2025SOGC临床实践指南：原发性痛经（No.345）课件

2025SOGC临床实践指南：原发性痛经（No.345）专业诊疗方案与临床实践指南目录第一章第二章第三章第四章指南概述定义与流行病学病理生理机制诊断评估标准目录第五章第六章第七章阶梯治疗策略特殊人群管理临床实施建议指南概述1.循证医学基础指南基于最新临床研究数据和系统评价，整合了全球范围内关于原发性痛经的流行病学调查、病理生理机制及治疗效果的证据。多学科协作由妇产科、疼痛医学、影像学专家组成的委员会共同制定，确保指南的全面性和临床实用性。地区适应性针对加拿大医疗体系特点（如MRI资源有限性），提出分层诊断建议，平衡医疗资源与临床需求。患者参与纳入痛经患者群体的反馈，重点关注治疗方案的耐受性和生活质量影响。SOGC指南制定背景明确推荐对常规治疗无效者优先进行盆腔超声而非直接腹腔镜检查，减少侵入性操作。诊断流程优化首次将COC（复方口服避孕药）与NSAIDs并列推荐为一线治疗，并强调个体化选择（如血栓风险患者禁用COC）。药物治疗分级新增热疗、针灸作为Ⅱ级推荐，引用随机对照试验证明其疼痛缓解效果优于安慰剂。非药物疗法认可提出“阶梯式治疗”框架，从急性期镇痛过渡到激素调节（如左炔诺孕酮宫内系统），预防复发。长期管理策略核心更新要点说明适用于初潮后至围绝经期女性，特别针对12-25岁青少年群体补充了生长发育期用药安全性说明。年龄覆盖明确排除继发性痛经（如子宫内膜异位症、子宫腺肌病）患者，需通过影像学或腹腔镜确诊后转诊专科。排除标准包含对合并抑郁症、慢性疼痛综合征患者的共病管理建议，强调心理评估与药物联用必要性。特殊人群提供替代方案（如无法获取COC时可用单纯孕激素制剂），体现指南在基层医疗中的可操作性。资源有限地区目标适用人群范围定义与流行病学2.原发性痛经临床定义原发性痛经被明确界定为无盆腔器质性病变的周期性经期疼痛，其本质是子宫前列腺素分泌异常导致的生理性功能障碍。功能性疼痛定义表现为月经来潮前或行经初期出现的痉挛性耻骨上疼痛，疼痛强度在经量高峰期达到顶点，通常持续48-72小时，伴随特征性"经期综合征"表现。典型疼痛特征需通过详细病史采集排除子宫内膜异位症、子宫腺肌病等继发性病因，诊断过程中强调症状模式识别而非依赖侵入性检查。排除性诊断标准显著地区差异:美国痛经发病率高达90%，远超中国33.19%，反映生活习惯和医疗认知差异对疾病发生率的影响。全球普遍性:综合数据显示全球约75%女性受痛经困扰，其中原发性痛经占比75%，表明这是女性健康领域的共性难题。社会经济负担:英国研究显示75%患者无法工作，结合美国36%长期痛经数据，揭示其对劳动生产力的重大影响。防治紧迫性:国内外发病率持续上升（文献未提供具体增长率但明确趋势），需加强基础医疗干预和健康教育。全球发病率数据生物标志因素初潮年龄提前（<12岁）与疼痛强度呈正相关，反映生殖内分泌系统早期激活对疼痛敏感性的长期影响。代谢相关因素体脂指数超标群体表现出更持久的疼痛持续时间，脂肪组织分泌的炎症因子可能放大子宫局部前列腺素反应。遗传易感性母系家族史使症状持续时间显著延长，全基因组研究提示雌激素受体基因多态性与疼痛阈值调控存在关联。高危因素识别病理生理机制3.前列腺素关键作用前列腺素过度分泌：原发性痛经的核心机制是子宫内膜前列腺素（尤其是PGF2α）分泌过多，导致子宫平滑肌强烈收缩和缺血，引发疼痛。前列腺素水平在月经期达到峰值，直接刺激痛觉神经末梢。环氧化酶（COX）通路激活：月经期子宫内膜细胞中COX-2酶活性显著升高，促进花生四烯酸转化为前列腺素，加剧炎症反应和血管痉挛。NSAIDs通过抑制COX通路减少前列腺素合成。全身性作用扩散：前列腺素可通过血液循环引发恶心、头痛等全身症状，部分患者甚至出现腹泻或晕厥，这与前列腺素对胃肠道平滑肌和血管的广泛作用相关。高振幅收缩波痛经患者子宫肌层出现异常高频、高振幅的收缩波（可达150-180mmHg），收缩持续时间延长而舒张期缩短，导致子宫壁缺血缺氧和代谢产物堆积。子宫肌细胞钙离子内流增加，肌球蛋白轻链磷酸化增强，使收缩力提高。钙通道阻滞剂可通过调节该通路缓解痉挛性疼痛。强烈收缩压迫子宫血管引发缺血，舒张时再灌注产生自由基，进一步刺激伤害性感受器，形成疼痛恶性循环。子宫扩张和牵张激活TRPV1、PIEZO等机械敏感通道，直接触发伤害性信号向中枢神经系统传递。钙离子通道失调局部缺血再灌注损伤机械敏感离子通道激活子宫收缩异常机制中枢敏化机制反复痛经刺激可导致脊髓背角神经元兴奋性增高，疼痛阈值降低，甚至发展为慢性盆腔疼痛。这与NMDA受体激活及胶质细胞介导的神经炎症相关。周围神经敏化子宫内膜和肌层中C纤维末梢对前列腺素、缓激肽等致痛物质敏感性增加，局部神经生长因子（NGF）上调进一步促进神经异常增生。免疫细胞参与子宫局部巨噬细胞、肥大细胞释放IL-6、TNF-α等促炎因子，与前列腺素协同作用放大疼痛信号，形成神经-免疫-内分泌网络交互作用。神经炎症通路诊断评估标准4.临床诊断核心要素疼痛需与月经周期明确关联，通常始于月经来潮前1-2天或出血开始时，持续48-72小时，呈痉挛性下腹正中疼痛。周期性疼痛特征通过病史采集、盆腔检查及必要影像学检查（如超声）排除子宫内膜异位症、子宫腺肌病等继发性痛经病因。排除器质性疾病需记录是否存在恶心、呕吐、腹泻、头痛或乏力等全身症状，这些症状支持原发性痛经的自主神经功能紊乱机制。典型伴随症状继发性痛经警示征象包括盆腔包块、性交痛、异常子宫出血、不孕史或激素治疗无效等，需进一步行盆腔超声或腹腔镜检查。药物使用史排查长期使用非甾体抗炎药(NSAIDs)效果减退可能提示前列腺素代谢异常，需调整治疗方案。非妇科疾病鉴别需与肠易激综合征、间质性膀胱炎等慢性盆腔疼痛综合征鉴别，后者疼痛与月经周期无明确关联。心理因素评估焦虑、抑郁等情绪障碍可能加重痛觉敏感度，需采用标准化问卷筛查共病精神心理问题。鉴别诊断要点影像学检查阈值仅当存在异常子宫出血、触诊异常或经验性治疗3个月无效时，推荐经阴道超声作为一线影像学检查。实验室检查选择血清CA125检测适用于疑似子宫内膜异位症患者，但特异性较低；不建议常规进行激素水平检测。侵入性检查指征诊断性腹腔镜保留给疑似深部浸润型子宫内膜异位症或药物治疗失败需手术干预者。辅助检查指征阶梯治疗策略5.非甾体抗炎药(NSAIDs)的优先性NSAIDs通过抑制前列腺素合成迅速缓解子宫痉挛性疼痛，布洛芬、萘普生等药物需在月经来潮前24小时或疼痛开始时规律服用，持续2-3天以达到最佳效果。激素类药物的辅助作用对于NSAIDs疗效不佳者，联合口服避孕药可抑制排卵并减少子宫内膜前列腺素分泌，尤其适合同时需要避孕的患者。一线药物选择方案非药物治疗措施下腹部40℃热敷可扩张血管、降低肌张力，其镇痛效果与布洛芬相当且无药物副作用，推荐每日3次、每次30分钟。局部热疗的应用规律有氧运动（如每周3次30分钟快走）可提升内啡肽水平；增加Omega-3脂肪酸（深海鱼、亚麻籽）摄入可减少炎症介质生成。运动与饮食调整诊断再评估流程对治疗3个月无效者需重新评估：经阴道超声排查子宫腺肌病，血清CA125检测辅助诊断子宫内膜异位症，必要时转诊至妇科疼痛专科。多学科协作模式：联合疼痛科、心理科制定个体化方案，如神经阻滞疗法或认知行为治疗（CBT）缓解疼痛敏感化。高级干预手段腹腔镜探查指征：疑似深部浸润型子宫内膜异位症且影像学阴性时，诊断性腹腔镜可明确病灶位置并行电灼术。神经调节技术：骶神经刺激（SNS）适用于顽固性疼痛，通过脉冲电流干扰痛觉传导通路，有效率可达60-70%。难治性病例管理特殊人群管理6.发育阶段考量心理支持需求教育宣导重点家校协作机制青少年生殖系统尚未完全成熟，治疗方案需避免影响骨骼发育和激素平衡，优先选择低剂量激素疗法或NSAIDs短期干预。青少年痛经常伴随焦虑或羞耻感，需结合心理咨询和行为疗法（如认知行为疗法）以改善疼痛应对能力。指导青少年记录月经周期与疼痛特征，强调热敷、适度运动等非药物干预的重要性，避免过度依赖止痛药。建议学校提供经期休息权限，家长需关注止痛药使用频率以防药物滥用。青少年个体化方案避孕需求者调整联合口服避孕药（COCs）可作为一线方案，通过抑制排卵减少前列腺素合成；对雌激素禁忌者推荐纯孕激素制剂（如左炔诺孕酮宫内系统）。激素避孕选择对拒绝激素治疗者，可推荐铜宫内节育器（Cu-IUD）使用者联用NSAIDs或COX-2抑制剂缓解痛经症状。非激素替代方案需定期评估避孕效果与痛经控制情况，调整药物剂量或更换避孕方式（如从短效避孕药转为皮下埋植剂）。长期管理策略诊断升级标准双重治疗路径生育力保留原则疼痛复发监控确诊后采用手术切除病灶联合术后药物维持（如GnRH激动剂+反向添加疗法），或长期使用地诺孕素等孕激素类药物。对未婚未育患者优先选择卵巢功能保护性手术，术后建议尽早妊娠或冻存卵子以应对潜在不孕风险。建立每6个月的随访机制，通过视觉模拟评分（VAS）和盆腔超声动态评估疾病进展及治疗效果。若痛经进行性加重或NSAIDs治疗无效，需通过超声/MRI排查深部浸润型子宫内膜异位症，必要时行腹腔镜确诊。合并子宫内膜异位症临床实施建议7.向患者明确解释原发性痛经的定义（无盆腔病理的月经疼痛）和典型症状（痉挛性耻骨上疼痛伴随恶心、呕吐等），强调其与继发性痛经的区别，消除患者对器质性病变的过度担忧。详细说明吸烟、饮酒、饮食不均衡等可调控风险因素对痛经的影响，建议患者保持规律体育锻炼（如每周150分钟中等强度运动）和均衡饮食（增加Omega-3脂肪酸摄入）。系统讲解NSAIDs的规范用药方法（月经来潮前1-2天开始规律服用）、常见不良反应（胃肠道刺激）及应对措施，强调避免与其他NSAIDs或抗凝药物联用的禁忌。疾病认知教育生活方式干预指导药物使用规范患者教育要点疗效评估节点建立3个月、6个月、12个月的三阶段随访体系，采用视觉模拟评分(VAS)量化疼痛程度变化，同时监测药物不良反应发生率和生活质量改善情况。治疗升级标准明确界定一线治疗失败的标准（规范使用NSAIDs3个月无效），制定二线治疗方案（如激素避孕药）的启动时机和转换流程。并发症筛查机制针对持续疼痛超过6个月的患者，设计标准化盆腔检查流程（包括经阴道超声和CA125检测），建立子宫内膜异位症/子宫腺肌病的早期识别路径。心理支持方案将PHQ-9抑郁量表纳入常规随访工具，对合并焦虑/抑郁症状的患者提供认知行为治疗(CBT)转诊通道，必要时联合精神科医师会诊。长期随访计划要点三专科转诊指征制定明确的妇科转诊标准（疑似深部浸润型子宫内膜异位症