急性冠脉综合征抗血小板治疗个案护理

急性冠脉综合征抗血小板治疗个案护理急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI），其核心病理机制为冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发血小板聚集、血栓形成，导致冠状动脉管腔狭窄或闭塞。抗血小板治疗是ACS治疗的基石，可有效抑制血小板活化与聚集，预防血栓扩大及再发缺血事件。本文通过对1例ACS患者抗血小板治疗的个案护理，探讨临床护理要点，为提高患者治疗效果及安全性提供参考。一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，65岁，已婚，退休工人，因“持续性胸痛2小时”于2025年3月15日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。吸烟史40年，每日20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。否认药物过敏史，否认家族性心血管疾病史。（二）主诉与现病史患者入院前2小时无明显诱因出现胸骨后压榨性疼痛，呈持续性，伴胸闷、大汗、恶心，无呕吐，疼痛放射至左肩背部，休息及舌下含服“硝酸甘油0.5mg”后症状无缓解。家属急呼120，急诊途中监测心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，V4-V6导联T波倒置。急诊查心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）18ng/ml（参考值0-6ng/ml），肌红蛋白（Mb）85ng/ml（参考值0-70ng/ml），肌钙蛋白I（cTnI）0.5ng/ml（参考值0-0.04ng/ml）。急诊以“急性下壁ST段抬高型心肌梗死”收入心内科CCU病房。（三）入院体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/82mmHg，血氧饱和度96%（自然空气下）。神志清楚，急性病容，表情痛苦，被迫半卧位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。颈软，无颈静脉怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.心电图（入院时）：窦性心律，心率88次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高0.2-0.3mV，V4-V6导联T波低平倒置，QRS波群时限0.08s，QT间期0.38s。2.实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比78%（参考值50-70%），红细胞计数4.8×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5s（参考值11-13s），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）35s（参考值25-35s），纤维蛋白原（FIB）3.2g/L（参考值2-4g/L）；心肌酶谱（入院后2小时复查）：CK-MB45ng/ml，Mb156ng/ml，cTnI2.8ng/ml；电解质：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L）；血糖：空腹血糖8.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）7.5%（参考值4-6%）；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）52U/L（参考值0-40U/L），血肌酐85μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值3.1-8mmol/L）。3.心脏超声（入院后第2天）：左心室舒张末期内径50mm，收缩末期内径35mm，左心室射血分数（LVEF）58%，室间隔厚度10mm，左心室后壁厚度9mm，右心室内径25mm。下壁心肌动度减弱，余室壁运动协调，各瓣膜形态、结构及启闭功能未见明显异常，心包腔内未见液性暗区。4.冠状动脉造影（入院后6小时）：左冠状动脉主干未见狭窄；左前降支近段狭窄30%，中段狭窄40%；左回旋支中段狭窄25%；右冠状动脉近段完全闭塞，可见血栓影，远端血流TIMI0级。（五）治疗方案患者入院后确诊为“急性下壁ST段抬高型心肌梗死”，立即予吸氧（3L/min）、心电监护、建立静脉通路。治疗方案包括：①抗血小板治疗：嚼服阿司匹林肠溶片300mg+替格瑞洛片180mg负荷剂量，之后阿司匹林肠溶片100mgqd长期维持，替格瑞洛片90mgbid维持至术后12个月；②抗凝治疗：低分子肝素钙注射液4000U皮下注射q12h，疗程7天；③再灌注治疗：急诊行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），于右冠状动脉近段植入药物涂层支架1枚（直径3.5mm，长度28mm），术后远端血流TIMI3级；④对症治疗：硝酸甘油注射液5μg/min静脉泵入缓解胸痛，美托洛尔缓释片23.75mgqd控制心率，依那普利片5mgqd控制血压，二甲双胍缓释片0.5gbid控制血糖，瑞舒伐他汀钙片10mgqn调脂稳定斑块。二、护理问题与诊断（一）疼痛：胸痛与冠状动脉闭塞导致心肌缺血缺氧有关患者入院时主诉胸骨后压榨性疼痛，持续2小时不缓解，疼痛评分（NRS）7分，伴胸闷、大汗、恶心，心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，符合心肌缺血引起的疼痛表现。疼痛不仅会增加患者痛苦，还可能导致交感神经兴奋，引起心率加快、血压升高，加重心肌耗氧，进一步恶化病情。（二）有出血的风险与抗血小板药物（阿司匹林、替格瑞洛）及抗凝药物（低分子肝素）的使用有关患者目前接受双联抗血小板治疗（DAPT）联合抗凝治疗，阿司匹林可抑制环氧化酶，减少血栓素A2生成，抑制血小板聚集；替格瑞洛为P2Y12血小板聚集抑制剂，通过阻断ADP受体发挥抗血小板作用；低分子肝素通过增强抗凝血酶Ⅲ活性抑制凝血因子Xa。三种药物联用会显著增加出血风险，可能表现为皮肤黏膜出血、牙龈出血、消化道出血、泌尿道出血，严重时可发生颅内出血等致命性出血。（三）焦虑与对疾病性质、治疗方案及预后的未知有关患者为急性起病，突发剧烈胸痛，对“心肌梗死”这一疾病存在恐惧心理，担心治疗效果及自身生命安全；同时对PCI手术及术后长期服药的注意事项不了解，易产生焦虑情绪。焦虑可导致患者睡眠障碍、食欲下降，还可能通过神经内分泌系统影响病情恢复，不利于心肌缺血的改善。（四）知识缺乏：缺乏急性冠脉综合征抗血小板治疗相关知识与患者未接受过系统的疾病教育有关患者既往虽有高血压、糖尿病病史，但对ACS的发病机制、抗血小板治疗的重要性、药物不良反应及注意事项了解甚少。如患者不清楚双联抗血小板治疗需坚持的疗程，可能自行停药导致支架内血栓形成；对出血症状的识别不足，可能延误出血并发症的处理时机。（五）潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克与心肌梗死导致心肌细胞坏死、心肌收缩力下降有关急性下壁心肌梗死常累及窦房结、房室结等传导系统，易发生缓慢性心律失常（如窦性心动过缓、房室传导阻滞）；心肌梗死面积扩大可导致心肌收缩力减弱，左心室射血分数下降，引发心力衰竭；严重心肌缺血坏死可导致心源性休克，表现为血压下降、四肢湿冷、意识改变等，危及患者生命。（六）血糖异常与患者本身2型糖尿病病史及应激状态有关患者有8年2型糖尿病病史，入院时空腹血糖8.2mmol/L，HbA1c7.5%，提示血糖控制不佳。急性心肌梗死属于严重应激状态，可刺激体内升糖激素（如糖皮质激素、胰高血糖素）分泌增加，进一步升高血糖。高血糖会加重心肌细胞损伤，增加感染风险，不利于病情恢复。三、护理计划与目标（一）疼痛管理目标入院2小时内患者胸痛症状缓解，疼痛评分（NRS）降至3分以下；住院期间无再发胸痛。护理计划：①持续心电监护，密切监测心率、血压、血氧饱和度变化；②遵医嘱予硝酸甘油静脉泵入，根据疼痛评分及血压调整泵速；③指导患者深呼吸、放松训练，转移注意力；④观察疼痛性质、部位、持续时间及缓解情况，及时记录并报告医生。（二）出血风险防控目标住院期间及出院后短期无明显出血并发症（皮肤黏膜出血点直径＜5mm，无牙龈出血、消化道出血、泌尿道出血等）；患者及家属能正确识别出血症状并掌握应对方法。护理计划：①每日评估患者皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，观察牙龈、鼻腔有无出血，监测大便颜色（必要时查潜血）、尿液颜色，定期复查血常规、凝血功能；②指导患者避免剧烈运动、碰撞，使用软毛牙刷刷牙，避免挖鼻、用力咳嗽；③告知患者出血症状的表现及紧急处理措施，如出现呕血、黑便、血尿等及时报告；④遵医嘱准确给药，观察药物不良反应。（三）焦虑缓解目标患者入院3天内焦虑情绪明显缓解，睡眠质量改善，能主动与医护人员沟通病情。护理计划：①主动与患者及家属沟通，用通俗易懂的语言解释疾病的发生机制、治疗方案及预后，介绍成功案例；②耐心倾听患者的担忧，给予心理支持和安慰；③保持病房环境安静、舒适，减少不良刺激；④指导患者采取放松技巧，如渐进式肌肉放松、听舒缓音乐等。（四）知识掌握目标出院前患者及家属能正确说出抗血小板药物的名称、剂量、服用方法及注意事项；能识别出血、胸痛等异常症状；掌握饮食、运动、戒烟等健康生活方式的要点。护理计划：①采用口头讲解、图文手册、视频等多种方式进行健康宣教；②针对抗血小板治疗的重要性、疗程、不良反应等内容进行重点讲解；③定期提问，评估患者知识掌握情况，及时补充讲解；④指导家属参与患者的健康管理，协助监督药物服用及症状观察。（五）并发症预防目标住院期间无严重心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症发生；能及时发现并处理早期并发症迹象。护理计划：①持续心电监护，密切观察心率、心律变化，发现心律失常及时报告医生并协助处理；②监测患者呼吸、咳嗽、咳痰情况，评估有无呼吸困难、肺部啰音，定期复查心脏超声及BNP；③监测血压、意识状态、四肢末梢循环，警惕心源性休克的发生；④遵医嘱予改善心肌代谢、营养心肌的药物。（六）血糖控制目标住院期间空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下；患者能掌握糖尿病饮食及药物服用要点。护理计划：①监测空腹及三餐后2小时血糖，记录血糖变化；②遵医嘱调整降糖药物剂量，指导患者按时服药；③给予糖尿病饮食指导，控制总热量摄入，合理分配三餐；④鼓励患者适当活动，避免剧烈运动。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预患者入院后立即予鼻导管吸氧3L/min，连接心电监护仪，监测心率、血压、血氧饱和度。遵医嘱予硝酸甘油注射液5μg/min静脉泵入，同时嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg。护理人员每15分钟评估一次患者胸痛情况，采用NRS评分法记录疼痛程度。入院1小时后，患者主诉胸痛有所减轻，NRS评分降至4分，血压130/80mmHg，遵医嘱将硝酸甘油泵速调整为8μg/min。入院1.5小时后，患者胸痛明显缓解，NRS评分2分，继续维持当前泵速。PCI术后返回CCU，患者未再诉胸痛，于术后6小时停用硝酸甘油静脉泵入。期间密切观察患者有无头痛、头晕等硝酸甘油不良反应，患者未出现明显不适。（二）出血风险护理干预1.用药护理：严格遵医嘱给药，阿司匹林肠溶片于早餐后服用，减少胃肠道刺激；替格瑞洛片早晚餐后服用；低分子肝素钙注射液于腹部皮下注射，每次注射部位轮换，避开脐周2cm范围，注射后按压5分钟。用药前核对药物剂量、有效期，用药后观察患者反应。2.出血监测：每日早晚检查患者皮肤黏膜，观察有无出血点、瘀斑，尤其注意注射部位、牙龈、鼻腔情况。每日留取大便标本查潜血，观察尿液颜色，定期复查血常规、凝血功能。入院后第3天，患者诉刷牙时牙龈少量出血，检查牙龈无明显红肿，血常规示血小板计数220×10⁹/L，凝血功能正常。告知患者避免用力刷牙，使用软毛牙刷，饭后漱口，次日牙龈出血症状消失。住院期间患者未出现皮肤瘀斑、消化道出血、泌尿道出血等情况。3.健康指导：向患者及家属发放出血风险告知单，详细讲解出血症状的表现及应对措施。告知患者避免剧烈运动、搬重物，防止碰撞；避免使用剃须刀刮脸，可使用电动剃须刀；避免食用过硬、带刺食物，防止口腔黏膜损伤；如出现呕血、黑便、血尿、头晕、乏力等症状，立即报告医护人员。（三）焦虑护理干预患者入院时情绪紧张，频繁询问病情预后。护理人员主动与患者沟通，介绍CCU病房环境、医护团队及监护设备的作用，减轻患者对环境的陌生感。用通俗的语言解释急性下壁心肌梗死的病因、PCI手术的过程及安全性，展示支架植入后的冠状动脉造影图像，让患者直观了解治疗效果。告知患者目前病情稳定，只要积极配合治疗，预后较好。夜间巡视时发现患者难以入睡，询问得知其担心病情反复，给予安抚后，指导其进行深呼吸放松训练，播放舒缓音乐，患者逐渐入睡。入院第2天，患者能主动与护理人员交流，诉说自己的感受，焦虑情绪明显缓解。入院第3天，患者睡眠质量改善，能安静休息。（四）健康教育干预1.疾病知识宣教：采用床边讲解结合图文手册的方式，向患者及家属介绍急性冠脉综合征的定义、发病诱因、临床表现及预防措施。重点讲解抗血小板治疗的重要性，告知患者双联抗血小板治疗（阿司匹林+替格瑞洛）需坚持12个月，不可自行停药或减量，否则可能导致支架内血栓形成，引发严重后果。2.用药指导：制作药物服用时间表，详细列出每种药物的名称、剂量、服用时间及注意事项。如阿司匹林可能引起胃肠道不适，需饭后服用；替格瑞洛可能引起呼吸困难，如出现轻微呼吸困难无需紧张，若症状明显及时报告；美托洛尔需监测心率，心率低于55次/分需告知医生。指导患者及家属正确识别药物不良反应，做好用药记录。3.生活方式指导：①饮食：给予低盐、低脂、低糖饮食指导，每日食盐摄入量控制在5g以下，减少动物内脏、油炸食品的摄入，增加新鲜蔬菜、水果及粗粮的摄入。告知患者戒烟限酒，吸烟是ACS的重要危险因素，必须严格戒烟；饮酒需限量，避免饮用白酒，可少量饮用红酒（每日不超过50ml）。②运动：根据患者心功能情况，制定循序渐进的运动计划。PCI术后第1天床上活动，如翻身、四肢活动；第2天坐起床边活动；第3天在病房内缓慢行走；出院前可在走廊行走，每次10-15分钟，每日2-3次。告知患者运动时若出现胸痛、胸闷、头晕等症状，立即停止运动并休息。③作息：保持规律作息，避免熬夜，保证每日7-8小时睡眠。4.定期复查指导：告知患者出院后需定期复查，出院后1个月、3个月、6个月、12个月到心内科门诊复查，复查项目包括心电图、心肌酶谱、血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、血脂、心脏超声等。如出现胸痛、胸闷、呼吸困难、出血等症状，及时就诊。（五）并发症预防护理干预1.心律失常监测与护理：持续心电监护72小时，密切观察心率、心律变化，设置心律失常报警阈值。入院后第1小时，患者出现窦性心动过缓，心率52次/分，血压125/75mmHg，患者无头晕、乏力等不适。遵医嘱予阿托品0.5mg静脉注射，10分钟后心率升至65次/分，继续观察。此后患者未再出现缓慢性心律失常，72小时后改为常规心电监测，出院前心电图示窦性心律，心率70次/分，各导联ST-T段恢复正常。2.心力衰竭预防与护理：监测患者呼吸、心率、血压及肺部啰音情况，每日记录出入量，观察下肢有无水肿。PCI术后第2天，患者诉轻微胸闷，呼吸22次/分，双肺底未闻及湿啰音，BNP150pg/ml（参考值0-100pg/ml）。遵医嘱予呋塞米20mg静脉注射，抬高床头30°，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽。2小时后患者胸闷症状缓解，呼吸19次/分，复查BNP105pg/ml。住院期间患者未发生明显心力衰竭。3.心源性休克预防与护理：密切监测患者血压、意识状态、四肢末梢循环及尿量。保持静脉通路通畅，备好抢救药品及设备。住院期间患者血压稳定在120-140/75-85mmHg，意识清楚，四肢温暖，尿量正常（每日1500-2000ml），未发生心源性休克。（六）血糖管理护理干预监测空腹及三餐后2小时血糖，记录血糖变化。入院时空腹血糖8.2mmol/L，遵医嘱继续口服二甲双胍缓释片0.5gbid，同时给予糖尿病饮食指导，控制主食摄入量，每餐主食约100g，增加蔬菜摄入，避免甜食及含糖饮料。入院后第2天空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L，遵医嘱将二甲双胍缓释片剂量调整为0.75gbid。第3天空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小时血糖9.2mmol/L。第5天空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L。指导患者正确服用降糖药物，了解饮食与血糖的关系，出院前患者能独立监测指尖血糖，并根据血糖情况调整饮食。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：患者入院后立即采取吸氧、心电监护、药物干预等措施，通过动态评估疼痛评分调整药物剂量，使患者胸痛在2小时内得到有效缓解，减少了心肌缺血时间，保护了心肌功能。2.出血风险防控到位：建立了系统的出血监测体系，从皮肤黏膜、牙龈、消化道、泌尿道等多方面进行观察，及时发现并处理了轻微牙龈出血问题。同时加强健康指导，提高了患者及家属的出血风险意识，住院期间未发生严重出血并发症。3.心理护理个体化：针对患者的焦虑情绪，采取了环境介绍、病情解释、心理支持、放松训练等多种措施，帮助患者缓解紧张情绪，改善睡眠质量，为病情恢复创造了良好的心理条件。4.健康教育多元化：采用口头讲解、图文手册、药物时间表等多种方式进行健康宣教，内容涵盖疾病知识、用药指导、生活方式、复查计划等方面，提高了患者及家属的知识掌握程度，为出院后的自我管理奠定了基础。（二）护理不足1.血糖监测不够细化：虽然监测了空腹及三餐后2小时血糖，但对睡前血糖及运动后血糖的监测不足，未能更全面地了解患者血糖波动情况。此外，在患者血糖调整期间，与内分泌科医生的沟通协作不够及时，对降糖方案