2024ASHISTH儿童静脉血栓栓塞治疗指南更新课件

2024ASH/ISTH儿童静脉血栓栓塞治疗指南更新儿童静脉血栓栓塞诊疗新标准目录第一章第二章第三章指南更新概述诊断与风险评估初始抗凝治疗策略目录第四章第五章第六章长期抗凝管理特殊药物应用规范临床实践要点指南更新概述1.核心修订内容亮点低分子肝素剂量调整优化：根据儿童体重和肾功能动态调整剂量，新增年龄分层推荐方案，减少出血风险。直接口服抗凝药（DOACs）适应症扩展：明确利伐沙班和阿哌沙班在特定儿童患者中的安全性及有效性数据支持。血栓风险评估工具升级：整合遗传性易栓症筛查指标，强化高危患儿早期识别与预防性干预策略。覆盖新生儿至18岁青少年，特别区分早产儿（校正胎龄≥36周）与足月儿的不同处理路径年龄分层血栓类型合并症排除地域差异明确指南适用于导管相关DVT（占儿童病例60%）、自发性PE及遗传性抗凝蛋白缺陷继发血栓不适用于先天性心脏病术后、肾病综合征或炎性肠病活动期等特殊人群强调资源有限地区可保留华法林使用（目标INR2-3），但需每周至少2次PT监测适用人群与范围界定循证证据等级说明基于12项RCT研究（包括EINSTEIN-Jr和Hokusai-VTE-PEDs）的meta分析结果A级证据来自7项前瞻性队列研究数据，主要涉及抗凝药物在新生儿群体的药代动力学参数B级证据专家共识部分参考成人数据外推，如DOACs在门静脉血栓中的应用建议C级证据诊断与风险评估2.超声检查为下肢VTE首选，而CT或MR血管造影适用于胸腔、腹腔及中枢神经系统血栓的检出，需根据疑似部位选择针对性检查。确诊依赖影像学儿童静脉血栓栓塞（VTE）的临床表现多样，需结合肢体肿胀、疼痛、皮肤温度变化及呼吸困难等非特异性症状，尤其对无法表达症状的婴幼儿需高度警惕。临床症状评估D-二聚体检测作为辅助诊断工具，需结合临床预评估概率（如Wells评分），但儿童参考值范围与成人存在差异，需谨慎解读。实验室指标支持儿童VTE诊断标准遗传性易栓症（如蛋白C/S缺乏、抗磷脂抗体综合征）需通过家族史筛查及实验室检测明确，此类患儿需长期抗凝管理。原发性危险因素中心静脉置管、恶性肿瘤、先天性心脏病及创伤/手术为主要诱因，需在治疗中针对性干预诱因以降低复发风险。继发性危险因素新生儿因凝血系统不成熟易发血栓，青少年则与激素变化（如口服避孕药）相关，分层需结合发育阶段特点。年龄特异性风险对住院患儿需定期评估导管相关性血栓风险，尤其针对重症监护及长期卧床患者，必要时采取预防性抗凝策略。动态风险评估血栓形成危险因素分层超声优先原则无创、可重复的超声检查适用于肢体及颈部VTE的初筛，但对操作者经验依赖较高，需由儿科影像专家执行。儿童对辐射敏感，CT检查应严格限制于超声无法确诊的病例（如肺栓塞），并采用低剂量协议减少暴露。对复杂解剖部位（如颅内静脉窦血栓）或需评估血栓负荷范围时，MR因其无辐射优势成为首选，但需考虑镇静需求及检查时长。辐射规避策略MR血管造影适应症影像学检查选择原则初始抗凝治疗策略3.急性期药物选择标准低分子肝素（LMWH）优先：作为儿童静脉血栓栓塞（VTE）的一线抗凝药物，LMWH因其可预测的药代动力学、较少监测需求和较低的出血风险被推荐。需根据体重调整剂量（如依诺肝素1.5mg/kg/剂，每日2次）。普通肝素（UFH）的适用场景：UFH适用于严重肾功能不全或需快速逆转抗凝的患儿（如拟行手术），需持续静脉输注并监测APTT（目标范围1.5-2.5倍正常值）。直接口服抗凝药（DOACs）的局限性：尽管利伐沙班等DOACs在成人中广泛应用，但儿童数据有限，目前仅推荐用于特定临床试验或对肝素不耐受的青少年病例。若抗Xa水平（目标峰值0.5-1.0IU/mL）不达标，需按10-15%递增剂量；出血风险高时减少20%剂量并监测抗Xa水平。LMWH剂量调整原则初始负荷剂量75-100U/kg后，维持输注率28U/kg/h（婴儿）或18-20U/kg/h（儿童），每6小时根据APTT调整输注速率（±10%）。UFH的个体化调整GFR<30mL/min/1.73m²时，LMWH需减量25-50%或改用UFH，并密切监测抗Xa或APTT。肾功能不全患儿的处理术前24小时停用LMWH，UFH需在术前4-6小时停用；术后12-24小时恢复抗凝，出血高风险病例延迟至48小时。围手术期管理肝素类用药方案调整治疗监测指标与频率首次用药后4小时检测抗Xa峰值水平（目标0.5-1.0IU/mL），稳定后每周1次；血小板计数每周监测以排查HIT（肝素诱导血小板减少症）。LMWH监测规范APTT每6小时监测直至稳定，后每日1次；血小板计数隔日监测，尤其第5-14天需警惕HIT。UFH监测要点虽常规无需监测，但肾功能波动时需测谷浓度（如利伐沙班谷值>50ng/mL提示过量），必要时调整剂量。DOACs的特殊监测长期抗凝管理4.华法林剂量调整策略：根据INR值动态调整剂量，维持目标INR2.0-3.0，需定期评估药物相互作用及维生素K摄入影响。低分子肝素（LMWH）转口服抗凝剂：适用于病情稳定且无出血风险的患儿，需监测抗Xa活性确保平稳过渡至华法林或直接口服抗凝剂（DOACs）。DOACs的适用性与监测：利伐沙班或阿哌沙班可用于特定年龄段儿童，需通过肾功能评估和药物浓度监测优化安全性。维持治疗药物转换家庭监测能力评估家长对药物不良反应（如血尿、瘀斑）的识别能力及随访依从性，作为个体化疗程制定的关键因素。血栓复发风险评估需综合评估血栓部位（内脏静脉血栓复发率高达30%）、诱因是否持续存在（如中心静脉导管）及遗传性易栓症检测结果。影像学随访标准建议每3-6个月进行超声或MR静脉造影监测血栓溶解情况，完全再通者可考虑缩短疗程至3个月。出血风险分层采用ISTH儿童出血评分表，对存在活动性消化道疾病、血小板减少(<80×10⁹/L)的患儿限制延长抗凝。治疗周期决策依据逆转剂备用方案使用达比加群时需配备idarucizumab，利伐沙班治疗者建议医疗机构常备andexanetalfa。多学科协作监测组建包含血液科、药剂科和护理团队的VTE管理小组，每月评估血红蛋白、粪便潜血及头颅B超（针对婴幼儿）。患者教育重点指导家长识别严重出血征象（如喷射性呕吐、意识改变），并建立24小时急诊绿色通道。出血风险管理措施特殊药物应用规范5.新型口服抗凝剂儿童用法儿童生理发育差异显著，需根据体重、年龄及肾功能动态调整剂量，避免出血或疗效不足风险，尤其需关注早产儿与低体重患儿的个体化方案。精准剂量调整需求建立定期凝血功能检测（如抗Xa因子活性）与肝肾功能评估流程，确保药物代谢安全，同时需开发适用于儿童的便携式监测设备。监测体系标准化适应证明确化适用于大面积肺栓塞、中央型深静脉血栓伴血流障碍等紧急情况，需在症状出现48小时内启动治疗。禁忌证细化包括近期颅内手术史、活动性内出血、严重高血压未控制等绝对禁忌，以及轻度出血倾向等相对禁忌的量化评估标准。溶栓治疗适应证与禁忌VS推荐维生素K拮抗剂（如华法林）作为一线选择，目标INR维持在2.0-3.0，需每月监测并调整剂量，避免因饮食或药物相互作用导致波动。对反复血栓事件患者，可考虑联合低剂量阿司匹林，但需评估胃肠道出血风险，尤其针对青春期患儿。妊娠期特殊管理妊娠合并抗磷脂综合征患儿需切换为低分子肝素治疗，贯穿整个妊娠期及产后6周，同时定期监测血小板计数及骨密度。分娩前24-48小时需暂停抗凝，剖宫产术前12小时停用低分子肝素，术后出血稳定后12小时重启抗凝。长期抗凝策略抗磷脂综合征处理要点临床实践要点6.围手术期管理流程根据患儿年龄、血栓部位及合并症（如先天性心脏病、恶性肿瘤）进行个体化出血/血栓风险评估，高危患者需术前72小时暂停抗凝治疗。风险评估分层对需中断华法林的患儿，推荐低分子肝素（如依诺肝素）作为桥接治疗，剂量根据抗Xa水平调整（目标范围0.5-1.0IU/mL）。桥接抗凝策略小型手术后6-12小时恢复抗凝，大型手术或高风险出血操作需延迟至24-48小时，并结合血栓弹力图监测凝血功能。术后重启时机导管管理原则无症状血栓首选保留导管并抗凝治疗；症状性血栓需评估导管必要性，非必需时拔除导管后继续抗凝至少3个月。药物选择优化新生儿优先选用普通肝素（UFH），因肾功能未成熟影响低分子肝素代谢；>2岁患儿可考虑利伐沙班（根据体重调整剂量）。影像学随访超声监测血栓变化，每2周评估一次直至稳定，合并肺栓塞者需追加CT肺动脉造影复查。中心导管相关血栓对策实验室监测频率华法林治疗期间维持INR2.0-3.0，每周检测1次直至稳