2025年医疗保险理赔协议

2025年医疗保险理赔协议甲方（保险人）：[保险公司全称]，统一社会信用代码：[保险公司代码]，住所地：[保险公司地址]，联系电话：[保险公司电话]乙方（保险客户）：[被保险人/投保人/受益人全称]，身份证号码/统一社会信用代码：[客户证件号码]，住所地：[客户地址]，联系电话：[客户电话]根据甲乙双方于[日期]签订的《[主保险合同名称]》（合同编号：[主合同编号]），为明确甲乙双方在2025年度医疗保险理赔事宜中的权利与义务，依据《中华人民共和国保险法》及相关法律法规，经双方平等自愿协商，达成如下协议：第一条适用范围与保险产品本协议适用于乙方在2025保险年度内，就其所持有的主保险合同项下[请填写具体的医疗保险产品名称或计划号]计划（以下简称“保险计划”）发生的医疗费用申请理赔的行为。本协议约定的理赔事宜，均以主保险合同约定的保险期间、保险金额、保障范围、责任免除、等待期、免赔额、赔付比例等条款为依据，但本协议对理赔流程和服务做出了具体约定。第二条理赔流程与要求2.1理赔申请2.1.1乙方应在医疗费用发生后，符合保险计划约定条件的情况下，按照主保险合同及本协议的约定，通过以下方式之一提交理赔申请：（a）甲方指定的线上理赔平台（包括但不限于甲方官方网站、移动应用程序等）；（b）甲方理赔服务专属客服热线[电话号码]；（c）向甲方指定的营业网点或服务点提交书面申请；（d）[其他约定途径]。2.1.2乙方应在自知道或应当知道保险事故发生之日起[根据法律规定或合同约定填写具体天数，例如：90]日内提出理赔申请。2.1.3乙方申请理赔时，应如实填写《理赔申请书》，并按照甲方要求提交下列证明材料，保证所提供材料的真实性、准确性、完整性：（a）经甲方盖章确认的《理赔申请书》原件；（b）乙方及/或被保险人的有效身份证件复印件；（c）医疗费用原始发票原件及复印件；（d）医疗费用费用明细清单原件及复印件；（e）疾病诊断证明书、住院小结或门诊病历复印件等医疗记录材料；（f）必要的检查、化验报告单原件及复印件；（g）手术记录、病理报告等特殊材料原件及复印件；（h）外购药品需提供处方原件及药品发票复印件；（i）甲方认为必要的其他证明或资料。2.2材料审核2.2.1甲方收到乙方提交的理赔申请材料后，将进行形式审核及实质审核。实质审核包括但不限于核对申请材料是否齐全、符合要求，确认医疗费用的真实性与合理性，核对医疗行为是否符合诊疗规范，以及所发生的医疗费用是否属于保险计划约定的保障范围、是否属于责任期间、是否满足等待期要求、是否属于责任免除情形等。2.2.2甲方在进行审核时，如认为必要，有权通过电话、信函、网络或其他方式向乙方、医疗机构或相关第三方进行确认或调查核实。乙方及/或相关第三方应予以配合。2.2.3甲方审核期间，如需乙方补充提供相关材料，甲方将明确告知乙方所需补充的具体材料清单及提交时限。乙方应在规定时限内完成补充材料的提交。2.3赔付决定与通知2.3.1甲方应在收到乙方提交的完整、有效的理赔申请材料后[根据法律规定或合同约定填写具体天数，例如：30]日内，或完成审核/调查所需合理期限内，作出赔付决定，并按本协议约定方式通知乙方。2.3.2甲方作出赔付决定后，应向乙方发送《理赔决定书》，载明赔付金额（或未决金额）、支付方式、支付时间等信息。如决定不承担赔付责任的，应说明理由，并附具相关证据材料。2.4理赔支付2.4.1甲方应在作出赔付决定并收到乙方提供的有效银行账户信息后[根据法律规定或合同约定填写具体天数，例如：10]日内，通过银行转账方式将赔款支付至乙方指定的以下银行账户：开户名：[乙方账户名]开户行：[乙方开户银行]账号：[乙方银行账号]2.4.2如涉及向医疗机构直接赔付，甲方将根据主保险合同约定及《理赔决定书》的金额，在符合条件的情况下，与医疗机构进行结算并支付相应款项。第三条双方权利与义务3.1甲方的权利与义务3.1.1甲方有权按照主保险合同及本协议的约定，审核乙方的理赔申请及相关材料，并决定是否赔付及赔付金额。3.1.2甲方有权要求乙方提供与理赔相关的证明材料，并有权对理赔事实验行调查权。3.1.3甲方应在法定或约定时限内，向乙方发送《理赔决定书》或通知。3.1.4甲方应按照《理赔决定书》的约定，在规定时限内支付赔款。3.1.5甲方对在理赔过程中知悉的乙方个人信息和商业秘密负有保密义务。3.1.6甲方应向乙方提供必要的理赔咨询服务。3.2乙方的权利与义务3.2.1乙方有权按照主保险合同及本协议的约定，向甲方申请理赔，并要求甲方履行赔付义务。3.2.2乙方有权查询其理赔申请的处理进度，并要求甲方提供相关协助。3.2.3乙方应如实向甲方提供主保险合同签订时所需的健康告知信息，并就保险计划的保障范围、免责条款等向甲方进行咨询。3.2.4乙方应按照本协议第二条约定的要求和时限提交完整、有效的理赔申请材料。3.2.5乙方应配合甲方的调查核实工作，及时提供甲方要求的补充材料或说明。3.2.6乙方保证所提交的理赔申请材料真实、合法、有效，并对因提供虚假材料或隐瞒重要情况而给甲方造成损失的，应承担赔偿责任。3.2.7乙方应保证理赔赔款支付到本协议第二条第2.4.1款约定的银行账户，或按照甲方要求提供的其他账户。3.2.8乙方对在理赔过程中知悉的甲方商业秘密负有保密义务。第四条特别约定与风险提示4.1乙方确认已仔细阅读并充分理解主保险合同及本协议的全部内容，特别是关于保险责任、责任免除、等待期、免赔额、赔付比例、理赔申请时效等条款。4.2乙方确认，投保时所作的健康告知已如实填写，如有不实告知，将可能影响本协议项下理赔的效力。4.3乙方确认，本协议项下的理赔范围和赔付金额以主保险合同约定为准，涉及免赔额、自付比例等部分由乙方承担的费用，需乙方另行支付。4.4乙方确认，保险计划可能存在关于特定疾病、特定药品、就诊医院等级等的限制性条款，请仔细阅读主保险合同相关约定。4.5乙方确认，如发生任何欺诈性理赔行为，甲方有权拒绝赔付，并保留向乙方或相关责任人追偿及采取其他法律措施的权利。4.6除非另有约定，本协议所称“日”指保险法及主保险合同中定义的“日”，即不包括当日。第五条通知与送达5.1甲乙双方在本协议首部载明的地址、电话、邮箱等信息为有效联系方式。任何一方变更联系方式，应提前[根据合理时间要求填写，例如：5]个工作日书面通知对方。因未及时通知而造成后果的，由变更方承担。5.2任何一方根据本协议向另一方发出的通知，可以通过专人递送、挂号信、快递服务、电子邮件、传真或能够确认已送达的其他可靠方式进行。按照上述地址发出的通知，或电子邮件、传真发送至对方指定邮箱或号码的，视为有效送达。第六条协议效力、变更与解除6.1本协议自双方签字或盖章之日起生效，有效期为主保险合同有效期内。6.2主保险合同效力终止，本协议自动终止。6.3经甲乙双方协商一致，可以书面形式变更或解除本协议。甲方单方面修订本协议相关内容（如理赔流程、服务标准等），应至少提前[根据合理时间要求填写，例如：30]日通过书面、电子邮件或可确认送达的其他方式进行通知，乙方在收到通知后不同意修订的，有权拒绝接受修订内容，但此不影响其根据原协议约定行使权利。第七条法律适用与争议解决7.1本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。7.2因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向[选择一项：甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼/提交至[具体仲裁委员会名称]按照其届时有效的仲裁规则进行仲裁]。第八条其他8.1本协议构成甲乙双方就本协议标的事项达成的完整合意，取代之前任何口头或书面的