截肢病人护理查房

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添加文档标题汇报人：WPS添加章节标题01前言02截肢，对患者而言是身体完整性的重大缺失，更是一场身心双重的“地震”。在临床工作中，截肢可能由创伤（如严重车祸、机器挤压）、血管性疾病（糖尿病足坏疽、动脉闭塞症）、肿瘤（骨肉瘤）或感染（气性坏疽）等因素引发。当手术的利刃落下，患者失去的不仅是肢体，还有原有的生活模式、自我认同，甚至对未来的希望。此时，护理工作的意义早已超越“照护伤口”的范畴——我们需要像“拼图师”一样，帮助患者在残缺中重建生活的完整；像“心灵园丁”一般，在创伤的土壤里播撒希望的种子。护理查房作为临床护理工作的核心环节，是集病例分析、经验分享、问题研讨于一体的实践课堂。通过系统的护理查房，我们能更精准地把握患者的生理需求与心理痛点，制定个性化护理方案；也能在团队讨论中碰撞出更科学、更人文的照护思路。今天，我们以一例下肢截肢患者为切入点，展开全流程的护理查房，希望为临床同类患者的照护提供参考。前言病例介绍03本次查房的患者为张某，男性，58岁，因“左下肢缺血性坏死1月余”收入院。患者有20年2型糖尿病史，血糖控制不佳（近3月空腹血糖波动在8-12mmol/L），3年前出现双下肢麻木、刺痛，未规律就诊；1月前左足小趾出现紫黑色斑块，逐渐向足背、小腿蔓延，伴恶臭渗液，当地医院予抗感染、改善循环治疗无效，坏死平面升至膝关节下10cm，遂转至我院。入院后完善检查：血常规示白细胞15.2×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），C反应蛋白89mg/L（正常＜10mg/L）；下肢血管超声提示左下肢腘动脉以下完全闭塞；创面分泌物培养为多重耐药铜绿假单胞菌。经多学科会诊（骨科、内分泌科、营养科），评估保肢无望，于入院第7日在腰硬联合麻醉下行“左下肢膝下截肢术”，术中见残端肌肉呈暗褐色，血管内大量血栓，切除坏死组织后残端长度约15cm（从膝关节间隙至残端末端），逐层缝合后留置负压引流管1根。病例介绍病例介绍术后第3日查房时，患者生命体征平稳（T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP130/80mmHg），残端敷料干燥，负压引流管引出淡红色渗液约20ml/日，疼痛VAS评分3分（静息时），活动时4分；自述“晚上睡不着，一闭眼就看到原来的腿”；家属反映患者拒绝照镜子看残端，进食量较术前减少1/3。护理评估04对截肢患者的护理评估需从“生理-心理-社会”多维度展开，既要关注残端愈合的“局部”，也要把握整体状态的“全局”。结合张某的情况，我们从以下方面进行系统评估：护理评估生理评估1.残端情况：观察残端皮肤颜色（淡红色，无明显发紫）、温度（与健侧相近）、有无红肿热痛（无明显红肿，触之皮温稍高）；触诊残端软组织硬度（肌肉稍肿胀，无明显硬结），轻压后有无凹陷性水肿（轻度水肿）；检查缝线周围有无渗液（敷料干燥，无渗血渗液），负压引流管是否通畅（引流通畅，无打折扭曲）。2.疼痛评估：采用数字评分法（VAS），静息时疼痛3分（可耐受，不影响睡眠），活动时（如翻身、坐起）疼痛4分（轻微影响活动）；疼痛性质为“胀痛”，无放射性或电击样痛（排除幻肢痛）。3.运动功能：评估残端近端关节（膝关节）活动度（主动屈曲90，被动屈曲100，无明显受限）；股四头肌肌力（3级，可抗重力但不能抗阻力）；健侧下肢肌力5级（正常）。4.全身状况：营养状况（BMI22.5kg/m²，属正常范围，但血清白蛋白32g/L，提示轻度营养不良）；血糖控制（空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时11.2mmol/L，未达标）；深静脉血栓风险（Caprini评分5分，属中高危）。生理评估心理评估患者术后初期常经历“否认-愤怒-抑郁-接受”的心理波动。张某目前处于“抑郁期”：-情绪状态：表情淡漠，回答问题简短（如问“今天感觉怎么样？”答“还行”），夜间睡眠浅（家属诉“每2小时醒一次”）；-自我认知：拒绝接触残端（盖被时刻意将残端遮挡），提及截肢时反复说“没想到会到这一步”；-社会支持：配偶全程陪护，女儿每周探望2次，但患者拒绝家属协助清洁残端，称“别碰我，脏”。患者为退休工人，经济来源主要为退休金（月收入约3000元），医疗费用大部分可报销；职业为机械维修工，截肢后短期内无法返岗，担忧“以后没法工作了”；社交圈较小（主要是老同事），术后未主动联系朋友。社会支持评估护理诊断054.自我形象紊乱（与肢体缺失导致身体外观改变有关）：依据为拒绝观察残端、回避身体接触、情绪低落。052.有感染的危险（与糖尿病病史、残端血运差、营养状况不佳有关）：依据为血糖控制未达标、血清白蛋白降低、创面曾培养出多重耐药菌。03基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，整理出张某的主要护理诊断如下：013.躯体移动障碍（与肢体缺失、残端肌力不足有关）：依据为残端股四头肌肌力3级，需协助翻身及坐起。041.急性疼痛（与手术创伤、残端组织水肿有关）：依据为VAS评分3-4分，活动时疼痛加重。02护理诊断5.焦虑/抑郁（与疾病预后、生活模式改变有关）：依据为睡眠障碍、进食减少、对未来担忧。016.知识缺乏（缺乏术后康复、残端护理及义肢适配相关知识）：依据为患者及家属多次询问“什么时候能装假肢？”“残端能不能碰水？”。027.潜在并发症（残端溃疡、膝关节挛缩、深静脉血栓、幻肢痛）：依据为残端轻度水肿、膝关节活动度未达正常、Caprini评分中高危、患者提及“有时候觉得脚趾头还在疼”。03护理诊断护理目标与措施06针对上述护理诊断，我们制定了分阶段的护理目标与具体措施，力求“生理护理有精度，心理照护有温度”。护理目标与措施急性疼痛目标：术后1周内静息时疼痛VAS评分≤2分，活动时≤3分，睡眠不受影响。措施：-药物镇痛：遵医嘱予非甾体抗炎药（如塞来昔布）口服，疼痛加重时（VAS＞4分）短期使用弱阿片类药物（如曲马多），观察用药后30分钟疼痛评分变化及不良反应（如恶心、便秘）。-非药物干预：指导患者在疼痛时采用“呼吸放松法”（深吸气4秒-屏气2秒-缓慢呼气6秒，重复5次）；残端肿胀时予软枕垫高（高于心脏水平15），促进静脉回流；播放患者喜欢的轻音乐（如民歌），分散注意力。-动态评估：每日早、中、晚各评估1次疼痛，记录疼痛诱因（如体位改变、咳嗽）、缓解方式，及时调整方案。有感染的危险目标：术后2周内残端无红肿热痛、无异常渗液，白细胞及C反应蛋白降至正常范围。措施：-严格无菌操作：换药时戴无菌手套，先用0.9%氯化钠冲洗残端（避免用力冲洗以免损伤新生组织），再用碘伏消毒（从中心向四周画圈，范围超过敷料边缘5cm），最后覆盖无菌纱布（厚度≥4层）；负压引流管每日更换引流袋，观察引流液颜色、量（正常为淡红色，若变为脓性、量突然增加＞50ml/日需警惕感染）。-控制血糖：与内分泌科协作，调整胰岛素用量（早餐前皮下注射门冬胰岛素8U，晚餐前6U），监测空腹及餐后2小时血糖，目标空腹＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L。-营养支持：营养师制定高蛋白、高维生素饮食（如鸡蛋、鱼肉、西兰花、猕猴桃），每日蛋白质摄入量≥1.2g/kg（患者体重65kg，需≥78g），必要时口服营养补充剂（如全营养配方粉）。躯体移动障碍目标：术后1周内可独立完成床上翻身，术后2周内可借助助行器坐起并平移至轮椅。措施：-早期活动指导：术后24小时开始进行健侧下肢主动屈伸训练（每小时5-10次），预防肌肉萎缩；术后48小时协助患者半卧位（床头抬高30），每次15-20分钟，每日2-3次，逐渐增加至60。-残端肌力训练：术后3日开始进行股四头肌等长收缩（用力绷紧大腿肌肉，保持5秒，放松，重复10次/组，3组/日）；术后5日增加膝关节被动屈伸（护理人员一手托腘窝，一手握小腿，缓慢屈曲至患者能耐受的最大角度，保持10秒，每日2次，每次5-8个循环）。-转移训练：术后1周指导患者使用“桥式运动”（仰卧位，双足踩床，抬臀至肩-膝-踝成直线，保持5秒），增强核心肌群力量；协助坐起时，嘱患者用健侧手臂支撑床面，护理人员一手扶肩，一手托腰，避免牵拉残端。目标：术后2周内患者能主动观察残端1次/日，术后1月内能在镜前停留5分钟以上。措施：-渐进式暴露：首次由护理人员揭开敷料时，用温和的语气说：“咱们看看残端恢复得怎么样，长得很结实呢。”边观察边描述：“皮肤颜色粉粉的，缝线整整齐齐，比昨天消肿多了。”逐渐引导患者一起看。-同伴教育：联系本科室一位恢复良好的截肢患者（术后3月，已安装义肢，能独立行走），与张某视频交流：“我刚做完手术也不敢看，后来护士教我每天摸一摸残端，现在装了假肢，买菜、遛弯都没问题。”-正向反馈：当患者主动询问“残端什么时候能长平？”时，及时肯定：“您现在愿意了解残端了，这是特别大的进步！”自我形象紊乱目标：术后1周内睡眠质量改善（夜间觉醒次数≤1次），术后2周内进食量恢复至术前80%。措施：-心理疏导：每日留出10分钟与患者单独交流，用“开放式提问”引导表达（如“您觉得现在最担心的是什么？”），倾听时保持目光接触，适时点头回应；针对“无法工作”的担忧，联系职业康复师评估其技能（机械维修），建议“以后可以尝试轻体力的技术指导工作”。-改善睡眠：指导“睡前仪式”（21:00后不看手机，用温水泡脚10分钟，听助眠音频）；若仍失眠，遵医嘱短期使用唑吡坦（5mg，睡前口服），避免长期依赖。-家庭支持：与家属沟通，建议“多聊以前开心的事（如女儿结婚时的场景），少提‘腿’的话题”；鼓励家属协助患者完成简单生活事项（如递水杯），增强其“被需要感”。焦虑/抑郁知识缺乏目标：术后1周内患者及家属能复述残端护理要点，术后2周内掌握义肢适配前的训练方法。措施：-图文结合宣教：制作“残端护理手册”（配示意图），重点标注“保持干燥（洗澡时用塑料袋包裹残端）”“避免摩擦（穿棉质宽松裤）”“每日检查皮肤（有无发红、破损）”；用手机播放“义肢训练视频”（如残端拍打训练：用软毛巾轻拍残端，从每分钟10次逐渐增加至30次，增强耐受力）。-情景模拟练习：护士扮演患者，家属操作“如何正确更换残端敷料”，护士从旁纠正（如“揭敷料时要顺着毛发生长方向，避免撕扯皮肤”）；让患者演示“如何用助行器坐起”，及时指出“身体要向前倾，重心在健侧”。并发症的观察及护理07并发症的观察及护理截肢术后并发症可能延缓康复进程，甚至导致二次手术，需“早预防、早发现、早处理”。结合张某的情况，重点关注以下并发症：残端感染观察要点：残端红肿范围扩大（超过缝线2cm以上）、皮温明显升高（＞健侧2℃）、渗液变为脓性（黄色或绿色，有臭味）、患者出现发热（T＞38.5℃）、白细胞持续升高。护理措施：一旦发现感染迹象，立即报告医生，配合取渗液做细菌培养+药敏；加强换药频次（从每日1次改为每日2次），必要时使用银离子敷料（抑制细菌生长）；抬高残端，减少活动；指导患者“别用手抓残端，指甲里有细菌”。观察要点：膝关节主动屈曲角度逐渐减小（如从90降至70）、残端长期处于屈曲位（患者习惯将残端下垫软枕）、站立时身体向健侧倾斜（代偿性姿势）。护理措施：强调“避免长期屈膝”（每日保持残端伸直位≥2小时），可在睡觉时用枕头垫在小腿下，保持膝关节中立位；指导“主动伸膝训练”（坐位时，用力将残端伸直，保持10秒，重复10次/组，3组/日）；若已出现挛缩，联系康复师进行关节松动术。膝关节挛缩深静脉血栓（DVT）观察要点：健侧下肢（DVT好发于健侧，因患肢活动减少，健侧负担加重）肿胀（周径较对侧增加＞2cm）、皮肤发红、皮温升高、Homan征阳性（被动背屈踝关节时小腿疼痛）。护理措施：术后立即使用抗血栓压力带（从足背至大腿中部），每日穿戴≥18小时；遵医嘱予低分子肝素4000U皮下注射（每日1次）；指导“踝泵运动”（勾脚-伸脚，像踩刹车一样，每小时10次）；若怀疑DVT，立即制动，避免按摩，急查下肢血管超声。观察要点：患者主诉“已截除的脚趾/小腿有电击样、针刺样疼痛”，疼痛多在夜间或安静时加重，可能伴随“感觉残肢变长或缩短”。护理措施：首先向患者解释“这是大脑还没适应肢体缺失，不是真的疼”，减轻恐惧；采用“镜像疗法”（用镜子放在双腿之间，让患者看到健肢的影像，想象残肢在活动），每日2次，每次10分钟；疼痛严重时，遵医嘱使用加巴喷丁（起始剂量300mg/日，逐渐加量）；指导“注意力转移法”（疼痛时做手工、数脉搏）。幻肢痛健康教育08健康教育是帮助患者从“医院康复”过渡到“家庭康复”的关键桥梁。我们分“术后早期（1-2周）”“恢复期（3-6周）”“义肢适配期（6周后）”三个阶段，为张某制定了针对性教育内容。健康教育残端护理：保持敷料干燥，若渗液渗透敷料（面积＞5cm×5cm），立即联系护士更换；每日用温水清洗残端（水温37-38℃），用软毛巾轻拍吸干，避免用力摩擦；清洗后检查皮肤（有无水疱、破溃），若有发红，可涂羊毛脂软膏保护。12心理调适：允许自己“难过”，但每天留10分钟做“开心小事”（如听相声、看老照片）；家属多陪伴，少说教，可一起计划“等装了假肢，咱们去公园走走”。3体位与活动：卧床时残端抬高（高于心脏），但每次不超过30分钟（避免静脉淤血）；避免长时间屈膝（如坐在矮凳上），防止关节挛缩；每日做“残端拍打训练”（用软毛巾轻拍残端，从5分钟/次逐渐增加至10分钟/次），增强皮肤耐受力。术后早期（1-2周）肌力与平衡训练：在护理人员指导下使用助行器练习行走（首次行走时间≤5分钟，每日2次），注意“抬头挺胸，健侧先迈”；进行“单腿站立训练”（扶桌站立，健侧下肢抬起，保持5秒，重复10次），增强平衡能力。01营养管理：继续高蛋白饮食（如瘦肉、豆腐、牛奶），每日吃新鲜蔬菜（≥500g）和水果（≥200g）；避免高糖食物（如蛋糕、甜饮料），血糖控制目标空腹＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L。02义肢准备：残端需“长平”（无肿胀、皮肤无褶皱）才能装义肢，可使用弹性绷带加压包扎（从残端末端向近端螺旋式缠绕，压力均匀，以能插入1指为宜），每日包扎8-10小时（夜间可松解）。03恢复期（3-6