脑出血患者的护理查房

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添加文档标题汇报人：WPS添加章节标题01前言02前言脑出血是神经科最常见的急危重症之一，具有“高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率”的特点。据统计，我国每年新发脑出血患者约占脑卒中的20%-30%，其中约30%的患者在发病1个月内死亡，存活者中超过60%会遗留不同程度的功能障碍，如肢体偏瘫、言语障碍、吞咽困难等。这些数据背后，是无数个家庭的牵挂与痛苦。护理查房作为临床护理工作的重要环节，是多学科协作、动态评估患者病情、优化护理方案的核心手段。通过系统的护理查房，我们不仅能精准把握患者当前的护理需求，更能预见潜在风险，为患者制定“个体化、全程化”的护理计划。今天，我们以本科室收治的一例脑出血患者为例，展开详细的护理查房，希望通过此次讨论，提升团队对脑出血患者的整体护理水平，也为患者的康复之路添一份保障。病例介绍03病例介绍本次查房的患者为张某，男性，65岁。主因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”急诊入院。家属代诉：患者入院前2小时在家中无明显诱因出现左侧肢体活动不利，持物不稳，行走时向左侧倾倒，同时说话含糊不清，无法完整表达，无头痛、呕吐，无抽搐及意识丧失。家属发现后立即拨打120，途中患者意识逐渐模糊，呼之能应但反应迟钝。既往史：患者有高血压病史10余年，未规律监测血压，自行间断服用降压药（具体药物不详）；否认糖尿病、冠心病史；吸烟30年，约10支/日，偶尔饮酒。急诊查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压185/110mmHg（右上肢）；意识呈嗜睡状态，GCS评分12分（睁眼反应3分，语言反应4分，运动反应5分）；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏；左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级；左侧巴氏征阳性。辅助检查：急诊头颅CT示右侧基底节区高密度影，大小约3.5cm×4.0cm，周围可见低密度水肿带，中线结构向左偏移约0.5cm；血常规、凝血功能未见明显异常；随机血糖7.8mmol/L。治疗经过：入院后立即予20%甘露醇125ml快速静滴降低颅内压，乌拉地尔静脉泵入控制血压（目标值140-160/90-100mmHg），同时完善心电图、胸片等检查排除其他系统疾病。目前患者入院24小时，意识转为昏睡状态，GCS评分10分，血压维持在150/95mmHg左右，左侧肢体肌力1级，留置胃管鼻饲流质饮食，尿管通畅，尿液澄清。病例介绍护理评估04护理评估通过对患者的全面评估，我们从健康史、身体状况、心理社会状态三个维度梳理信息，为后续护理诊断提供依据。现病史方面，患者起病急骤，以局灶性神经功能缺损为主要表现，符合脑出血“突然起病”的特点；病程进展中意识状态逐渐恶化，提示颅内压升高或血肿扩大可能。既往史中，长期高血压未规范管理是脑出血的主要诱因（约70%的脑出血与高血压相关），吸烟史进一步增加了血管脆性。个人史方面，患者缺乏对慢性病的重视，健康管理意识薄弱，这也是后续健康教育的重点。健康史评估1.生命体征：血压仍偏高（150/95mmHg），需警惕持续高血压加重脑水肿或再出血；心率、呼吸平稳，无发热，暂未合并感染。012.意识状态：从嗜睡转为昏睡，GCS评分下降2分，提示病情有进展，需密切观察是否出现昏迷（GCS≤8分）。023.瞳孔：双侧等大等圆，对光反射存在，暂无脑疝早期表现（如一侧瞳孔散大、对光反射迟钝）。034.运动功能：左侧肢体肌力1级（仅见肌肉收缩，无关节活动），肌张力减低，存在严重运动障碍，需预防失用性肌萎缩。045.感觉功能：患者对痛刺激反应迟钝（左侧肢体痛觉减退），需注意避免烫伤、擦伤等意外。05身体状况评估身体状况评估6.语言功能：混合性失语（能理解简单指令，但表达困难，仅能发出单音节词），影响沟通和需求表达。7.吞咽功能：洼田饮水试验提示Ⅲ级（分2次以上喝完，有呛咳），存在误吸风险，故予鼻饲饮食。心理社会评估患者入院后情绪烦躁，常因无法表达需求而流泪，曾试图拔除胃管；家属（配偶及儿子）表现出明显焦虑，反复询问“能不能恢复”“会不会留后遗症”，经济压力主要来自长期康复费用（儿子为普通职员，配偶无固定收入）。家庭支持系统尚可，但缺乏疾病相关知识，需加强心理疏导和健康宣教。护理诊断05基于上述评估，结合NANDA护理诊断标准，我们梳理出以下主要护理问题：1.意识障碍与脑出血导致颅内压增高、脑组织缺血缺氧有关：依据为患者GCS评分10分，呈昏睡状态，对刺激反应减弱。2.有脑疝的危险与颅内血肿、脑水肿引起颅内压持续升高有关：依据为头颅CT示中线偏移0.5cm，意识状态进行性恶化。3.躯体活动障碍与脑出血损伤运动中枢导致左侧肢体肌力下降有关：依据为左侧肢体肌力1级，无法自主活动。4.语言沟通障碍与脑出血损伤语言中枢（优势半球）有关：依据为混合性失语，无法完整表达。护理诊断5.吞咽障碍与脑出血损伤延髓或皮质脑干束有关：依据为洼田饮水试验Ⅲ级，鼻饲饮食。6.焦虑（患者及家属）与突然发病、担心预后及经济负担有关：依据为患者情绪烦躁，家属反复询问病情。7.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、肢体感觉减退有关：依据为患者肢体活动障碍，痛觉减退，自主翻身困难。8.潜在并发症：肺部感染、深静脉血栓、上消化道出血与长期卧床、吞咽障碍、应激反应有关：依据为患者鼻饲饮食、肢体活动少、存在应激性溃疡风险。护理诊断护理目标与措施06针对以上护理诊断，我们制定了具体的护理目标及对应的干预措施，强调“预防为主、动态调整”的原则。护理目标与措施意识障碍的护理目标：24小时内控制颅内压，避免意识进一步恶化（GCS评分不低于8分）。措施：-体位管理：抬高床头15-30，以促进静脉回流，降低颅内压；避免颈部扭曲或受压（如使用过高枕头），保持呼吸道通畅。-脱水治疗护理：严格遵医嘱使用甘露醇（每6-8小时1次），需在15-30分钟内快速滴完；观察尿量（每小时尿量≥30ml），监测电解质（尤其血钾），避免脱水过度导致电解质紊乱。-病情观察：每小时评估GCS评分，记录睁眼、语言、运动反应的变化；若出现意识突然加深（如呼之不应）、双侧瞳孔不等大（差值＞1mm）、呼吸不规则（如潮式呼吸），立即通知医生。脑疝的预防目标：住院期间不发生脑疝（或早期识别脑疝先兆）。措施：-控制诱发因素：避免用力排便（可予缓泻剂或开塞露）、剧烈咳嗽（拍背排痰时动作轻柔）；保持环境安静，减少探视，避免患者情绪激动。-监测颅内压间接指标：观察头痛程度（患者虽昏睡，但疼痛刺激时会皱眉、呻吟）、呕吐性质（是否为喷射性）；记录24小时出入量（入量≤出量500ml，避免加重脑水肿）。-急救准备：床旁备置气管插管包、简易呼吸器，确保甘露醇、呋塞米等急救药物随时可用。目标：住院期间左侧肢体肌力提升至2级（可见关节活动），无失用综合征（如肌萎缩、关节挛缩）。措施：-良肢位摆放：患侧上肢外展15，肘、腕关节伸直，掌心向上；下肢髋关节稍内收，膝关节下垫软枕（微屈），踝关节背屈90（防足下垂），每2小时翻身调整一次。-被动运动：每日3次，每次15-20分钟，从近端到远端（肩→肘→腕→指，髋→膝→踝→趾），活动幅度由小到大，以不引起疼痛为度；重点活动掌指关节（防手指屈曲挛缩）和踝关节（防足下垂）。-早期康复介入：联系康复治疗师，病情稳定48小时后开始低频电刺激、Bobath握手训练（健手带动患手做上举运动），促进神经功能恢复。躯体活动障碍的护理语言沟通障碍的护理目标：1周内患者能通过手势、图片与医护人员有效沟通需求。措施：-非语言沟通：制作“需求卡片”（如“喝水”“翻身”“疼痛”等图片），教患者用手指或眼神示意；说话时放慢语速，配合口型和手势，如问“要不要喝水？”时同时指向水杯。-语言训练：从单字发音开始（如“爸”“妈”），鼓励患者模仿；利用日常物品（如苹果、杯子）进行命名训练，每次5-10分钟，避免疲劳。-家属参与：指导家属多与患者交流，播放熟悉的音乐、新闻，唤起语言记忆，增强患者表达意愿。吞咽障碍的护理目标：2周内洼田饮水试验提升至Ⅱ级（1次喝完，无呛咳），逐步过渡到经口进食。措施：-鼻饲护理：鼻饲前检查胃管位置（回抽胃液或听气过水声），抬高床头30，缓慢注入流质（温度38-40℃），每次200-300ml，间隔2小时；鼻饲后保持半卧位30分钟，避免反流。-吞咽功能训练：每日2次，包括：①空吞咽训练（无食物时做吞咽动作）；②冰刺激（用冰棉签轻触软腭、咽后壁，增强吞咽反射）；③舌肌训练（用压舌板抵抗舌前伸，增强舌肌力）。-经口进食过渡：当洼田试验达Ⅱ级时，先试喂糊状食物（如米糊、鸡蛋羹），从5ml开始，观察有无呛咳；若顺利，逐步过渡到软食（如烂面条、软米饭），避免稀液体（如清水）直接饮用（可加增稠剂）。焦虑的心理护理目标：3天内患者情绪平稳（无烦躁、拔管行为），家属焦虑程度减轻（能配合护理操作）。措施：-患者层面：每次操作前解释目的（如“现在给您翻身，会有点不舒服，但能预防压疮”），操作时动作轻柔；当患者因失语着急时，握住他的手说“我知道您着急，慢慢说，我在听”；播放轻音乐（如患者既往喜欢的民歌），缓解紧张情绪。-家属层面：每日15分钟“家属沟通时间”，用通俗语言讲解病情（如“现在血肿没有扩大，脑水肿在控制中”），展示康复案例（如“去年有位类似患者，经过3个月康复，现在能自己走路了”）；指导家属参与护理（如协助翻身、拍背），增强其控制感；联系医院社工，评估经济需求，提供可能的援助信息（如大病医保政策）。皮肤完整性的保护目标：住院期间皮肤无红肿、破损（Braden评分≥14分）。措施：-动态评估：使用Braden量表（包括感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力6项），每3天评估1次；目前患者评分12分（中度风险），需加强预防。-减压措施：使用气垫床，每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、拽；骨隆突处（骶尾部、足跟）垫软枕，每日检查皮肤颜色（发红处用手掌轻压，30秒不褪色提示缺血）。-清洁护理：每日温水擦浴2次，及时清理大小便（尿失禁时用成人纸尿裤，大便后温水清洗肛周），保持皮肤干燥；涂抹润肤乳（如凡士林）预防干燥脱屑。并发症的观察及护理07并发症的观察及护理脑出血患者因病情重、卧床时间长，易并发多种并发症，需重点监测以下6类：颅内压增高与脑疝观察要点：头痛加剧（患者虽昏睡，但疼痛刺激时烦躁加重）、频繁喷射性呕吐、意识进行性恶化（GCS评分下降）、双侧瞳孔不等大、呼吸节律改变（如呼吸深慢→浅快→暂停）。护理措施：立即通知医生，快速静滴甘露醇，保持呼吸道通畅（必要时吸痰、气管插管），限制液体入量（每日1500-2000ml），避免用力动作。肺部感染观察要点：体温＞37.5℃，咳嗽、咳痰（痰色变黄、变稠），肺部听诊湿啰音，血氧饱和度＜95%。护理措施：每2小时翻身拍背（从下往上、由外向内），促进排痰；鼓励患者深呼吸（清醒时）；雾化吸入（生理盐水+氨溴索）稀释痰液；严格手卫生，避免交叉感染；痰培养阳性时遵医嘱使用抗生素。压疮观察要点：骶尾部、足跟等骨突处皮肤发红、破损，严重时出现水疱、溃疡。护理措施：除前文提到的翻身、减压外，若皮肤发红未破溃，可使用赛肤润涂抹按摩；若出现水疱（＜5mm），用无菌敷料覆盖；若溃疡形成，及时联系伤口造口师，予银离子敷料抗感染。深静脉血栓（DVT）观察要点：单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮温升高、疼痛，Homans征阳性（足背屈时小腿疼痛）。护理措施：早期被动活动下肢（每日3次），使用气压治疗（每日2次，每次30分钟）；观察双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），记录差值；高风险患者（如D-二聚体升高）遵医嘱予低分子肝素抗凝。上消化道出血观察要点：胃管回抽液呈咖啡色（隐血阳性），黑便，血压下降（提示失血性休克）。护理措施：遵医嘱予奥美拉唑静滴（抑制胃酸分泌），鼻饲前回抽胃液观察颜色；若出现咖啡色液体，暂停鼻饲，冰盐水+去甲肾上腺素胃管注入止血；监测血红蛋白、红细胞压积，必要时输血。观察要点：尿液浑浊、有异味，尿频、尿急（留置尿管患者表现为尿道口分泌物增多、膀胱区胀痛），体温升高。护理措施：保持会阴部清洁（每日2次用0.5%碘伏消毒尿道口），尿管每日更换集尿袋，避免尿管受压、打折；病情允许时尽早拔管（一般不超过7天）；若尿常规提示白细胞增多，予生理盐水膀胱冲洗（每日2次）。尿路感染健康教育08健康教育健康教育是促进患者康复、降低复发风险的关键环节，需贯穿住院全程，并延伸至出院后。我们从以下5个方面展开：疾病知识教育用通俗易懂的语言向患者及家属解释脑出血的病因（主要与高血压相关）、表现（突发肢体无力、言语不清等）、治疗原则（控制血压、降低颅内压、康复训练），强调“早发现、早治疗”的重要性（发病4.5小时内是黄金救治期）。重点讲解降压药的作用（如“您现在吃的氨氯地平是用来控制血压的，必须每天按时吃，不能自己停药”）、副作用（如牙龈增生、下肢水肿，出现时及时告知医生）；解释脱水药（甘露醇）可能引起的口渴、尿量增多（属正常反应，需适当补水）；强调避免自行服用抗凝药（如阿司匹林），以防再出血。用药指导指导家属掌握被动运动的方法（如关节活动度训练的幅度、频率），教会他们使用“转移滑板”协助患者床上移动（防拉伤）；告知语言训练需“循序渐进”（每天3次，每次10分钟），避免患者疲劳；吞咽功能恢复后，指导家属准备合适的食物（如软食、糊状食物），避免呛咳。康复训练指导1饮食：低盐（每日＜5g）、低脂（避免动物内脏、油炸食品）、高蛋白（如鱼、蛋、奶）、高纤维（如蔬菜、水果），戒烟限酒（彻底戒烟，白酒每日＜50ml）。2运