急性肝衰竭感染控制个案护理

急性肝衰竭感染控制个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，45岁，建筑工人，于2025年3月10日因“乏力、尿黄、腹胀1周，意识模糊2天”急诊入院。患者已婚，育有1子，家庭经济状况一般，家属对病情认知程度较低，存在明显焦虑情绪。（二）主诉与现病史患者1周前无明显诱因出现全身乏力，活动后症状加重，伴尿色加深如浓茶色，同时出现腹部膨隆、腹胀，无腹痛、腹泻、恶心、呕吐等不适，未前往医疗机构诊治。2天前家属发现患者出现意识模糊，对时间、地点定向力差，偶有烦躁、胡言乱语，夜间睡眠差，无肢体抽搐、发热（当时未测体温），为求进一步治疗送至我院急诊。急诊查肝功能示“ALT820U/L，总胆红素378μmol/L”，凝血功能示“PT27秒”，以“急性肝衰竭”收入感染科重症监护病房（ICU）。入院当日，患者意识模糊程度加重，出现嗜睡，呼之能应但回答不切题，同时测得体温38.9℃，伴呼吸略促，无咳嗽、咳痰，无呕血、黑便。（三）既往史与个人史患者既往有乙型病毒性肝炎病史12年，确诊后未规律进行抗病毒治疗，仅偶尔自行服用“保肝药”（具体药物不详）。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认胃溃疡、十二指肠溃疡病史；否认手术、外伤史，否认输血史；否认食物、药物过敏史。个人史方面，患者有20年吸烟史，每日约10支，饮酒史15年，每日饮白酒约200ml，入院前1周因工作劳累曾连续3天饮酒，每日饮白酒约300ml；否认冶游史，否认粉尘、化学物质接触史。家族史中，父亲患有乙型病毒性肝炎，母亲体健，无遗传病及传染病史。（四）入院查体体温38.9℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压110/70mmHg，身高175cm，体重65kg，体重指数21.2kg/m²。意识状态为嗜睡，GCS评分10分（睁眼反应灵敏2分，回答问题不切题3分，能遵嘱活动肢体5分）；皮肤巩膜重度黄染，无肝掌、蜘蛛痣，全身皮肤无出血点、瘀斑，弹性尚可；颈部柔软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，呼吸节律规整；心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部膨隆，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下未触及（考虑与肠胀气、腹水有关），脾肋下3cm，质中，边缘光滑，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约2次/分；双下肢轻度凹陷性水肿，四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查血常规（2025年3月10日，入院当日）：白细胞计数15.6×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比88.2%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比8.5%（参考值20-40%），血红蛋白112g/L（参考值120-160g/L），血小板计数65×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。肝功能（2025年3月10日）：ALT856U/L（参考值5-40U/L），AST923U/L（参考值8-40U/L），总胆红素385.6μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素256.3μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素129.3μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），白蛋白22.5g/L（参考值35-50g/L），球蛋白35.2g/L（参考值20-30g/L），白球比0.64（参考值1.2-2.5），胆碱酯酶2156U/L（参考值5000-12000U/L），总胆汁酸85.2μmol/L（参考值0-10μmol/L）。凝血功能（2025年3月10日）：PT28.5秒（参考值11-13秒），INR2.6（参考值0.8-1.2），APTT65.2秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原1.2g/L（参考值2-4g/L）。感染相关指标（2025年3月10日）：降钙素原（PCT）8.5ng/mL（参考值<0.05ng/mL），C反应蛋白（CRP）126mg/L（参考值<10mg/L），血清淀粉样蛋白A（SAA）285mg/L（参考值<10mg/L）。病原学检查（2025年3月10日）：乙肝五项示HBsAg（+）、HBeAg（+）、HBcAb（+）、HBsAb（-）、HBeAb（-）；HBVDNA8.5×10⁶IU/mL（参考值<500IU/mL）；甲肝抗体、丙肝抗体、丁肝抗体、戊肝抗体均为阴性；血培养（需氧+厌氧）结果待回报（入院后第3天回报为大肠埃希菌阳性，对哌拉西林他唑巴坦钠敏感）；腹水常规+生化（2025年3月11日）：外观淡黄色浑浊，比重1.018，李凡他试验阳性，白细胞计数1200×10⁶/L，中性粒细胞百分比90%，总蛋白28g/L，葡萄糖2.5mmol/L，乳酸脱氢酶350U/L，符合“感染性腹水”表现。其他检查（2025年3月10日）：血氨156μmol/L（参考值18-72μmol/L）；肾功能示血肌酐135μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮9.8mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L）；电解质示血钾3.2mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠128mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯95mmol/L（参考值99-110mmol/L）；腹部超声（2025年3月10日）：肝硬化改变，肝内回声增粗、不均，肝右叶最大斜径10.2cm（略缩小），脾大（肋间厚4.8cm，长径15.2cm），腹腔积液（最大深度8.5cm），门静脉宽度1.4cm，未见肝内占位性病变；头颅CT（2025年3月10日）：未见明显出血、梗死灶，脑实质密度略减低（考虑与肝性脑病相关）。（六）病情评估总结结合患者病史、症状、体征及辅助检查，明确诊断为：1.急性肝衰竭（乙肝肝硬化基础上，酒精诱发）；2.腹腔感染（大肠埃希菌）；3.肝性脑病（Ⅱ期）；4.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症、低氯血症）；5.乙型病毒性肝炎（慢性活动期）。患者目前存在严重肝功能受损，免疫功能低下，合并腹腔感染，且有肝性脑病、电解质紊乱等并发症，病情危重，死亡风险高，需重点加强感染控制、肝功能保护、并发症预防及支持治疗。二、护理问题与诊断（一）感染风险高与急性肝衰竭导致免疫功能低下（白细胞吞噬能力下降、补体合成减少）、肝硬化腹水为细菌滋生提供环境、侵入性操作（如静脉留置针、导尿管）增加感染机会有关。患者入院时已出现腹腔感染，且PCT、CRP等感染指标显著升高，存在感染扩散（如败血症）的风险。（二）体温过高与腹腔感染（大肠埃希菌）引起的炎症反应有关。患者入院时体温38.9℃，属于中度热，若体温持续升高或波动，可能加重肝功能损害，诱发或加重肝性脑病。（三）意识障碍与急性肝衰竭导致血氨升高，氨中毒损伤中枢神经系统（肝性脑病Ⅱ期）有关。患者目前嗜睡、定向力差，存在跌倒、坠床、误吸等安全风险，且意识状态变化可直接反映肝功能及感染控制效果。（四）体液过多与急性肝衰竭导致白蛋白合成减少（低蛋白血症）、门静脉高压、醛固酮灭活减少（水钠潴留）有关。患者腹腔积液（深度8.5cm）、双下肢水肿，若体液过多加重，可能导致呼吸困难、腹胀加剧，影响进食及休息。（五）营养失调：低于机体需要量与急性肝衰竭导致消化酶合成减少（消化吸收障碍）、肝性脑病需限制蛋白质摄入、感染状态下机体能量消耗增加有关。患者白蛋白22.5g/L（显著降低），体重无明显下降但存在隐性营养不良，若营养支持不足，可能延缓肝功能恢复，降低机体抗感染能力。（六）潜在并发症：消化道出血与急性肝衰竭导致凝血功能障碍（PT延长、血小板减少）、肝硬化门静脉高压引起食管胃底静脉曲张有关。患者目前无呕血、黑便，但凝血指标显著异常，存在消化道出血的潜在风险，出血后可能进一步加重肝功能损害及休克风险。（七）潜在并发症：肝肾综合征与急性肝衰竭导致肾灌注不足（有效循环血量减少）、内毒素血症损伤肾血管有关。患者目前血肌酐135μmol/L（轻度升高），若肾功能进一步恶化，可能发展为肝肾综合征，增加治疗难度及死亡风险。（八）焦虑（患者家属）与患者病情危重（急性肝衰竭合并感染）、预后不确定、医疗费用较高、对治疗及护理措施不了解有关。家属表现为频繁询问病情、情绪紧张、睡眠差，家属焦虑可能影响患者情绪，进而影响治疗配合度。三、护理计划与目标（一）感染控制目标患者住院期间感染得到有效控制：腹腔感染症状（腹胀、腹水）缓解，体温恢复至37.3℃以下；感染指标（白细胞、中性粒细胞百分比、PCT、CRP）于入院后7天内降至正常范围；血培养、腹水培养转阴，无新的感染部位（如肺部、泌尿系统）出现。护理操作相关感染发生率为0：静脉留置针、导尿管等侵入性操作相关感染（如导管相关性血流感染、尿路感染）发生率为0。（二）体温控制目标入院后48小时内，患者体温降至38.5℃以下（以物理降温为主，必要时配合药物降温）；入院后72小时内，体温恢复至正常范围（36.0-37.3℃），且持续稳定，无反复发热。（三）意识障碍改善目标入院后3天内，患者意识状态改善：嗜睡缓解，对时间、地点定向力恢复，GCS评分提升至13分以上；住院期间，患者无跌倒、坠床、误吸等安全事件发生；肝性脑病症状（烦躁、胡言乱语）消失，能正常沟通、配合治疗。（四）体液平衡目标入院后7天内，患者腹腔积液减少：腹围由98cm降至90cm以下，腹水深度由8.5cm降至5cm以下；双下肢水肿消退（由轻度凹陷性水肿转为无水肿）；电解质紊乱纠正：血钾恢复至3.5-5.3mmol/L，血钠恢复至137-147mmol/L，且持续稳定。（五）营养改善目标入院后10天内，患者白蛋白水平提升至28g/L以上；住院期间，体重维持在63-65kg，无明显下降；能耐受肠内营养或流质饮食，无腹胀、腹泻等不适。（六）并发症预防目标住院期间，患者无消化道出血发生：无呕血、黑便，血红蛋白、血压稳定；肾功能稳定：血肌酐、尿素氮维持在正常范围，无肝肾综合征发生；及时发现并处理其他潜在并发症（如凝血功能进一步恶化），无并发症导致的病情加重。（七）家属心理护理目标入院后3天内，家属对患者病情、治疗方案、护理措施的知晓率达90%以上；入院后1周内，家属焦虑情绪缓解：情绪稳定，能配合医护人员进行护理，睡眠质量改善；家属对护理工作的满意度达95%以上。四、护理过程与干预措施（一）感染控制干预措施环境与隔离管理：将患者安置在单人ICU病房，保持病室通风（每日2次，每次30分钟），采用空气净化器（每日运行8小时）；病室地面、床头柜、床栏等物体表面每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次，医疗器械（如血压计、听诊器）专人专用，使用后用75%乙醇消毒；限制探视人员（每日仅限1名家属，且需穿隔离衣、戴口罩、帽子、鞋套），探视前后严格手卫生，避免交叉感染。手卫生管理：严格执行“七步洗手法”，医护人员接触患者前、接触患者后、进行侵入性操作前、接触患者分泌物或排泄物后、接触患者周围环境后均需洗手或用速干手消毒剂消毒；指导家属及陪护人员正确洗手，病房门口放置速干手消毒剂，提醒其随时使用；每周对医护人员手卫生依从性进行抽查，确保依从性达100%。腹腔感染针对性护理：遵医嘱给予哌拉西林他唑巴坦钠4.5g静脉滴注，每8小时1次（根据血培养药敏结果调整），用药前严格执行过敏试验（阴性），输注时控制滴速（30滴/分），避免因滴速过快引起恶心、呕吐；用药期间每日观察患者腹胀、腹痛症状变化，记录腹水相关体征（腹围、移动性浊音），入院第5天遵医嘱复查腹水常规+生化，结果示白细胞计数300×10⁶/L，中性粒细胞百分比65%，较入院时显著改善；每日监测体温变化（每4小时测1次，体温>38.5℃时每2小时测1次），记录体温波动趋势，及时发现感染控制效果；入院第3天血培养回报大肠埃希菌阳性后，再次评估感染部位，排查肺部（听诊呼吸音、监测血氧饱和度）、泌尿系统（观察尿液颜色、性状，监测尿常规），未发现新感染灶。侵入性操作护理：患者入院后留置外周静脉留置针（选择24G型号，穿刺部位为右侧前臂），每日评估穿刺部位有无红、肿、热、痛及渗液，用75%乙醇消毒穿刺部位皮肤后更换透明敷贴（每72小时1次），输液结束后用生理盐水正压封管；因患者意识障碍且需准确记录出入量，留置导尿管（14F型号），每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口及导尿管近端（2次/日），更换引流袋（每周2次），观察尿液颜色、性状及尿量，每周复查尿常规（结果均正常，无尿路感染迹象）；所有侵入性操作严格执行无菌技术，操作前戴无菌手套、口罩、帽子，避免操作污染。感染指标监测：每日复查血常规，每3天复查PCT、CRP，动态观察感染控制情况。入院第3天，白细胞降至11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.3%；入院第5天，PCT降至3.2ng/mL，CRP降至65mg/L；入院第7天，白细胞降至8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比62.5%，PCT降至0.8ng/mL，CRP降至18mg/L，感染指标逐渐恢复正常，遵医嘱将哌拉西林他唑巴坦钠改为每12小时1次，继续巩固治疗3天。（二）体温过高护理措施物理降温：患者入院时体温38.9℃，首先采用温水擦浴（水温32-34℃），擦拭部位为额头、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富处，每次擦拭15-20分钟，擦浴后30分钟复测体温（降至38.3℃）；因患者皮肤黄染，避免使用酒精擦浴（防止皮肤刺激及酒精吸收加重肝损害）；体温波动在38.0-38.5℃时，给予冰袋冷敷额头（用毛巾包裹冰袋，避免冻伤），每30分钟更换一次冰袋位置，防止局部皮肤冻伤。药物降温：入院第2天，患者体温再次升至38.7℃，物理降温效果不佳，遵医嘱给予对乙酰氨基酚片0.5g口服（选择对肝脏损害较小的退烧药，避免使用布洛芬等非甾体抗炎药），用药后1小时复测体温降至37.8℃；告知家属退烧药使用间隔（至少4小时，24小时不超过4次），观察用药后有无恶心、呕吐等不良反应（患者无不适）。基础护理：鼓励患者多饮水（每日1500-2000mL，以温开水为主），若患者饮水困难，遵医嘱通过静脉补液补充水分（每日补液量根据出入量调整，避免加重腹水）；保持患者衣物、床单整洁干燥，出汗后及时更换，避免受凉；调节病室温度（22-24℃）、湿度（50-60%），为患者创造舒适的降温环境。体温监测与记录：建立体温监测表，每4小时记录一次体温，体温>38.5℃时每2小时记录一次，同时记录降温措施及效果；分析体温变化趋势，若体温持续不降或降至正常后再次升高，及时报告医生，排查感染是否扩散或出现新感染灶。入院第3天，患者体温稳定在37.0-37.3℃，后续未再出现发热。（三）意识障碍护理措施安全防护：患者意识模糊、嗜睡，存在跌倒、坠床风险，床栏全程拉起（两侧床栏均固定），床旁放置防坠床警示牌；将患者常用物品（如呼叫器）放在其可触及的一侧（右侧，患者右侧肢体活动正常），呼叫器铃声调至最大；专人24小时守护（ICU护士专人负责），避免患者自行起床或翻身时坠床；患者进食时采取半坐卧位（床头抬高30-45°），防止误吸，若患者吞咽反射减弱（意识模糊时），遵医嘱给予鼻饲饮食，避免经口进食。意识状态监测：每1小时评估一次意识状态，采用GCS评分记录（睁眼反应、语言反应、运动反应），同时观察患者定向力（时间、地点、人物）、行为表现（如是否烦躁、胡言乱语）；记录意识状态变化，若GCS评分下降（如由10分降至8分）或定向力进一步恶化，及时报告医生，排查是否因血氨升高、感染加重或电解质紊乱导致；入院第2天，患者GCS评分升至12分（睁眼2分，回答问题较切题4分，遵嘱活动5分），定向力有所改善，能正确说出自己的姓名、年龄，但对日期仍不清楚；入院第3天，GCS评分升至13分，能正确回答日期、所在医院，意识状态逐渐清醒。肝性脑病针对性护理：遵医嘱给予鼻饲乳果糖口服液15mL，每日3次，促进肠道内氨的排出，鼻饲前检查胃管在位情况，鼻饲后用20mL温开水冲管，防止胃管堵塞；每日用生理盐水500mL+食醋50mL进行保留灌肠（每晚1次），灌肠时抬高臀部10-15cm，保留30分钟以上，以酸化肠道环境，减少氨吸收，灌肠过程中观察患者意识状态、面色、心率，避免因灌肠刺激引起不适；控制蛋白质摄入，入院初期（意识模糊时）每日蛋白质摄入量<20g，意识清醒后（入院第3天）根据肝功能情况逐渐增加至0.5g/kg（约32g/日），选择优质蛋白（如鸡蛋羹、鱼肉泥），避免摄入动物蛋白（如猪肉、牛肉），防止加重肝性脑病；保持大便通畅，每日记录排便次数（目标2-3次/日），若出现便秘（超过24小时未排便），及时报告医生调整乳果糖剂量，入院期间患者每日排便2-3次，无便秘发生。沟通与心理支持：患者意识清醒后，用简单易懂的语言与患者沟通，告知其目前病情及治疗进展，缓解患者因意识障碍期间的记忆模糊引起的焦虑；鼓励患者表达感受，对患者的疑问耐心解答，避免使用专业术语，确保患者理解；家属探视时，指导家属与患者进行简单交流（如讲述家庭琐事），帮助患者恢复认知功能，增强治疗信心。（四）体液过多护理措施出入量监测：建立出入量记录单，准确记录每小时尿量、饮水量、静脉补液量、腹水引流量（若穿刺放腹水）、呕吐量（若有），每日总结24小时出入量，目标为负平衡（出量>入量）500-1000mL/日；使用带刻度的尿袋，便于准确记录尿量，若患者尿量<30mL/h，及时报告医生，排查是否存在肾功能恶化或血容量不足；入院第1天，患者24小时出入量：入量1800mL，出量1000mL（尿量850mL，粪便150mL），负平衡-800mL；入院第3天，24小时出入量：入量1500mL，出量2200mL（尿量1800mL，粪便200mL，腹水引流200mL），负平衡700mL，体液过多逐渐改善。腹围与体重监测：每日晨空腹、排便后测量腹围（测量部位为脐水平绕腹一周），测量前让患者平卧，放松腹部，使用软尺测量，记录数值；每周测量2次体重（晨空腹、穿相同衣物、用同一台体重秤），观察体重变化；入院时腹围98cm，体重65kg；入院第5天，腹围92cm，体重64kg；入院第7天，腹围88cm，体重63.5kg，腹水逐渐减少。利尿剂使用护理：遵医嘱给予螺内酯40mg口服，每日3次（保钾利尿剂），呋塞米20mg静脉注射，每12小时1次（排钾利尿剂），观察利尿剂疗效（尿量变化）及不良反应；口服螺内酯时，与食物同服，减少胃肠道刺激；静脉注射呋塞米时，速度缓慢（>2分钟），避免因速度过快引起心律失常；每日复查电解质（血钾、血钠、血氯），观察有无电解质紊乱加重，入院第2天，血钾3.4mmol/L（仍偏低），遵医嘱给予氯化钾缓释片1g口服，每日3次，饭后服用，避免刺激胃黏膜；入院第4天，血钾恢复至3.6mmol/L，血钠132mmol/L，电解质紊乱逐渐纠正；告知患者及家属利尿剂服用的时间、剂量及注意事项，避免自行调整剂量。腹水穿刺护理：入院第5天，患者腹胀明显，遵医嘱在超声引导下行腹腔穿刺放腹水治疗，放液量3000mL（每次放液量不超过3000mL，防止因腹压骤降引起休克）；穿刺前向患者及家属解释操作目的、过程及风险（如出血、感染、休克），签署知情同意书；协助患者取半坐卧位，暴露穿刺部位（脐与髂前上棘连线中外1/3处），穿刺部位用碘伏消毒（直径>15cm），铺无菌洞巾；穿刺过程中密切观察患者面色、意识、血压、心率，若出现头晕、面色苍白、血压下降（如收缩压<90mmHg），立即停止放液，给予快速补液（生理盐水250mL静脉滴注）；放液结束后，拔出穿刺针，用无菌纱布按压穿刺点30分钟，再用无菌敷料覆盖，观察穿刺点有无渗血、渗液（24小时内无渗血）；穿刺后30分钟复测血压、心率，与穿刺前对比（穿刺前BP115/75mmHg，穿刺后BP105/70mmHg，无明显下降）；记录腹水颜色、性状、量（淡黄色浑浊，3000mL），及时送检腹水标本（常规+生化+培养）；穿刺后指导患者卧床休息2小时，避免剧烈活动，观察有无腹胀、腹痛加重（患者无不适）。饮食护理：限制液体摄入（每日<1500mL），包括饮水量、汤类、粥类等，告知患者及家属液体限制的重要性，避免患者自行增加饮水量；限制钠盐摄入（每日<2g），避免食用咸菜、腌制品、酱油等高盐食物，烹饪时用无盐酱油代替普通酱油，指导家属制作低盐饮食（如清蒸鱼、水煮菜）；增加富含钾的食物摄入（如香蕉、橙子、菠菜），帮助纠正低钾血症，但需注意患者肾功能（血肌酐正常后可增加），避免高钾血症；患者能经口进食后，给予流质饮食（如米汤、稀粥），逐渐过渡至半流质饮食（如软面条、鸡蛋羹），避免产气食物（如豆类、牛奶），防止加重腹胀。（五）营养支持护理措施营养评估与方案制定：入院后24小时内完成营养风险评估（采用NRS2002评分，患者评分5分，属于高营养风险）；联合营养师制定个体化营养方案，初期（意识模糊、无法经口进食）给予肠内营养制剂（瑞代，含中链甘油三酯，低蛋白，每100mL含能量100kcal、蛋白质2.8g），通过鼻饲泵持续泵入，初始速度20mL/h，观察患者有无腹胀、腹泻、呕吐等不适（无不适），第2天增至40mL/h，第3天增至60mL/h（每日能量约1440kcal）；意识清醒后（入院第3天），逐渐减少肠内营养制剂用量，增加经口进食（流质→半流质），每日能量目标为25-30kcal/kg（约1625-1950kcal），蛋白质目标为0.5-0.8g/kg（约32-52g）。肠内营养护理：妥善固定鼻饲管，标记鼻饲管外露长度（入口处25cm），每日检查鼻饲管在位情况（用注射器抽取胃液，观察胃液颜色、性状，pH值3-5）；鼻饲前将肠内营养制剂加热至37-40℃（用温水浴加热，避免微波炉加热），防止冷液刺激胃肠道引起腹泻；鼻饲过程中每4小时用20mL温开水冲管一次，防止鼻饲管堵塞；观察患者有无胃肠道反应（如腹胀、腹泻、恶心），入院期间患者仅在鼻饲初期（第1天）出现轻微腹胀，调整泵速至30mL/h后缓解，无腹泻、恶心发生；每周更换鼻饲管一次（在无菌操作下进行），避免长期留置引起感染。经口饮食护理：意识清醒后，先给予米汤（50mL，每日3次），观察患者吞咽功能及胃肠道反应，无不适后逐渐增加至100mL/次；第4天给予稀粥（加少量盐），第5天给予鸡蛋羹（每日1个，约6g蛋白质），第6天给予鱼肉泥（每日50g，约10g蛋白质）；进食时协助患者取半坐卧位，指导患者缓慢进食，小口吞咽，避免狼吞虎咽引起误吸；每日评估患者进食量，若进食量不足（如仅摄入目标量的50%），及时报告医生，补充肠内营养制剂；观察患者营养指标变化（每周复查白蛋白、前白蛋白），入院第7天，白蛋白升至25.2g/L，前白蛋白升至150mg/L（参考值170-420mg/L，仍偏低），营养状况逐渐改善。营养支持监测：每日观察患者皮肤弹性、黏膜湿润度，评估有无脱水或营养不良表现；每周测量体重，观察体重变化（目标维持在63-65kg）；定期复查血常规（观察血红蛋白、红细胞，评估有无贫血）、电解质（观察有无电解质紊乱，影响营养吸收）；若患者出现腹胀、腹泻、呕吐等症状，及时调整饮食方案，避免营养不良加重。（六）潜在并发症预防护理消化道出血预防护理：每日观察患者呕吐物颜色（有无咖啡色、鲜红色）、粪便颜色（有无黑便、柏油样便），若出现异常，及时留取标本送检（潜血试验）；监测血压、心率变化（每4小时1次），若出现血压下降（收缩压<90mmHg）、心率加快（>110次/分），警惕消化道出血；遵医嘱给予奥美拉唑40mg静脉注射，每日2次（抑制胃酸分泌，保护胃黏膜），注射时速度缓慢（>10分钟），避免刺激血管；指导患者避免进食粗糙、坚硬食物（如坚果、油炸食品），防止损伤食管胃底静脉曲张；保持患者情绪稳定，避免烦躁、焦虑引起血压升高，诱发出血；入院期间患者无消化道出血迹象，血红蛋白稳定在110-115g/L。肝肾综合征预防护理：严格控制液体入量，避免过量补液加重肾脏负担，同时避免液体不足导致肾灌注不足；观察尿量变化（每小时记录1次），若尿量<30mL/h，持续2小时以上，及时报告医生，排查肾功能情况；避免使用肾毒性药物（如庆大霉素、非甾体抗炎药），用药前核对药物说明书，确认无肾毒性；定期复查肾功能（血肌酐、尿素氮，每3天1次），观察肾功能变化，入院第7天，血肌酐降至115μmol/L，尿素氮降至7.8mmol/L，肾功能逐渐恢复；监测电解质（尤其是血钾），避免高钾血症（肾功能不全时易发生），入院期间血钾维持在3.6-4.5mmol/L，无高钾血症。凝血功能障碍护理：遵医嘱给予新鲜冰冻血浆200mL静脉输注，每日1次（补充凝血因子，改善凝血功能），输注前严格核对血型、血浆有效期，输注时速度先慢后快（初始10滴/分，观察15分钟无不良反应后调至30滴/分），输注过程中观察有无过敏反应（如皮疹、瘙痒）；定期复查凝血功能（PT、INR、APTT，每3天1次），观察凝血指标改善情况，入院第7天，PT降至18.5秒，INR降至1.8，APTT降至45.2秒，凝血功能逐渐改善；避免患者碰撞、跌倒，防止皮肤黏膜出血，若出现皮肤瘀斑、牙龈出血，及时报告医生；侵入性操作（如静脉穿刺、抽血）后，延长按压时间（5-10分钟），避免出血不止。（七）家属心理护理措施病情沟通与信息支持：入院当天，向家属详细介绍患者病情、诊断、治疗方案（如抗感染、保肝、营养支持）及预后，用通俗易懂的语言解释专业术语（如“急性肝衰竭”解释为“肝脏功能突然严重受损”），避免家属因信息不全产生焦虑；每日定时（下午3点）与家属沟通患者病情变化（如体温、意识、感染指标）、治疗效果及护理措施，让家属及时了解患者情况；对家属提出的疑问（如“患者能治好吗？”“需要治疗多久？”），耐心解答，不夸大病情，也不隐瞒风险，给予客观回应（如“目前患者感染已控制，意识逐渐清醒，但肝功能恢复需要时间，仍需继续治疗”）。心理疏导与情绪支持：倾听家属的感受（如焦虑、担心、无助），给予情感支持，让家属感受到被理解；鼓励家属表达情绪，避免情绪积压，若家属出现明显焦虑（如频繁哭泣、失眠），给予心理疏导（如“您目前的心情我们理解，但过度焦虑会影响您的健康，也不利于患者恢复，我们会尽力治疗，有情况及时通知您”）；指导家属采用放松技巧（如深呼吸、听轻音乐）缓解焦虑情绪，改善睡眠质量。家属参与护理：指导家属在探视时协助患者进行简单护理（如协助患者翻身、按摩肢体），让家属感受到自己的价值，增强对治疗的信心；告知家属护理中的注意事项（如手卫生、避免给患者喂食高盐食物），让家属参与到患者的护理中，提高配合度；为家属提供休息场所（ICU家属等候区），提供饮用水、座椅等便利设施，减少家属的不适。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院14天后，病情明显好转，达到以下护理效果：1.感染控制：体温持续稳定在36.5-37.2℃，白细胞7.8×10⁹/L，PCT0.15ng/mL，CRP8mg/L，腹水深度降至3.5cm，腹水培养阴性，无新感染灶；2.意识状态：意识清醒，GCS评分15分，定向力正常，能正常沟通、配合治疗，无肝性脑病