急性会厌炎合并呼吸困难个案护理报告

急性会厌炎合并呼吸困难个案护理报告一、案例背景与评估（一）一般资料患者张明，男性，45岁，已婚，个体经营者，因“咽痛3小时，加重伴呼吸困难1小时”于202X年X月X日14:30急诊入院。患者身高175cm，体重72kg，既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史，吸烟史20年（每日10支），饮酒史15年（每周3-4次，每次约250ml白酒）。（二）主诉与现病史患者3小时前受凉后出现咽痛，呈持续性钝痛，吞咽时疼痛加重，自行口服“布洛芬缓释胶囊”后疼痛无缓解；1小时前咽痛突然加剧，伴呼吸困难，表现为吸气性呼吸困难，自觉“嗓子发紧、气不够用”，伴声音嘶哑、烦躁不安，无咳嗽、咳痰、发热（当时未测体温），家属急送我院急诊。急诊查体见患者呼吸急促，口唇轻度发绀，立即给予吸氧（5L/min），完善喉镜、血常规、血气分析等检查后，以“急性会厌炎合并呼吸困难”收入耳鼻喉科重症监护病房（ICU）。（三）体格检查生命体征：体温38.9℃（腋温），脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO₂）91%（吸氧5L/min状态下）。一般情况：神志清楚，烦躁不安，急性病容，口唇轻度发绀，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，无出血点；浅表淋巴结未触及肿大。专科检查：咽部黏膜轻度充血，扁桃体无肿大，间接喉镜下见会厌舌面弥漫性充血、肿胀，呈球形隆起，会厌谷消失，声门入口受挤压变窄，声带无法清晰窥见；颈部无肿胀，无压痛，未触及皮下气肿。其他系统检查：双肺呼吸音粗，可闻及吸气性喘鸣音，无湿性啰音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；神经系统检查未见异常。（四）辅助检查血常规（入院时）：白细胞计数18.6×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例92.3%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞比例5.8%（正常参考值20%-40%），红细胞计数4.8×10¹²/L（正常参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白145g/L（正常参考值130-175g/L），血小板计数256×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。血气分析（入院时，吸氧5L/min）：pH7.35（正常参考值7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO₂）65mmHg（正常参考值80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）48mmHg（正常参考值35-45mmHg），碳酸氢根（HCO₃⁻）24.5mmol/L（正常参考值22-27mmol/L），碱剩余（BE）-0.5mmol/L（正常参考值-3-3mmol/L），提示轻度低氧血症、代偿性呼吸性酸中毒。喉镜检查（急诊）：会厌舌面及游离缘弥漫性充血、水肿，肿胀范围约2.5cm×2.0cm，呈球形，会厌软骨活动度减弱，声门裂宽度约0.3cm（正常约1.5-2.0cm），声门下黏膜轻度充血，未见新生物。肝肾功能、电解质（入院时）：谷丙转氨酶35U/L（正常参考值9-50U/L），谷草转氨酶32U/L（正常参考值15-40U/L），血肌酐86μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（正常参考值99-110mmol/L），指标均正常。降钙素原（入院时）：0.8ng/ml（正常参考值<0.5ng/ml），提示细菌感染。（五）病情评估小结患者急性起病，以“咽痛、吸气性呼吸困难”为主要表现，喉镜证实会厌弥漫性充血肿胀，结合血常规白细胞及中性粒细胞升高、降钙素原升高，符合“急性会厌炎”诊断；同时存在呼吸急促（28次/分）、低氧血症（PaO₂65mmHg）、吸气性喘鸣音，提示合并Ⅱ度呼吸困难（按呼吸困难程度分级：Ⅰ度安静时无呼吸困难，活动后出现；Ⅱ度安静时有轻度呼吸困难，活动后加重；Ⅲ度安静时有明显呼吸困难，伴烦躁；Ⅳ度出现呼吸衰竭）。患者目前病情危急，若会厌肿胀进一步加重，可能导致气道完全堵塞，引发窒息死亡，需立即采取急救措施，优先保障气道通畅，同时抗感染、对症支持治疗。二、护理问题与诊断根据患者的病情评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）低效性呼吸型态相关因素：会厌充血肿胀导致气道狭窄，气流通过受阻；气道分泌物黏稠，排出不畅。诊断依据：呼吸急促（28次/分），SpO₂91%（吸氧状态下），PaO₂65mmHg，可闻及吸气性喘鸣音；患者自觉“气不够用”，烦躁不安。（二）急性疼痛（咽痛）相关因素：会厌炎症刺激，黏膜充血、水肿。诊断依据：患者主诉咽痛，吞咽时加重；疼痛视觉模拟评分（VAS）7分（0分为无痛，10分为剧痛）；不敢吞咽，拒绝进食饮水。（三）体温过高相关因素：细菌感染（会厌炎症）导致机体炎症反应。诊断依据：体温38.9℃，血常规白细胞及中性粒细胞升高，降钙素原升高（0.8ng/ml）。（四）焦虑相关因素：呼吸困难导致濒死感；对疾病预后未知，担心窒息死亡；对气管切开手术存在恐惧。诊断依据：患者烦躁不安，大声询问“会不会死”“要开刀吗”；心率加快（112次/分）；SAS焦虑自评量表评分8分（标准分≥50分为焦虑，8分属于重度焦虑，此处采用简化版SAS量表，0-4分为无焦虑，5-7分为中度焦虑，8-10分为重度焦虑）。（五）知识缺乏相关因素：患者及家属首次接触“急性会厌炎”，缺乏疾病相关知识；未接受过系统的疾病宣教。诊断依据：患者入院时称咽痛为“上火”，自行口服止痛药；家属询问“这病是不是感冒引起的，会不会传染”；患者及家属对治疗方案（如气管切开、抗感染）的配合要点不了解。（六）有皮肤完整性受损的风险相关因素：若行气管切开术，术后长期卧床，局部皮肤受压；气管切开处分泌物刺激皮肤。诊断依据：患者目前需卧床休息，活动受限；气管切开术后可能出现切口渗液、痰液外溢。三、护理计划与目标针对上述护理问题，制定个体化护理计划，明确护理目标，确保护理措施可执行、可评估：（一）低效性呼吸型态的护理计划与目标护理计划：立即备好气管切开包、喉镜、呼吸机、吸痰装置等急救物品，处于应急状态；给予高流量吸氧（6-8L/min），维持SpO₂≥95%，必要时采用面罩吸氧；密切监测呼吸频率、节律、深度，每15分钟记录1次；监测SpO₂，每5分钟监测1次，直至稳定；观察患者口唇、甲床发绀情况，倾听吸气性喘鸣音变化，若出现呼吸困难加重（如呼吸>30次/分、SpO₂<90%、发绀加重），立即报告医生，配合急救；遵医嘱给予糖皮质激素（如地塞米松10mg静脉推注），减轻会厌肿胀；鼓励患者缓慢深呼吸，避免剧烈咳嗽（防止加重会厌损伤），若有痰液，协助轻轻咳出，必要时用负压吸痰（负压控制在0.02-0.04MPa，每次吸痰时间<15秒）。护理目标：短期内（48小时内）：呼吸频率降至18-22次/分，SpO₂维持在95%-100%，PaO₂恢复至80mmHg以上，PaCO₂降至35-45mmHg，吸气性喘鸣音减轻或消失；长期内（住院期间）：无气道堵塞、窒息等并发症发生，顺利度过炎症水肿期。（二）急性疼痛（咽痛）的护理计划与目标护理计划：每1-2小时评估患者咽痛程度（VAS评分），记录疼痛变化；遵医嘱给予止痛药物，如氟比洛芬酯50mg静脉输注，每12小时1次，用药后30分钟复评疼痛；给予颈部冷敷：用毛巾包裹冰袋（温度0-4℃），敷于颈前部（避开气管区域），每次15-20分钟，每2-3小时1次，减轻局部充血水肿，缓解疼痛；指导患者进食温凉流质饮食（如米汤、藕粉），避免过热、过硬、辛辣刺激食物，减少对会厌的刺激；进食时采取半坐卧位，缓慢吞咽，减轻疼痛；进食后用温凉开水漱口（温度30-35℃），保持口腔清洁，预防感染，间接减轻疼痛。护理目标：短期内（24小时内）：VAS评分降至4分以下，患者能耐受吞咽动作；长期内（住院期间）：VAS评分降至2分以下，能正常进食半流质饮食，无吞咽困难。（三）体温过高的护理计划与目标护理计划：每4小时测量体温1次，体温>38.5℃时，每1小时复测1次，记录体温变化趋势；体温>38.5℃时，给予物理降温（如温水擦浴，擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管处，每次15-20分钟），若物理降温无效，遵医嘱给予退热药（如布洛芬混悬液15ml口服）；遵医嘱给予广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉输注，每8小时1次），严格执行无菌操作，控制输液速度（40-60滴/分），观察有无输液反应；鼓励患者多饮水（每日1500-2000ml，温凉白开水），补充水分，促进散热及毒素排出；监测血常规、降钙素原变化，评估感染控制情况，及时调整护理措施。护理目标：短期内（72小时内）：体温降至37.3℃以下，且维持稳定；长期内（住院期间）：血常规白细胞及中性粒细胞、降钙素原恢复正常，无感染加重或扩散。（四）焦虑的护理计划与目标护理计划：与患者建立信任关系，用温和、耐心的语气沟通，避免使用“危险”“窒息”等刺激性词汇；向患者及家属解释急性会厌炎的病因（如细菌感染）、治疗方案（如抗感染、糖皮质激素减轻水肿、必要时气管切开），告知“及时治疗后预后良好，大部分患者1-2周可康复”，减轻其对疾病的恐惧；允许家属在监护室外定时探视（如每2小时探视10分钟），通过视频或电话与患者沟通，给予情感支持；当患者出现烦躁时，指导其进行缓慢深呼吸、听轻音乐（如舒缓的钢琴曲）等放松训练，转移注意力；气管切开术前，详细向患者说明手术的目的（保障气道通畅）、过程（局部麻醉，创伤小）、术后护理（如吸痰、湿化）及拔管时机，消除对手术的顾虑。护理目标：短期内（48小时内）：患者情绪稳定，不再询问“会不会死”，SAS评分降至5分以下；长期内（住院期间）：SAS评分降至3分以下，能主动配合治疗护理，对康复有信心。（五）知识缺乏的护理计划与目标护理计划：入院当天，用通俗易懂的语言向患者及家属讲解急性会厌炎的症状（咽痛、呼吸困难）、诱因（受凉、劳累、烟酒刺激）、并发症（窒息、肺炎），纠正“上火”的错误认知；治疗期间，向患者及家属说明所用药物的作用（如糖皮质激素减轻水肿、抗生素抗感染）、用法用量及可能的不良反应（如糖皮质激素可能引起血糖升高，需监测血糖）；指导患者及家属观察病情变化的方法，如“出现咽痛加重、呼吸困难、发热反复，及时按呼叫器”；出院前，给予出院指导：避免受凉、劳累，戒烟酒；饮食清淡，避免辛辣刺激食物；遵医嘱服药（如口服抗生素需足量足疗程）；定期复查（出院后1周复查喉镜）；若出现咽痛、呼吸困难复发，立即就医；发放健康宣教手册（含疾病知识、康复要点、紧急处理方法），确保患者及家属能随时查阅。护理目标：短期内（住院期间）：患者及家属能正确说出急性会厌炎的诱因、治疗配合要点及病情观察方法；长期内（出院时）：患者及家属能复述出院指导内容，掌握紧急情况处理方法。（六）有皮肤完整性受损风险的护理计划与目标护理计划：若行气管切开术，术后保持切口周围皮肤清洁干燥：每日用0.5%聚维酮碘消毒切口2次，更换无菌敷料，若敷料渗液、污染，及时更换；指导患者定时翻身（每2小时1次），翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，防止皮肤擦伤；保持床单位整洁、干燥、平整，无渣屑，避免皮肤受摩擦刺激；评估患者皮肤状况（如受压部位皮肤颜色、温度、弹性），每4小时记录1次；加强营养支持：给予高蛋白、高维生素饮食（如鸡蛋羹、蔬菜粥），促进皮肤修复。护理目标：住院期间：气管切开切口愈合良好，无红肿、渗液；全身皮肤完整，无压疮、擦伤。四、护理过程与干预措施（一）低效性呼吸型态的护理干预（入院至出院）急救准备与气道监测：患者入院后，立即将气管切开包（含气管导管、手术刀、止血钳等）、喉镜、呼吸机、吸痰装置放置于床旁，连接好吸氧装置，给予6L/min面罩吸氧，SpO₂升至93%；每15分钟观察呼吸频率、节律，每5分钟监测SpO₂，记录为“14:45呼吸26次/分，SpO₂93%；15:00呼吸25次/分，SpO₂94%”。15:10，患者突然出现呼吸加快至32次/分，SpO₂降至88%，口唇发绀加重，吸气性喘鸣音明显，立即报告医生，遵医嘱静脉推注地塞米松10mg，同时准备气管切开术。气管切开术配合与术后护理：15:20，医生在床旁行气管切开术，护理人员协助消毒（0.5%聚维酮碘消毒颈前部皮肤）、递器械（手术刀、止血钳），术中密切监测患者生命体征（心率120次/分，血压145/90mmHg，SpO₂85%），给予高浓度吸氧（8L/min）；15:30，手术顺利完成，置入7号气管导管，固定稳妥（松紧度以能伸入一指为宜），连接呼吸机辅助通气（模式SIMV，潮气量500ml，呼吸频率16次/分，吸入氧浓度50%），SpO₂逐渐升至96%。术后每小时吸痰1次，吸痰前给予纯氧2分钟，吸痰管插入深度超过气管导管末端1-2cm，负压0.03MPa，每次吸痰时间10-12秒，吸痰后观察痰液性状（初期为白色黏稠痰，量约5ml/次）；采用持续气道湿化：将0.9%生理盐水加入加温湿化器（温度37-38℃），通过输液器连接至气管导管，滴速8滴/分，每日更换湿化液及输液器，防止感染。病情稳定后的护理：入院第2天（术后12小时），患者呼吸频率18次/分，SpO₂98%（呼吸机吸入氧浓度40%），PaO₂85mmHg，PaCO₂42mmHg，遵医嘱下调呼吸机参数（吸入氧浓度35%）；每2小时吸痰1次，痰液变为稀薄白色，量减少至2-3ml/次；入院第3天，医生评估会厌肿胀明显减轻，拔除呼吸机，改为气管导管内吸氧（5L/min）；入院第5天，喉镜检查示会厌肿胀基本消退，声门裂恢复至1.2cm，遵医嘱拔除气管导管，改为鼻导管吸氧（3L/min），SpO₂维持在97%-99%，呼吸频率18-20次/分，低效性呼吸型态问题解决。（二）急性疼痛（咽痛）的护理干预（入院至术后5天）疼痛评估与药物干预：入院时患者VAS评分7分，遵医嘱静脉输注氟比洛芬酯50mg，30分钟后复评VAS评分降至5分；每2小时评估1次，18:00复评VAS评分4分，无需追加止痛药；22:00，患者主诉“吞咽时咽痛加重”，VAS评分6分，遵医嘱再次静脉输注氟比洛芬酯50mg，30分钟后复评降至3分。入院第2天，患者气管切开后无法经口进食，咽痛减轻，VAS评分3分，遵医嘱改为每12小时静脉输注氟比洛芬酯50mg；入院第3天，VAS评分2分，停用止痛药物。物理与饮食护理：入院当天开始给予颈部冷敷，用毛巾包裹冰袋敷于颈前部，每次20分钟，每3小时1次，患者反馈“冷敷后咽痛舒服一些”；入院第2天，气管切开后给予鼻饲流质饮食（米汤、肠内营养制剂），温度30℃左右，每次鼻饲量200ml，每4小时1次，鼻饲前回抽胃液，确认无胃潴留后再输注，避免反流刺激咽喉；入院第5天，拔除气管导管后，指导患者进食温凉半流质饮食（粥、烂面条），每次150ml，每日5次，进食后用温凉开水漱口，患者无咽痛加重，VAS评分维持在1-2分。（三）体温过高的护理干预（入院至术后3天）体温监测与降温处理：入院时体温38.9℃，给予温水擦浴（擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟），20分钟后复测体温38.2℃；18:00，体温升至39.1℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液15ml口服，30分钟后复测38.0℃；22:00，体温38.5℃，再次温水擦浴，1小时后降至37.8℃。入院第2天8:00，体温37.8℃，继续物理降温，14:00复测37.5℃；20:00，体温37.3℃，恢复正常范围；入院第3天，每6小时测体温1次，均维持在36.8-37.2℃，停止降温措施。抗感染与补液护理：入院后遵医嘱静脉输注头孢哌酮舒巴坦钠2.0g，每8小时1次，输注前严格核对药物名称、剂量、有效期，输注速度控制在50滴/分，观察有无皮疹、寒战等输液反应（患者未出现）；鼓励患者多饮水，入院当天饮水1800ml，入院第2天饮水2000ml，入院第3天饮水1900ml，无脱水表现。入院第3天复查血常规：白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞比例72.5%；降钙素原0.3ng/ml，均恢复正常，感染得到有效控制。（四）焦虑的护理干预（入院至出院）情绪安抚与沟通：入院时患者烦躁，反复询问“会不会窒息”，护理人员握住患者的手，说“您现在的呼吸困难我们已经在处理，吸氧后情况在好转，我们会一直守在您身边，有任何情况会及时处理”，患者情绪逐渐平静；向家属解释疾病预后，“只要及时控制炎症，不会留下后遗症，您可以通过电话和患者说说话，给他打气”，家属表示理解。手术前心理护理：15:15，医生决定行气管切开术，患者听到后再次烦躁，说“开刀会不会很痛，以后会不会留疤”，护理人员立即解释“手术是局部麻醉，只会有点胀感，不会很痛，切口很小，愈合后疤痕不明显，而且等气道通畅了就能拔管，不是永久的”，同时让家属通过视频与患者沟通，患者同意手术。康复期心理支持：入院第3天，患者气管切开后能通过写字板与护理人员沟通，询问“什么时候能拔管”，护理人员告知“今天复查喉镜，要是会厌肿胀减轻，就能逐渐下调呼吸机参数，很快就能拔管”；入院第5天拔除气管导管后，患者露出笑容，说“终于能正常呼吸了”，SAS评分降至3分；出院前，患者主动说“谢谢你们，我知道以后要注意保暖，不抽烟喝酒了”，焦虑情绪完全缓解。（五）知识缺乏的护理干预（入院至出院）入院初期宣教：入院当天，用通俗的语言向患者及家属讲解“急性会厌炎不是上火，是会厌发炎肿起来了，会堵住气道，所以会呼吸困难，现在用的药是减轻肿胀和消炎的”，纠正患者的错误认知；告知家属“患者现在不能下床，要卧床休息，避免劳累加重病情，有任何不舒服及时叫我们”。治疗期间宣教：入院第2天，向患者及家属说明“现在用的头孢哌酮舒巴坦钠是抗生素，要输够疗程，不能自行停药，不然感染会反复”；监测血糖时，告知“用了地塞米松可能会让血糖升高，所以要每天测血糖，您不用怕，停药后血糖会恢复正常”（患者血糖监测结果均正常）。出院前指导：出院前1天，向患者及家属详细讲解出院后的注意事项：“回家后要注意保暖，别受凉，戒烟酒，因为烟酒会刺激咽喉，容易复发；饮食要清淡，别吃辣椒、油炸的食物；医生开的口服头孢还要吃3天，吃完后不用来了，要是出现咽痛、呼吸困难，一定要马上来医院；1周后过来复查喉镜，看看会厌恢复情况”；发放健康宣教手册，患者及家属阅读后，能正确回答“出院后咽痛复发怎么办”（立即就医）、“抗生素要吃多久”（3天），知识掌握良好。（六）有皮肤完整性受损风险的护理干预（气管切开术后至出院）气管切开切口护理：术后每日用0.5%聚维酮碘消毒切口2次，更换无菌敷料，观察切口有无红肿、渗液（术后前2天切口有少量淡红色渗液，第3天渗液消失）；每次吸痰时避免痰液污染切口，若有痰液外溢，及时用无菌纱布擦拭干净并更换敷料，切口愈合良好，无感染。全身皮肤护理：术后指导患者每2小时翻身1次，翻身时协助患者侧卧，用软枕支撑背部，避免局部受压；保持床单位整洁，每日更换床单1次，无渣屑、褶皱；评估受压部位皮肤（如骶尾部、肩胛部），每4小时1次，皮肤颜色、温度正常，无发红、破损；给予高蛋白饮食（如鸡蛋羹、鱼泥），每日蛋白质摄入量约60g，促进皮肤修复，住院期间无压疮、皮肤擦伤发生。五、护理反思与改进（一）护理亮点急救响应及时，气道保障到位：患者入院时已出现Ⅱ度呼吸困难，护理人员立即备好急救物品，监测呼吸功能，在呼吸困难加重时快速配合医生完成气管切开术，避免了窒息风险；术后严格执行气道湿化、吸痰护理，维持气道通畅，患者未出现气道堵塞、肺部感染等并发症。病情监测全面，干预措施精准：建立了“呼吸-疼痛-体温”三维监测体系，每15分钟监测呼吸功能，每1-2小时评估疼痛，每4小时测量体温，根据监测结果及时调整护理措施（如体温升高时交替使用物理降温与药物降温，疼痛加重时及时追加止痛药），确保各项指标快速恢复正常。心理护理与知识宣教结合，患者配合度高：针对患者的焦虑情绪，通过“解释病情-情感支持-放松训练”三步法缓解恐惧；同时结合患者的知识需求，分阶段开展宣教，纠正错误认知，患者从“被动接受治疗”转变为“主动配合护理”，康复进程顺利。（二）存在不足疼痛评估频次不足，初期干预有延迟：患者入院时VAS评分7分，首次评估后未按“每1小时复评”的计划执行，直至用药后30分钟才复评，未能及时捕捉疼痛变化趋势；且在患者吞咽时疼痛加重的情况下，未提前制定针对性的疼痛预防措施（如提前给予少量止痛药），导致患者出现短暂的疼痛加剧。出院随访计划不完善，延续性护理不足：出院时仅告知患