可逆性后部白质脑病综合征：病例系列分析、评述与诊断难点

20世纪80年代证实头部计算机断层扫描(CT)显示的脑白质水肿与高血压相关；随着生理机制尚未完全阐明，但无论病因如何，导致严重致残甚至死亡。Hinchey等首次提出PRES这一术语，并报道了15例合并多种基础本研究旨在分享7例不同病因PRES的诊疗经验(其中1例存在诊断难点),并对现有相关文献进行综述更新。病例报道病例1患者为27岁女性，孕32周，产前检查不规律，因突发剧烈全头痛、视力模糊伴呕吐收入产科病房。入院时血压170/110mmHg,查体见双侧踝急诊行剖宫产术娩出活婴，新生儿需复苏干预；产后患者出现3次全身性强直-阵挛发作，血压进一步升至190/110mmHg,予静脉神经功能评估：格拉斯哥昏迷评分(GCS)10分；眼底检查提示视网膜血管痉挛伴斑点及中央沟(图1);脑部磁共振成像(MRI)T2加权像及液体衰减反转恢复(FLAIR)序列显示双侧顶枕区及脑桥对称性高信号(图2)。经规范治疗后，患者症状逐渐缓解，视力恢复，于入院后2周好转出院。图1非增强头颅计算机断层扫描(CT)显示双侧顶枕叶皮质对称性低密度影，符合可逆枕叶皮质及脑桥区域可见对称性高信号影，病灶分布特征与可逆性后部脑病综合征(PRES)但脑桥区域仍可见一处孤立性T1加权像低信号灶(图3)。图3病例1:随访脑部磁共振成像(MRI)T1加权序列显示，原皮质异常信号几乎完全子痫前期/子痫本质上属于胎盘源性疾病，胎盘形成不良与胎盘过度增生均与其发病相及多器官功能障碍。病例2一名27岁初产妇于足月正常分娩17天后出现2次全身性强直-阵挛发作。该患者产前规律产检，血压始终正常；发作后即刻血压为140/100mmHg,尿常规提示微量白蛋白尿，且此前存在剧烈头痛及双侧视物模糊主诉。后期患者血压回落至120/80mmHg。眼底检查可见视盘水肿、视网膜血管狭窄、黄斑水肿及出血(图4A、B)。脑部MRI(T2及FLAIR序列)显示，病变以额叶、顶叶白质多发高信号灶为主，枕叶相对受累较轻(图5);磁共振静脉成像(MRV)未提示静脉窦血栓形成。图4病例2图A:(右眼);图B:(左眼)。眼底检查显示视盘水肿、动脉狭窄、黄斑水图5病例2:脑部MRI(FLAIR序列)显示额叶、顶叶区域存在高信号病灶，符合可逆性后部脑病综合征(PRES)的“脑沟型”影像学表现。结合产后子剖学定位来看病变更偏前部而非后部，脑部磁共振(MR)特征仍需考虑为可逆性后部脑病激素水平的变化相关。本病例中，尽管病变累及少见部位(额叶脑沟区域),但其癫痫发作仍考虑与可逆性后部脑病综合征(PRES)相关。病例3一名28岁女性，既往无癫痫发作史产前检查规律，血压始终正常，夜间睡眠良好，定期血压监测值维持在120/80mmHg烦躁不安，继而发生全身性强直-阵挛性惊厥，持续约10分钟。惊厥发作后即刻血压为140/90mmHg,1小时内回落并稳定于120-130/70-体格检查未见下肢水肿及蛋白尿；惊厥发作后约2小时行神经系统检查，未发现局灶性像(FLAIR序列)显示双侧枕叶区域对称性高信号灶(图6),病变未向额叶延伸，影像学特此类病变的可逆性需通过至少3个月后复查MRI证实，但未能安排随访检查。患者预图6病例3.脑部磁共振成像(FLAIR序列)显示双侧枕叶皮质对称性高信号，提示可逆性后部脑病综合征。在产后合并头痛与癫痫发作的情况下，可逆性后部脑病综合征(PRES)发性癫痫发作?短暂癫痫发作后出现对称性局灶性血管源性水中并无急性血压升高或其他子痫前期相关体征的记录。尽管大型临床特征(尤其是急性高血压),但PRES及后续癫痫发作的病因仍高度可能与子痫前期/产后子痫进程。病例4一名44岁血压正常女性因首次全身性强直-阵挛性癫痫发作伴发作后为180/110mmHg,约6-8小时后降至130/80mmHg。脑电图显示双侧对称的枕叶为主高振幅(>100μV)δ波；脑部磁共振成像(MRI)提示双侧枕叶及后顶叶白质对称性高信号(图7),伴双侧微出血灶。既往史显示，患者1个月前曾被蛇咬伤(疑似蜂蛇),于外院接受抗蛇毒血清注射(常规治疗),并因急性肾损伤(AKI)图7病例4.头部磁共振成像(T2序列)显示双侧顶枕区对称性白质高信号，提示可逆性后部脑病综合征。高血压相关疾病(如子痫)是多数可逆性后部脑病综合征(PRES)患者PRES可诱发癫痫发作，因此本例癫痫发作更可能为PRES的继发性表现。患者既往史显示，其于1个月前被蛇咬伤(疑似蜂蛇),在外院接受常规抗蛇毒血清注射治疗；病程中并发急那么为题来了，上述三种因素中，何者为PRES的致病原因?目前已有蛇咬伤继发可逆性后部脑病综合征(PRES)的个案报道。蛇毒具有细胞毒性、降压效应、神经毒性及抗凝/患者使用的多价抗蛇毒血清存在严重不良反应风险，且可能与可逆性后部脑病综合征 本例PRES的发生可能与多种因素相关，其中病例5患者女性，29岁，因“渐进性全身乏力、躯体疼痛、行为异常、全身皮疹、关节痛、低热伴脱发6个月”入院。家属代诉其存在进行性认知功能减退及行为异常注意力涣散及焦虑症状。入院时患者卧床，躯体疼痛明显(活动后加重);面部可见向心性分布的扁平皮疹，无瘢痕、瘙痒及脱屑，愈后遗留色素沉着；小关节疼痛(无肿胀、畸形);体温38.3℃,全身泛发斑丘疹，头皮皮疹伴脱发。查体：意识清楚，定性黄色渗出，提示脉络膜视网膜炎；四肢近端肌力35级，肌腱反射对称存在，双侧跖反射(巴宾斯基征)阴性；血压正常。入院第2日，患者突发全身强直-阵挛性癫痫发作，发作后持续意识障碍，格拉斯哥昏迷评分(GCS)波动于5~6分；脑膜刺激征阴性，双侧巴宾斯基征阳性。常规实验室检查结正常，乳酸脱氢酶(LDH)及肌酸激酶(CK)水平升高。免疫学指标检测结果如下：抗核抗体(ANA,Hep-2细胞系)1:160稀释度阳性；抗SSA抗体阳性；抗双链DNA(dsDNA)抗体强阳性；抗核糖体P蛋白抗体强阳性。脑电图(EEG)提示癫痫发作后改变；肌电图(EMG)示肌病样表现；神经传导检查提示双下肢早期轴索病变改变。脑部磁共振成像(MRI)平扫部脑病综合征(图8)。患者接受甲泼尼龙静脉冲击治疗，每日1次，连续5天，随后予糖皮质激素逐渐减量。后续予口服泼尼松龙、羟氯喹治疗，并每月予环磷酰胺治疗。约3图8病例5.T2加权磁共振成像(MRI)提示可逆性后部脑病综合征该年轻女性以相对较短病程的发热、全身乏力、关节疼痛(无肿胀/畸形)、肌肉无力及皮疹(尤其日晒后加重)为主要表现。结合抗核抗体(ANA)及抗双链DNA(dsDNA)抗体强阳性，提示系统性红斑接下来需探讨的问题是，该患者是否可诊断为叠加综合征。混合性结缔组织病 (mixedconnectivetissuedisorder,MCTD)患者经典表现为兼具少量系统性红斑狼疮(SLE)特滴度核糖核蛋白(ribonucleoprotein,RNP,更具体为U1-RNP)自身抗体，且无抗Sm抗体及 (fluid-attenuatedinversionrecovery,FLAIR)序列中，皮质下白质(尤其后部区域)可见对称性广泛高信号，呈轻度脑回样改变；该影像学模式高度提示神经精神性系统性红斑狼疮(NPSLE)患者合并可逆性后部脑病综合征(PRES)。与SLE相关的PRES可能并非完全可逆，尤其是合并微出血及微梗死时。对于SLE患者，PRES需重点鉴别的疾病包括：感染、微梗死、静脉窦血栓形成及脱髓鞘病变。病例6患者女，68岁，无既往基础疾病史。主诉：发热5天，伴意识障碍2天，入院前24小时内出现全身性强直-阵挛发作。(GlasgowComaScale,GCS)7/15;双侧巴宾斯基征阳性。常规血液学检查提示血小板减少(血小板计数36,000/立方毫米)。生化指标显示肝肾功能异常。登革热NS1抗原及IgM抗体检测均为阳性。胸部X线及腹部超声检查未见明显异脑脊液(CSF)蛋白含量升高(80毫克%),而葡萄糖水平及细胞计数正常。经5天保守及支持治疗后，患者意识状态仍未改变。临床考虑登革热脑病/脑炎可能。MRI表现符合可逆性后部脑病综合征(PRES)。图9病例6。液体衰减反转恢复(FLAIR)序列图像显示顶枕区对称性高信号病灶，提示可逆性后部脑病综合征(PRES)。继续进行支持治疗，患者意识状态于后续2日内逐步改善。然而意识恢复后，患者主诉双眼视物模糊，双眼视力降至636。眼底检查及瞳孔反应均正常，提示视力障碍为皮质源性。两周后复查脑部MRI(图10)显示高信号病灶完全消退，出院图10病例6患者2周后脑部液体衰减反转恢复序列(FLAIR)成像示：此前所见高信号侧顶枕叶皮质区对称性T2高信号灶随临床症状改善而完全消失，提示病变为后部可逆性脑道。登革感染相关的另一鉴别诊断为登革相关性急性播散性脑脊髓炎(本病例仅经支持治疗(未使用糖皮质激素)即实现临床症状改善及病灶可逆性，提示诊断应的发病主要涉及两种核心机制：其一为脑血流自身调节功能障碍(表现为血管舒张/收缩失序),进而诱发血管源性水肿；其二为毒素介导的内皮细胞损伤，可导致细胞毒性水肿。此类血管渗漏既可局限于脑部引发类PRES样改变，也可导致广泛性脑水肿，最终进展为登革血小板活化因子(PAF)分泌及一氧化氮释放亦为潜在关病例7一名56岁男性，既往诊断为酒精性肝硬化合并门静脉高压症，因上消化道出血(推测为食管静脉曲张破裂)后出现意识反应迟钝被紧急入院。入院后予食管静脉曲张硬化剂治疗以控制出血。患者格拉斯哥昏迷评分(GCS)为8/15,临床诊断为2级肝性脑病(HE)。随后短时间内连续发作两次全身性强直-阵挛性癫痫，遂启动静脉注射左乙拉西坦抗癫痫治疗。实验室检查示肝功能显著异常：血清转氨酶及碱性磷酸酶水平较基线升高超100%;动脉血氨浓度升至180μg/dL;国际标准化比值(IN合甘露醇脱水。脑电图(EEG)示背景节律广泛性减慢，以θ节律及高波幅(>100μV)δ波为主；未记录到三相波或任何痫性放电。脑部磁共振成像(MRI)见图11。图11病例7患者轴位T2加权磁共振成像(MRI)示：双侧大脑半球白质内见多发对称性斑片状高信号灶，病变范围从额叶延伸至顶叶后部，但枕叶部分区域未受累。上述MRI表现与后部可逆性脑病综合征(PRES)相符，但存在一定非典型性—病变未累及枕叶区域。此外，因病因(即失代偿期肝硬化合并肝性脑病)无法根治，病灶的可逆性未能在本病脑病患者可出现后部可逆性脑病综合征(PRES)。本病例脑部影质区域的血管源性水肿。其他潜在病因(如过度免疫应答或细胞因子释放)可能通过增强全酒约18个月。目前认为，大脑前、后部脑血流的差异性自身调节机软脑膜血管的自主神经支配差异相关)是多数PRES病灶位于后部的核心机制；但该假说与本病例的相关性存疑。类似PRES样病变的形成是本病例癫痫发作最可能的诱因。病例8一名48岁女性因雷击样头痛(TCH)就诊于急诊科，头痛由非习惯性体力活动诱发：提两桶水爬一段楼梯。患者既往高血压病史明确，规律服用美托洛尔50mg/d。急诊查体：血压170/100mmHg,意识清楚、定向力正常，无脑膜刺激征，无视觉症状，眼底检头颅CT平扫排除蛛网膜下腔出血及脑内出血；脑脊液检查示外观清亮，无黄变。因高度怀疑可逆性脑血管收缩综合征(RCVS)为潜在病因，予休息、降压治疗联合尼莫地平干预。次日晨完善脑部MRI及TOF-MRA检查，相关图像见图12A、B。治疗后约72小时头痛完全图12病例8(图A、B):48岁女性因非习惯性体力活动诱发雷击样头痛就诊，已排除 (PRES)改变；时间飞跃序列磁共振血因此，尽管未证实其可逆性，仍考虑潜在病理为可逆性脑血管收缩综合征(RCVS)。脑部头痛，而应归类为继发性头痛障碍，具体诊断为可逆性脑血管收缩综合征(RCVS)相关性 (RCVS)的核心特征包括：雷击样头痛(TCH)、颅内动脉血管收缩证据(未经特异性治疗枢神经系统原发性血管炎(PACNS)。两者在临床特征与人口学特征上存在重叠，但症状发生的临床RCVS的头痛起病通常较急骤(剧烈头痛，TCH),患者常因紧急评估被送往急诊科。在排除诊时多伴有血压升高及头痛，且血压通常可迅速回落。局灶性神经功能缺损在PACNS中更由于相关可逆性后部脑病综合征(PRES)累及后部脑组织，RCVS患者皮质性视觉症状可逆性脑血管收缩综合征(RCVS)患者尽管存在广泛血管收缩，神经影像学检查仍可能无梗死(常为多发，有时位于半球交界区)、脑实质出血、凸面蛛网膜下腔出血及血管源性水肿(即可逆性后部脑病综合征，PRES)。相比之下，中枢神经系统原发性血管炎(PACNS)患者血管源性水肿的表现，对RCVS诊断的预测价值可能达100%。多项系列研究显示，可逆性后部脑病综合征(PRES)在可逆性脑血管收缩综合征(RCVS)病例中的发生率为8%~38%。反之，部分PRES病例中也可观察到RCVS特征性血管改变，退，但可能并发脑出血或缺血性卒中，其受累部位与RCVS所致卒中的分水岭区域相似。与RCVS类似，PRES常与高血压相关，但约20%~30%的PRES患者血压正常。RCVS与PRES在病例9一名74岁退休男性医师因急性起病的意识混乱(病程5天)入院，伴间歇性言辅助检查：常规血液学及生化检查(含甲状腺功能、甲状腺自身抗体谱、血氨水平)均脑脊液(CSF)检查示蛋白含量轻度升高(75mg%),余未见异常。胸部X线片未见明显可见多发低信号灶，提示微出血(图13);DWI序列可见弥散受限伴高信号。诊断与治疗：结合患者血压正常及DWI序列弥散受限表现，诊断倾向于出血性急性播散性脑脊髓炎(ADEM),而非合并微出血的可逆性后部脑病综合征(PRES)。予患者单次静脉输注甲泼尼龙，12小时内意识模糊症状改善；后续4天追加4次甲泼尼龙静脉注射，之后序贯口服激素并逐渐减量。患者最终恢复完全清醒及定向力。3个月后复查脑部MRI,示顶枕叶病灶完全消退(图14)。图13病例9:脑部MRI(FLAIR序列)显示双侧顶枕区对称性广泛高信号，内见多发低图14病例9:脑部MRI(FLAIR序列)显示，3个月后可逆性后部脑病综合征(PRES)相关改变已完全消退。患者在后续8个月内病情稳定，但再次出现间歇性定向障碍及短期记再次出现多发高信号(图15)。图15病例9:脑部MRI(T2序列)显示首次发作8个月后，可逆性后部