拒绝入院协议书

拒绝入院协议书甲方：姓名：[甲方姓名]性别：[甲方性别]身份证号：[甲方身份证号码]联系地址：[甲方联系地址]联系电话：[甲方联系电话]乙方：医院名称：[医院全称]法定代表人：[医院法定代表人姓名]地址：[医院地址]联系电话：[医院联系电话]鉴于甲方因自身原因，明确表示拒绝进入乙方医院接受住院治疗，为了明确双方权利义务，避免后续可能产生的纠纷，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，经友好协商，就甲方拒绝入院事宜达成如下协议：一、协议背景及目的甲方基于自身对病情的判断、个人意愿、家庭因素或其他原因，决定拒绝进入乙方医院进行住院治疗。乙方尊重甲方的决定，双方经协商一致签订本协议，以清晰界定双方在此过程中的权利、义务、责任及争议解决方式等事项。二、标的物或服务具体描述乙方作为一家具备合法资质的医疗机构，拥有完善的医疗设施、专业的医疗团队及丰富的临床经验，能够为患者提供全面的医疗服务。乙方可为甲方提供的服务包括但不限于门诊诊断、检查检验、治疗建议、健康咨询等。然而，甲方明确拒绝乙方提供的住院治疗服务，包括但不限于安排病房、进行住院期间的各类检查、治疗操作、护理服务以及疾病监测等一系列与住院相关的医疗行为。三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利甲方有权自主决定是否进入乙方医院住院治疗，本协议尊重并保障甲方的这一自主选择权。甲方有权要求乙方提供门诊相关的诊断、检查、咨询等服务，乙方应根据自身能力和相关规定予以合理安排。2.义务甲方应如实向乙方告知自身病情、病史、过敏史等与医疗相关的重要信息，以便乙方能够准确了解甲方状况，提供合理的医疗建议。甲方在接受乙方门诊服务过程中，应按照乙方的安排和要求，配合进行各项检查、诊断及治疗措施，遵守医院的规章制度和医护人员的指导。甲方需按照约定支付乙方提供门诊服务所产生的费用，费用标准按照国家及地方相关医疗收费规定执行，乙方应在提供服务前向甲方明确告知收费项目及金额。（二）乙方权利义务1.权利乙方有权要求甲方如实提供与医疗相关的信息，以便准确评估甲方病情，制定合理的门诊治疗方案。乙方有权按照国家及地方相关规定收取为甲方提供门诊服务所产生的费用。2.义务乙方应按照法律法规及行业规范，为甲方提供专业、规范、合理的门诊医疗服务，包括但不限于准确诊断病情、合理开具检查检验项目、提供有效的治疗建议等。乙方应保护甲方的隐私，对甲方在就医过程中提供的个人信息及病情信息严格保密，不得泄露给无关第三方，但法律法规另有规定或因医疗需要必须告知相关人员的除外。乙方在为甲方提供门诊服务过程中，如发现甲方病情可能存在需要住院进一步治疗的情形，应及时向甲方说明情况及住院治疗的必要性，但最终决定权仍在甲方。四、费用及支付方式1.甲方应按照乙方实际提供的门诊服务项目及收费标准支付费用。乙方应在每次提供服务后，向甲方出具详细的费用清单及发票。2.费用支付方式为[具体支付方式，如现金支付、银行转账等]。甲方应在收到乙方费用通知后的[X]个工作日内完成支付。如甲方逾期未支付，乙方有权暂停为甲方提供后续门诊服务，直至甲方支付费用为止。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定如实告知病情等相关信息，导致乙方误诊或采取不恰当的治疗措施，甲方应承担由此产生的全部责任，包括但不限于乙方因此遭受的经济损失、对第三方造成的损害赔偿责任等。–若甲方未按照约定支付门诊服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付已产生的全部费用及违约金，同时甲方应承担乙方为追讨费用而产生的合理费用，如律师费、诉讼费等。2.乙方违约责任若乙方违反法律法规及行业规范，未为甲方提供专业、规范、合理的门诊医疗服务，导致甲方病情延误或遭受其他损害，乙方应承担相应赔偿责任，包括但不限于甲方的医疗费用损失、误工费、精神损害抚慰金等。若乙方违反保密义务，泄露甲方隐私及病情信息给无关第三方，乙方应向甲方支付违约金[X]元，并采取措施消除不良影响，如因乙方泄露行为给甲方造成其他损失的，应承担全部赔偿责任。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，可以通过以下方式解决：双方首先应友好协商解决；协商期限为自争议发生之日起[X]个工作日内。若协商不成，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。在争议解决期间，除涉及争议的部分外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至双方权利义务履行完毕之日止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未