陈旧性心肌梗死患者出现新的缺血症状或心功能不全，需评估残余缺血及存活心肌；4.心脏外科手术（如瓣膜置换术）前需排除合并冠心病；5.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）后再次出现胸痛，需评估支架内再狭窄或桥血管病变；6.无症状但存在多项冠心病危险因素（如糖尿病、高血压、吸烟、早发冠心病家族史）且无创检查提示中高危缺血风险的患者。禁忌症需严格区分绝对禁忌与相对禁忌。绝对禁忌症包括：1.严重碘对比剂过敏史（如既往因对比剂出现喉头水肿、过敏性休克等严重反应且无法预防）；2.未控制的严重心律失常（如持续性室性心动过速、Ⅲ度房室传导阻滞未安装起搏器）；3.未控制的严重心力衰竭（纽约心功能分级Ⅳ级）；4.严重出血倾向或凝血功能障碍（如血小板计数＜50×10⁹/L、国际标准化比值＞3.0）；5.急性感染性疾病（如败血症、感染性心内膜炎活动期）。相对禁忌症包括：1.慢性肾功能不全（估算肾小球滤过率eGFR＜30ml/min/1.73m²），需充分水化并选择低渗或等渗对比剂；2.未控制的严重高血压（收缩压＞180mmHg或舒张压＞110mmHg），需先降压至安全范围；3.严重甲状腺功能亢进，需在抗甲状腺药物控制后谨慎实施；4.妊娠（除非为挽救生命的紧急情况）。二、术前准备的系统规范术前准备需从患者评估、检查完善、知情沟通及设备药品准备四方面同步推进。首先是患者评估：详细采集病史，重点关注胸痛发作特点（频率、持续时间、诱发因素）、既往心脏病史（心肌梗死、PCI/CABG史）、过敏史（尤其是对比剂、海鲜等含碘物质过敏）、肾功能（近期血肌酐、eGFR）及用药情况（如二甲双胍需术前48小时停用，避免对比剂肾病风险）。体格检查需注意外周动脉搏动（桡动脉、股动脉）、穿刺部位皮肤情况（有无感染、瘢痕）及心功能状态（颈静脉怒张、肺部啰音、下肢水肿）。其次是必要检查：需完善血常规（关注血小板计数）、凝血功能（PT、APTT、INR）、肝肾功能（重点血肌酐、尿素氮）、电解质（血钾、血钠）、心肌损伤标志物（肌钙蛋白、CK-MB）及心电图（静息及动态）。对于糖尿病患者或肾功能异常者，需检测空腹及餐后血糖，必要时查糖化血红蛋白。患者教育与知情同意是关键环节。需向患者及家属详细说明检查目的、操作流程、潜在风险（如出血、对比剂肾病、心律失常）及配合事项（如术中保持体位、避免咳嗽）。重点强调术后穿刺部位制动、多饮水促进对比剂排泄等注意事项，缓解患者焦虑情绪。设备与药品准备需严格规范。需确保数字减影血管造影（DSA）机功能正常，备用急救设备（如除颤仪、临时起搏器、呼吸机）处于待机状态。穿刺器械（如桡动脉穿刺包、动脉鞘管、导丝、造影导管）需检查灭菌日期及完整性。对比剂选择需根据患者肾功能，优先选用等渗对比剂（如碘克沙醇），肾功能正常者可选用低渗对比剂（如碘海醇），避免使用高渗对比剂。急救药品需备齐，包括抗心律失常药（胺碘酮、利多卡因）、升压药（去甲肾上腺素、多巴胺）、抗过敏药（肾上腺素、地塞米松）及抗凝药（普通肝素、低分子肝素）。三、操作流程的标准化实施冠脉造影操作通常选择桡动脉或股动脉入路，目前桡动脉入路因术后出血风险低、患者舒适度高已成为首选，股动脉入路主要用于桡动脉穿刺失败或需要紧急血运重建的患者。桡动脉入路操作步骤：患者取平卧位，上肢外展45°，腕部垫软枕使手背略背伸。触诊桡动脉搏动最强点，1%利多卡因局部浸润麻醉（注意避免麻醉剂注入血管）。采用Seldinger技术，18G穿刺针与皮肤呈30°-45°进针，见回血后降低角度至10°-15°，沿针芯送入0.019英寸短导丝，退出穿刺针，沿导丝插入6F或5F动脉鞘管（鞘管直径选择需结合患者血管粗细）。鞘管置入后经鞘管注入硝酸甘油200μg+维拉帕米2.5mg（预防桡动脉痉挛）及普通肝素5000U（维持活化凝血时间ACT＞250秒）。导管选择与操作：左冠状动脉造影通常选用JL（Judkins左）导管，根据主动脉窦大小选择JL3.5、JL4.0或JL5.0；右冠状动脉造影选用JR（Judkins右）导管，常用JR3.5或JR4.0。操作时在X线透视下将导管沿导丝送至升主动脉，缓慢回撤导管寻找左冠状动脉开口（通常位于左冠状窦中点偏上），确认导管进入左主干后，回抽见鲜血，缓慢注入3-5ml对比剂（速率2-3ml/s），同步采集正位、左前斜（30°-45°）、右前斜（30°-45°）加头位（20°-30°）或足位（20°-30°）等多体位影像，确保所有分支（前降支、回旋支、对角支）清晰显影。右冠状动脉造影时，将JR导管送至升主动脉，顺时针旋转并回撤，导管尖端自然进入右冠状窦，确认位置后注入2-4ml对比剂（速率1-2ml/s），采集后前位、左前斜（45°）加头位或足位影像，重点观察右冠状动脉主干、后降支及左室后支。影像评估与记录：造影完成后需对冠状动脉各段进行分段评估（参考AHA分段标准），记录管腔狭窄程度（采用直径法，目测或QCA软件测量）、病变性质（钙化、迂曲、血栓）及血流状态（TIMI血流分级）。典型记录方式如：“左主干未见狭窄；前降支近段局限性狭窄70%，中段心肌桥（收缩期压缩50%）；回旋支远段弥漫性狭窄40%；右冠状动脉中段偏心性狭窄85%，TIMI血流3级”。四、术后管理与并发症防控术后管理的核心目标是预防穿刺部位并发症、监测对比剂相关不良反应及评估心肌缺血变化。穿刺部位管理：桡动脉入路术后使用专用压迫器，初始压力以阻断桡动脉搏动但尺动脉搏动可触及为宜，术后2小时开始每30分钟缓慢放松1次（每次旋转1圈），6小时后完全解除压迫，期间密切观察穿刺点有无渗血、皮下血肿及手部皮肤颜色、温度、感觉（警惕骨筋膜室综合征）。股动脉入路术后需压迫穿刺点15-20分钟（确认无出血后），使用弹力绷带加压包扎，沙袋压迫6小时，患者需绝对卧床12小时，避免髋关节屈曲。生命体征监测：术后24小时内需持续心电监护，监测心率、血压、血氧饱和度及心电图变化，尤其注意有无ST-T段抬高（提示急性闭塞）或室性早搏（警惕再灌注心律失常）。每2小时记录1次血压（桡动脉入路避免在术侧测压），收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞30mmHg时需警惕出血或对比剂过敏。对比剂肾病预防：对于eGFR＜60ml/min/1.73m²的患者，术后需实施水化治疗，通常采用0.9%氯化钠溶液以1ml/kg/h的速度静脉输注，持续6-24小时（总补液量约500-1000ml），心功能不全者需调整速度并监测尿量（目标尿量＞0.5ml/kg/h）。术后48小时内复查血肌酐，若较基线升高≥25%或绝对值增加≥44.2μmol/L，需考虑对比剂肾病，予碱化尿液（碳酸氢钠）、停用肾毒性药物（如非甾体抗炎药），严重者需血液净化治疗。常见并发症识别与处理1.出血与血肿：穿刺点少量渗血可压迫止血，皮下血肿＜5cm无需特殊处理；若血肿迅速增大或伴疼痛、肢体麻木，需立即解除压迫器（桡动脉）或重新加压（股动脉），检查血红蛋白及血小板，必要时输注血小板或新鲜冰冻血浆。2.对比剂过敏反应：轻度反应（皮疹、瘙痒）予氯雷他定10mg口服或地塞米松5mg静脉注射；中重度反应（呼吸困难、血压下降）立即停止操作，予肾上腺素0.3-0.5mg皮下注射、面罩吸氧，必要时气管插管。3.心律失常：导管刺激冠状动脉可诱发室性早搏，撤出导管后多自行缓解；若出现室性心动过速，立即静脉注射胺碘酮150mg；发生心室颤动需立即电除颤（200J非同步）。4.血管并发症：桡动脉痉挛表现为术侧手部疼痛、苍白，予硝酸甘油200μg经鞘管注射，必要时静脉注射地尔硫䓬5mg；股动脉假性动脉瘤可触及搏动性包块，超声引导下压迫瘤颈30分钟，或注射凝血酶500-1000U；动静脉瘘可闻及血管杂音，小瘘口可观察，大瘘口需外科修补。五、特殊人群的个体化处理糖尿病患者因血管病变复杂（多支、弥漫性狭窄），需延长造影时间并增加投照体位；肾功能不全患者需严格控制对比剂用量（＜3ml×eGFR+50ml），优先选择等渗对比剂；老年人（＞75岁）常合并主动脉迂曲，需使用超滑导丝或多功能导管辅助插管；左主干病变患者操作需谨慎，导管避免深插，每次造影剂注