急性酒精中毒合并胰腺炎个案护理

急性酒精中毒合并胰腺炎个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，已婚，某工厂技术工人，于2025年X月X日20:00因“大量饮酒后上腹痛伴呕吐6小时”急诊入院。患者既往有15年饮酒史，平均每日饮白酒约200ml，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，家族中无胰腺炎及消化系统疾病遗传史。入院时身高175cm，体重70kg，BMI22.86kg/m²，发育正常，营养中等。（二）入院病情描述患者入院前6小时，与朋友聚餐时饮用52度白酒约1000ml，饮酒后1小时出现上腹部持续性钝痛，疼痛逐渐加重并向腰背部放射，伴恶心、呕吐，共呕吐胃内容物3次，总量约800ml，呕吐物为淡黄色胃内容物，无咖啡色液体及鲜血，无腹泻、黑便。自行服用“胃药”（具体不详）后症状无缓解，且腹痛加剧，家属遂送至我院急诊。急诊查体示患者意识清楚，烦躁不安，面色苍白，皮肤弹性稍差，四肢湿冷。体温38.2℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。专科查体：上腹部压痛明显，反跳痛弱阳性，腹肌紧张（+），Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。（三）辅助检查结果实验室检查：急诊血常规示白细胞计数（WBC）13.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比（N%）82.3%（参考值50-70%），血红蛋白（Hb）125g/L（参考值120-160g/L），血小板计数（PLT）210×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；血淀粉酶860U/L（参考值35-135U/L），尿淀粉酶2150U/L（参考值0-500U/L）；血生化示血糖8.9mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血肌酐98μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮7.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），血钾3.4mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（参考值135-145mmol/L），血钙1.9mmol/L（参考值2.1-2.75mmol/L），甘油三酯4.2mmol/L（参考值0.45-1.69mmol/L）；肝功能示谷丙转氨酶（ALT）85U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）92U/L（参考值0-40U/L），总胆红素23.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L）。影像学检查：急诊腹部超声示胰腺体积增大，回声不均匀，胰周可见少量液性暗区，胆囊大小正常，壁不厚，肝内外胆管无扩张；腹部CT平扫+增强示胰腺弥漫性肿大，边缘模糊，胰周脂肪间隙可见渗出性改变，未见胰腺坏死灶，符合急性胰腺炎（水肿型）表现，肝脾未见明显异常，腹腔内无明显积液。（四）入院诊断急性酒精中毒；急性胰腺炎（水肿型）；电解质紊乱（低钾血症、低钠血症、低钙血症）；轻度肝功能异常。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与胰腺炎症刺激、胰周渗出液压迫周围组织有关依据：患者主诉上腹部持续性疼痛，伴腰背部放射痛，视觉模拟疼痛评分（VAS）8分；查体示上腹部压痛、反跳痛弱阳性，腹肌紧张，患者因疼痛烦躁不安，改变体位时疼痛无明显缓解。（二）体液不足：与呕吐导致液体丢失、禁食禁饮、胰周渗出液积聚有关依据：患者入院前呕吐3次，总量约800ml；入院时血压95/60mmHg（低于正常范围），皮肤弹性稍差，四肢湿冷；24小时尿量约800ml（正常成人每日尿量1000-2000ml），尿比重1.030（参考值1.015-1.025）；血生化示血钾3.4mmol/L、血钠132mmol/L，均低于正常水平。（三）营养失调：低于机体需要量，与禁食禁饮、炎症反应导致能量消耗增加有关依据：患者入院后需严格禁食禁饮，无法经口摄入营养；血白蛋白32g/L（低于正常范围），提示低蛋白血症；患者主诉近1周因饮酒及食欲差，体重较前下降2kg；入院后每日能量摄入不足，无法满足机体基础代谢及炎症修复需求。（四）焦虑：与对疾病预后担忧、疼痛持续存在、陌生住院环境有关依据：患者频繁询问医护人员“病情会不会加重”“什么时候能好”，情绪烦躁，夜间入睡困难，每晚睡眠时间约3小时；家属反映患者入院后不愿与人交流，对治疗护理配合度较低；焦虑自评量表（SAS）评分65分（超过50分提示存在焦虑，60-69分为中度焦虑）。（五）知识缺乏：与缺乏急性酒精中毒合并胰腺炎的疾病知识、治疗护理配合要点及出院后康复知识有关依据：患者表示“不知道喝酒会引发胰腺炎”，不清楚禁食禁饮的目的，曾自行服用胃药缓解症状；家属询问“能不能给患者喂点水”“什么时候能吃饭”，对疾病饮食禁忌不了解；患者及家属均无法复述出院后需注意的事项及复诊时间。（六）有感染的风险：与机体抵抗力下降、胰周渗出液积聚、侵入性操作有关依据：患者血常规示WBC13.5×10⁹/L、N%82.3%，均高于正常范围，提示存在感染倾向；体温38.2℃，为低热；入院后需进行静脉穿刺、经外周静脉穿刺中心静脉导管（PICC）置管等侵入性操作，增加感染风险；胰周渗出液若引流不畅，易继发感染。三、护理计划与目标（一）疼痛管理目标24小时内患者VAS评分降至4分以下，48小时内稳定在3分以下；患者能掌握至少1种非药物镇痛方法（如深呼吸、放松训练）；住院期间无因疼痛导致的严重不适（如失眠、情绪崩溃）。（二）体液平衡目标48小时内纠正电解质紊乱，血钾维持在3.5-5.5mmol/L，血钠维持在135-145mmol/L，血钙维持在2.1-2.75mmol/L；24小时内患者血压恢复至100/60mmHg以上，皮肤弹性良好，四肢温暖；每日尿量维持在1000ml以上，尿比重恢复至正常范围（1.015-1.025）。（三）营养支持目标入院后3天内启动肠外营养支持，7天内过渡至肠内营养；2周内患者血白蛋白水平恢复至35g/L以上，体重稳定，无体重进一步下降；住院期间无营养支持相关并发症（如肠内营养不耐受、静脉导管感染）。（四）心理护理目标1周内患者SAS评分降至50分以下，焦虑情绪明显缓解；患者能主动与医护人员沟通病情，对治疗护理配合度提高；患者夜间睡眠时间恢复至6小时以上，睡眠质量改善。（五）健康教育目标出院前患者及家属能准确复述急性酒精中毒与胰腺炎的关联，知晓禁食禁饮的目的；患者能掌握出院后饮食原则（低脂、低糖、少量多餐），明确需严格戒酒；患者及家属能牢记出院后复诊时间（出院后1个月、3个月）及异常症状（腹痛加剧、呕吐、发热）的应对措施。（六）感染预防目标住院期间患者体温维持在37.5℃以下，血常规WBC及N%恢复至正常范围；PICC置管期间无穿刺点红肿、渗液，无导管相关性血流感染；住院期间无胰周感染、肺部感染、泌尿系统感染等并发症。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理干预体位护理：指导患者取弯腰屈膝位，减轻胰腺牵拉刺激，缓解疼痛；避免平卧位及左侧卧位，防止疼痛加重；每2小时协助患者调整体位1次，同时观察疼痛变化。非药物镇痛：每日指导患者进行3次深呼吸训练，每次15-20分钟，具体方法为“鼻吸4秒-屏气2秒-口呼6秒”，配合渐进式肌肉放松训练（从脚部开始，依次收缩、放松各部位肌肉）；在病房播放舒缓音乐，转移患者注意力，每次30分钟，每日2次。入院后第2天，患者通过深呼吸训练，VAS评分从7分降至5分。药物镇痛管理：严格遵医嘱使用镇痛药物，避免使用吗啡（可引起Oddi括约肌痉挛，加重病情），首选盐酸哌替啶。入院时患者VAS评分8分，遵医嘱肌内注射盐酸哌替啶注射液50mg，30分钟后复评VAS评分降至5分；4小时后患者疼痛再次加重（VAS7分），遵医嘱再次肌内注射盐酸哌替啶50mg，同时加用盐酸消旋山莨菪碱注射液10mg肌内注射，松弛Oddi括约肌，1小时后VAS评分降至4分。入院后第3天，患者疼痛缓解（VAS3分），改为口服氨酚双氢可待因片500mg，每6小时1次，直至疼痛完全消失。疼痛评估监测：每2小时采用VAS评分评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及缓解情况；若VAS评分≥5分，及时报告医生调整镇痛方案；避免患者因疼痛过度活动，减少胰腺负担。（二）体液不足纠正干预静脉通路建立与液体复苏：入院后立即建立两条静脉通路，一条用于快速输注晶体液（0.9%氯化钠注射液、平衡盐溶液），另一条用于输注胶体液及药物。入院后前6小时内快速输注0.9%氯化钠注射液1000ml、平衡盐溶液500ml，补充血容量；第6-24小时输注液体2000ml，其中包含羟乙基淀粉40氯化钠注射液500ml（改善微循环）、5%葡萄糖注射液500ml（加入10%氯化钾注射液15ml）、维生素C注射液2g。同时监测中心静脉压（CVP），维持CVP在8-12cmH₂O，若CVP＜8cmH₂O，加快输液速度；若CVP＞12cmH₂O，减慢输液速度，防止心力衰竭。电解质补充护理：根据血生化结果调整电解质补充方案。低钾血症纠正：遵医嘱给予10%氯化钾注射液，浓度控制在0.3%以内（如500ml液体中加入10%氯化钾注射液不超过15ml），静脉滴注速度控制在20mmol/h以下（约10%氯化钾注射液15ml含钾19.5mmol），避免高钾血症；每日复查血钾，根据结果调整用量，入院后第2天，患者血钾升至3.6mmol/L，第3天恢复至3.8mmol/L。低钠血症纠正：入院后第1天，遵医嘱在500ml0.9%氯化钠注射液中加入3%氯化钠注射液20ml，缓慢静脉滴注，每日1次；第2天患者血钠升至134mmol/L，第3天恢复至136mmol/L。低钙血症纠正：遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙注射液10ml加入5%葡萄糖注射液100ml中静脉滴注，每日1次，滴注速度控制在1-2ml/min，防止心律失常；同时监测血钙，入院后第3天，患者血钙恢复至2.1mmol/L。病情监测：每小时测量患者体温、脉搏、呼吸、血压，记录意识状态；每4小时评估皮肤弹性、黏膜湿润度，判断脱水程度；准确记录24小时出入量，包括呕吐量、尿量、输液量、引流液量（若有）；若尿量持续＜30ml/h，提示血容量不足或肾功能异常，及时报告医生。入院后第2天，患者血压升至105/65mmHg，皮肤弹性良好，四肢温暖，尿量增至1200ml/d，尿比重1.020，体液不足症状明显改善。（三）营养支持护理干预肠外营养支持（PN）护理：入院后第3天，患者血淀粉酶降至380U/L，腹痛缓解（VAS3分），无呕吐，遵医嘱启动肠外营养支持。采用全营养混合液（TNA），包含25%葡萄糖注射液500ml（提供500kcal能量）、20%中长链脂肪乳注射液250ml（提供500kcal能量）、18种复方氨基酸注射液500ml（提供350kcal能量），以及水溶性维生素注射液1支、脂溶性维生素注射液1支、10%氯化钾注射液10ml、10%葡萄糖酸钙注射液10ml、25%硫酸镁注射液3ml。每日总能量供给按25kcal/（kg・d）计算，患者体重70kg，每日供给1750kcal，TNA液总量2000ml，通过PICC导管24小时匀速输注。输注期间每4小时监测血糖1次，若血糖＞11.1mmol/L，遵医嘱加入胰岛素（胰岛素：葡萄糖=1:4-1:6），维持血糖在4.4-8.3mmol/L。入院后第5天，患者血糖稳定在6.5-7.8mmol/L，血白蛋白升至33g/L，无腹胀、腹泻等不适。肠内营养支持（EN）护理：入院后第7天，患者血淀粉酶降至180U/L，腹部CT示胰周渗出明显减少，遵医嘱启动肠内营养支持，采用鼻空肠管输注（避免食物刺激胃窦部，减少胰腺分泌）。①过渡阶段：第1天给予短肽型肠内营养制剂（百普力）500ml，用温开水稀释为1:1浓度，以20ml/h速度持续输注，输注期间观察患者有无腹痛、腹胀、腹泻；第2天若耐受良好，改为全浓度制剂，速度增至40ml/h；第3-5天，逐渐将速度增至80-100ml/h，总量增至1500ml/d。②护理措施：每4小时用温开水20-30ml冲洗鼻空肠管1次，防止堵塞；输注前将营养液加热至37-40℃，避免过冷刺激肠道；若患者出现腹泻（每日排便＞3次），减慢输注速度、降低浓度，遵医嘱给予双歧杆菌四联活菌片1.5g口服，每日3次。入院后第10天，患者完全耐受肠内营养，停用肠外营养，血白蛋白升至35g/L。饮食过渡护理：入院后第14天，患者血淀粉酶恢复正常（120U/L），腹痛完全消失，遵医嘱拔除鼻空肠管，开始经口进食。①流质饮食阶段：给予米汤、稀藕粉，每次50-100ml，每日5-6次，观察有无腹痛、腹胀；②半流质饮食阶段：3天后过渡至小米粥、鸡蛋羹、烂面条，每次150-200ml，每日4-5次；③软食阶段：1周后过渡至软米饭、清蒸鱼、煮蔬菜，避免油腻、辛辣、生冷食物，忌饮酒。出院前，患者可正常进食软食，无不适症状。（四）心理护理干预沟通与认知干预：每日与患者沟通30-60分钟，采用“倾听-共情-解释”模式，倾听患者对疼痛、疾病预后的担忧，表达理解与支持；用通俗语言解释急性水肿型胰腺炎的治疗流程（如禁食、营养支持、镇痛），告知“及时治疗后预后良好，极少遗留后遗症”，纠正患者“病情严重无法治愈”的错误认知；展示同类患者康复案例，增强治疗信心。睡眠改善护理：创造舒适睡眠环境，保持病房温度22-24℃、湿度50-60%，夜间关闭不必要灯光，减少护理操作干扰；若患者入睡困难，遵医嘱给予地西泮片5mg口服，每晚1次；指导患者睡前用40℃左右温水泡脚15分钟，听舒缓音乐（如古典音乐），促进睡眠。入院后第5天，患者每晚睡眠时间达6.5小时，情绪较前平稳。家庭支持引导：鼓励家属参与护理过程，如陪伴患者、协助进食、给予情感安慰；向家属讲解疾病知识，指导家属如何帮助患者缓解焦虑（如鼓励性语言、共同参与放松训练），让患者感受到家庭关爱。入院后第7天，患者SAS评分降至45分，能主动与医护人员沟通病情，配合治疗护理。（五）健康教育干预疾病知识教育：采用“口头讲解+图文手册”方式，向患者及家属讲解“酒精导致胰腺炎的机制”（大量饮酒损伤胰腺腺泡，激活胰酶，引发炎症），告知禁食禁饮的目的（减少胰腺分泌，减轻胰腺负担）；强调“再次饮酒可能导致胰腺炎复发，甚至发展为慢性胰腺炎”，提高戒酒重视度。饮食教育：制作“低脂饮食指南”图文手册，标注禁忌食物（肥肉、油炸食品、辛辣食物、浓茶、咖啡）与推荐食物（瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜、水果）；指导患者出院后规律进食，少量多餐（每日5-6次），避免暴饮暴食；举例说明每日饮食搭配（如早餐：小米粥+鸡蛋，午餐：软米饭+清蒸鱼+炒青菜，晚餐：面条+豆腐）。用药与复诊教育：告知患者出院后需遵医嘱服用胰酶肠溶胶囊（每次0.9g，每日3次，餐中服用，帮助消化）、奥美拉唑肠溶胶囊（每次20mg，每日2次，抑制胃酸分泌），讲解药物不良反应（如胰酶可能引起腹胀，奥美拉唑可能引起头痛），避免自行停药；在出院手册上标注复诊时间（出院后1个月、3个月）及复诊项目（血常规、血淀粉酶、腹部超声），告知“出现腹痛加剧、呕吐、发热、黄疸时需立即就诊”。健康生活方式教育：指导患者出院后规律作息，避免熬夜；适当进行体育锻炼，如散步、太极拳，从每日15分钟逐渐增加至30分钟，每周3-5次；戒烟限酒（严格戒酒，包括含酒精饮料）；保持心情舒畅，避免情绪剧烈波动。（六）感染预防干预侵入性操作护理：PICC置管及维护时严格遵守无菌操作原则，穿刺点用0.5%聚维酮碘消毒，直径≥8cm，每周更换敷料1次，若敷料潮湿、污染及时更换；观察穿刺点有无红、肿、热、痛及渗液，每日测量上臂围（置管侧），若较置管前增加2cm以上，警惕静脉炎。住院期间，患者PICC穿刺点无异常，无静脉炎发生。呼吸道护理：指导患者每2小时翻身、拍背1次，促进痰液排出；鼓励患者有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次），预防肺部感染；若患者卧床时间长，遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水20ml+布地奈德混悬液2ml），每日2次，稀释痰液。泌尿系统护理：保持尿道口清洁，每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次；鼓励患者在肠内营养或经口进食后多饮水，每日饮水量1500-2000ml，增加尿量，冲洗尿道，预防泌尿系统感染。病情监测：每日监测体温4次，若体温＞38.5℃，及时报告医生；每周复查血常规、血淀粉酶，观察感染指标变化；观察胰周渗出液情况（若有腹腔引流管，记录引流液颜色、量、性质），若引流液出现浑浊、异味，提示感染，及时处理。住院期间，患者体温于第4天降至37.2℃，血常规WBC9.5×10⁹/L、N%72.5%，恢复正常，无感染并发症。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院21天，出院时无腹痛、呕吐、发热等症状，体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg；实验室检查示血常规、血淀粉酶、电解质、肝肾功能均恢复正常，血白蛋白36g/L；腹部CT示胰腺体积正常，胰周渗出完全吸收；患者及家属能准确复述疾病知识、饮食原则及复诊时间，SAS评分40分，护理满意度98%。（二）护理过程中的不足疼痛评估及时性不足：入院初期（前12小时），因护理人员对患者疼痛变化观察不够密切，仅每4小时评估1次VAS评分，导致患者疼痛加重（VAS从5分升至7分）时未能及时发现，延迟了镇痛药物调整，增加患者不适。肠内营养启动时机偏晚：患者入院后第7天启动肠内营养，而根据《中国急性胰腺炎诊治指南（2021）》，急性水肿型胰腺炎患者在病情稳定（腹痛缓