太原市医保协议书

太原市医保协议书甲方：名称：[甲方医保机构名称]统一社会信用代码：[具体代码]地址：[详细地址]法定代表人：[姓名]联系方式：[联系电话]乙方：名称：[乙方医疗机构名称]统一社会信用代码：[具体代码]地址：[详细地址]法定代表人：[姓名]联系方式：[联系电话]鉴于甲方作为太原市医疗保险的管理机构，负责医保基金的管理和支付；乙方作为依法设立的医疗机构，具备提供医疗服务的资质和能力。为了规范甲乙双方在医疗保险服务中的权利义务关系，保障参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，就乙方为甲方参保人员提供医疗服务事宜达成如下协议：一、协议标的及服务内容1.服务范围乙方同意按照本协议约定，为甲方参保人员提供符合国家和地方医疗保障政策规定的基本医疗服务，包括但不限于门诊诊疗、住院治疗、药品供应、检查检验、康复护理等服务项目。2.服务标准乙方应严格遵守国家和地方医疗卫生管理法律、法规、规章及诊疗护理规范、常规，按照甲方的医保政策要求，为参保人员提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。确保医疗服务质量，合理检查、合理治疗、合理用药，不得推诿、拒诊参保患者，不得分解住院、挂床住院等违规行为。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权对乙方的医疗服务质量、医保政策执行情况进行监督检查，包括但不限于病历书写、费用结算、药品使用、诊疗项目收费等方面。有权要求乙方提供与医保服务相关的各类资料和数据，如医疗费用明细、参保人员信息、诊疗记录等。按照医保政策规定及本协议约定，审核乙方申报的医保费用，对不符合规定的费用有权不予支付，并要求乙方作出合理解释。根据医保基金收支情况和管理需要，有权调整医保服务范围、支付标准等相关政策，并及时通知乙方。2.义务按照国家和地方医保政策规定，按时足额向乙方支付医保费用。向乙方提供参保人员信息资料，协助乙方做好参保人员就医身份识别和医保待遇审核工作。定期组织乙方参加医保政策培训和业务交流活动，为乙方提供医保政策咨询和指导服务。对乙方在医保服务过程中提出的合理建议和意见，应及时研究处理，并反馈处理结果。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定及时支付医保费用。有权对甲方医保政策执行情况及医保费用结算等工作提出意见和建议。在符合医保政策规定的前提下，自主开展医疗服务活动，合理使用医疗资源，提高医疗服务效率。2.义务严格遵守国家和地方医疗卫生管理法律、法规、规章及诊疗护理规范、常规，建立健全内部管理制度，加强医疗质量管理，确保医疗安全。设立专门的医保管理部门或配备专职医保管理人员，负责与甲方的沟通协调及本机构医保服务管理工作。认真履行医保服务协议，严格执行医保政策规定，规范医疗服务行为，做到因病施治、合理诊疗、合理收费，杜绝医疗服务中的违规行为。按照甲方要求及时准确地报送参保人员就医信息、医疗费用明细等相关资料和数据，配合甲方做好医保费用结算、审核及统计分析工作。积极配合甲方开展医保政策宣传和培训工作，向参保人员宣传医保政策知识，引导参保人员合理就医。对甲方医保管理部门的监督检查工作予以配合，如实提供相关资料和情况，不得拒绝、阻挠或隐瞒。三、医保费用结算1.结算方式甲方按照乙方每月申报的医保费用进行审核结算。乙方应在每月规定时间内，将上月参保人员的医疗费用明细及相关资料报送甲方，甲方审核无误后，按照协议约定的支付方式和标准，在[具体支付期限]内将医保费用支付给乙方。2.支付标准医保费用支付标准按照太原市医保政策规定执行，包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及支付标准等。对于符合医保政策规定的医疗费用，甲方按照规定的比例进行支付；对于超出医保政策范围或不符合规定的费用，甲方不予支付。3.费用审核甲方有权对乙方申报的医保费用进行审核，审核内容包括但不限于病历、医嘱、收费票据、费用明细等。如发现乙方存在违规行为或费用申报不符合规定，甲方有权扣除相应费用，并按照违规金额的一定比例进行处罚。乙方应在接到甲方审核通知后[具体期限]内，对审核结果进行确认或提出异议。如乙方对审核结果有异议，可在规定时间内提供相关证据材料，申请甲方进行复查。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定按时足额支付医保费用，应按照未支付金额的[具体比例]向乙方支付违约金，并承担因此给乙方造成的损失。2.乙方违约责任乙方如违反国家和地方医疗卫生管理法律、法规、规章及诊疗护理规范、常规，或存在分解住院、挂床住院、虚记费用、串换药品或诊疗项目等违规行为，甲方有权按照违规金额的[具体比例]扣除相应医保费用，并视情节轻重给予警告、暂停医保服务资格、解除协议等处理。乙方应承担因此给甲方及参保人员造成的损失。乙方未按照本协议约定履行义务，如未按时报送相关资料、拒绝配合甲方监督检查等，甲方有权责令乙方限期改正，并按照每次[具体金额]的标准收取违约金。逾期仍未改正的，甲方有权暂停医保服务直至解除协议。乙方因医疗服务质量问题引发参保人员投诉或造成不良社会影响的，甲方有权根据情节轻重给予相应处罚，并要求乙方采取措施妥善处理投诉事项，消除不良影响。五、争议解决甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（盖章）之日起生效，有效期为[具体期限]年。协议期满前[具体期限]个月，双方应就是否续签协议进行协商。如双方均无异议，则本协议自动延续[延续期限]年。2.本协议一式