急性上消化道出血个案护理

急性上消化道出血个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，男性，48岁，已婚，初中文化，从事建筑行业工作，家庭经济状况中等。于202X年X月X日14:30因“呕血伴黑便1天，意识淡漠2小时”急诊入院。患者既往有胃溃疡病史5年，未规律服药治疗，有饮酒史20年，平均每日饮白酒约200ml，否认高血压、糖尿病、肝炎等慢性病史，否认药物过敏史，无手术、输血史。（二）主诉与现病史患者入院前1天晚餐后（曾饮白酒约300ml）出现上腹部隐痛，2小时后突发呕血，呕出物为暗红色血液，混有少量食物残渣，量约500ml，伴头晕、乏力，未及时就医；随后12小时内出现黑便3次，呈柏油样，糊状，每次量约150-200ml，自觉症状加重，出现心慌、出冷汗。入院前2小时，患者家属发现其意识淡漠、反应迟钝，呼之能应但回答含糊，遂紧急送至我院急诊，急诊以“急性上消化道出血、失血性休克早期”收入消化内科病房。（三）体格检查入院时体格检查：体温36.5℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度94%（未吸氧状态）。神志淡漠，急性病容，贫血貌，全身皮肤黏膜苍白、湿冷，无黄染、皮疹及出血点；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；口唇苍白，口腔内可见少量暗红色血迹；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，上腹部有轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约10次/分；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查实验室检查：急诊血常规示白细胞计数12.3×10⁹/L，中性粒细胞比例82.5%，红细胞计数2.8×10¹²/L，血红蛋白68g/L，血细胞比容20.5%，血小板计数210×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原2.3g/L（参考值2-4g/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶58U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶65U/L（参考值0-40U/L），总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），血尿素氮10.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），血肌酐85μmol/L（参考值53-106μmol/L）；电解质：血钾3.2mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（参考值96-108mmol/L）；粪便潜血试验（+++）。影像学与内镜检查：入院后6小时（患者意识转清、生命体征相对稳定后）行急诊胃镜检查，示胃角部可见一大小约1.5cm×2.0cm的溃疡，溃疡底部覆黑色血痂，周边黏膜充血水肿，可见活动性渗血（A1期），余胃黏膜散在充血点，十二指肠球部及降部未见异常；腹部超声检查示肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹腔内无积液。二、护理问题与诊断依据患者的病情评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）体液不足与上消化道大量出血（呕血、黑便）导致有效循环血量减少有关诊断依据：患者入院时血压85/55mmHg（低于正常范围），脉搏112次/分（高于正常范围），皮肤湿冷、苍白；血红蛋白68g/L（低于正常范围），血细胞比容20.5%（低于正常范围）；血尿素氮10.2mmol/L（升高，提示肾灌注不足）；患者自述头晕、乏力，意识淡漠，符合体液不足的临床表现与实验室指标特征。（二）有受伤的风险（出血加重、误吸）与胃黏膜溃疡活动期出血、呕吐反射减弱（意识淡漠时）有关诊断依据：胃镜检查示胃角溃疡A1期伴活动性渗血，存在出血加重的病理基础；患者入院时意识淡漠，呕吐反射减弱，口腔内残留暗红色血迹，呕吐时易发生呕吐物误吸；且患者有饮酒史，酒精可能进一步刺激胃黏膜，加重溃疡出血。（三）焦虑与担心出血预后、疾病反复及影响工作生活有关诊断依据：患者意识转清后，反复向护士询问“会不会再出血”“能不能治好”，表情紧张，语速加快；家属反映患者平时对工作重视，担心住院期间工作被耽误，且因既往胃溃疡未规律治疗，对此次出血存在恐惧心理，夜间入睡困难。（四）知识缺乏（缺乏疾病预防与自我护理知识）与既往未规律治疗胃溃疡、缺乏急性上消化道出血后护理知识有关诊断依据：患者有5年胃溃疡病史，但未遵医嘱规律服药，存在饮酒、饮食不规律等不良生活习惯（本次出血前曾大量饮酒）；入院后询问护士“出血后能不能吃米饭”“出院后还能不能喝酒”，对出血后的饮食禁忌、用药注意事项及再出血识别要点均不了解，表明其缺乏疾病相关的自我护理知识。（五）潜在并发症：电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）与大量出血导致电解质丢失、液体复苏时未及时补充电解质有关诊断依据：患者入院时血钾3.2mmol/L（低于正常范围），血钠132mmol/L（低于正常范围）；大量呕血与黑便会导致体内钾、钠等电解质随消化液丢失，且初期液体复苏以生理盐水、平衡盐溶液为主，未针对性补充电解质，存在电解质紊乱加重的风险。三、护理计划与目标针对上述护理问题，制定短期与长期护理计划，明确护理目标，确保护理措施具有针对性与可操作性：（一）短期护理目标（入院24-72小时内）患者24小时内血压回升至90/60mmHg以上，脉搏降至100次/分以下，尿量维持在≥30ml/h（提示肾灌注改善），皮肤湿冷、苍白症状缓解，意识完全清醒。72小时内患者呕血停止，黑便次数减少至1次/日以内，粪便颜色由柏油样逐渐转为黄褐色；血红蛋白较入院时升高≥10g/L，血钾、血钠恢复至正常范围（血钾3.5-5.5mmol/L，血钠135-145mmol/L）。患者意识清醒后24小时内，焦虑情绪得到缓解，能主动与护士沟通病情，夜间入睡时间≥6小时。患者入院48小时内，能正确说出2-3项急性上消化道出血的诱因（如饮酒、辛辣饮食），知晓禁食期间的注意事项。（二）长期护理目标（出院前及出院后1个月内）患者出院前，能完整叙述胃溃疡出血的自我护理要点，包括饮食原则（如避免辛辣、过冷食物，规律进餐）、用药方法（如奥美拉唑的服用时间与剂量）及再出血征象（如呕血、黑便、头晕）。患者出院后1个月内，无再出血发生，饮食、作息规律，能遵医嘱规律服用胃溃疡治疗药物，定期复查胃镜（出院后4周）。患者出院后1个月内，焦虑情绪完全缓解，能正常恢复工作（避免重体力劳动），对疾病预后有积极认知。四、护理过程与干预措施（一）体液不足的护理干预生命体征与病情监测：入院后立即给予中凹卧位（头胸部抬高10°-20°，下肢抬高20°-30°），以增加回心血量；每15-30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，每小时评估意识状态，待血压稳定（≥90/60mmHg）、脉搏≤100次/分后，改为每1-2小时测量一次。准确记录24小时出入量，重点监测尿量（使用留置导尿管，每小时记录尿量），当尿量＜30ml/h时，及时报告医生调整补液速度。患者入院后1小时尿量20ml/h，报告医生后加快补液速度，2小时后尿量升至35ml/h，4小时后稳定在40ml/h左右。液体复苏护理：立即建立两条外周静脉通路（右侧前臂贵要静脉、左侧肘正中静脉），其中一条用于快速补液，另一条用于输注止血药物及电解质。遵医嘱先予生理盐水500ml快速静脉滴注（30分钟内滴完），随后输注平衡盐溶液1000ml，滴速80滴/分；同时监测中心静脉压（CVP），维持在5-12cmH₂O（患者入院时CVP3cmH₂O，补液2小时后升至6cmH₂O，12小时后升至8cmH₂O）。当血红蛋白≤70g/L时，遵医嘱输注悬浮红细胞，患者入院后4小时复查血红蛋白65g/L，予悬浮红细胞2U静脉输注，输注前严格执行“三查八对”，输注初期速度控制在1-2ml/min（约20-30滴/分），观察15分钟无过敏反应（如皮疹、发热）后，调整滴速至100滴/分，2小时内输完；输血后30分钟复查血红蛋白升至72g/L，无输血不良反应。实验室指标监测：每6小时复查血常规，观察血红蛋白、血细胞比容变化，评估出血是否停止；每12小时复查电解质、肝肾功能，根据结果调整补液成分。患者入院后6小时复查血红蛋白65g/L（提示仍有少量活动性出血），遵医嘱继续补液并加强止血治疗；12小时后复查血红蛋白70g/L，血钾3.3mmol/L，予10%氯化钾15ml加入500ml生理盐水静脉滴注（滴速40滴/分，避免血钾骤升），24小时后复查血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，电解质恢复正常。（二）有受伤风险的护理干预出血加重的预防与护理：嘱患者绝对卧床休息，避免翻身时动作过快、用力咳嗽或排便，减少胃黏膜刺激；禁食期间（入院后48小时内）严格禁止进食进水，通过静脉补液满足营养需求，避免食物刺激溃疡面加重出血。密切观察呕血、黑便的量、颜色、性状：患者入院后2小时内呕暗红色血液2次（量约300ml/次），黑便3次（量约200ml/次）；入院后12小时无呕血，黑便1次（量约100ml，仍为柏油样）；入院后24小时无呕血，黑便1次（量约50ml，柏油样变浅）；入院后48小时黑便转为黄褐色软便（量约100ml），提示出血停止。误吸的预防与护理：患者意识淡漠时，头偏向一侧，床旁备负压吸引器，及时清除口腔内呕吐物及分泌物，避免呕吐物堵塞气道；每2小时协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。当患者意识转清（入院后6小时），指导其呕吐时低头、侧身，避免仰头，防止呕吐物进入气道；口腔护理每日2次（使用生理盐水擦拭口腔），保持口腔清洁，减少感染风险。患者住院期间未发生误吸。（三）焦虑的护理干预心理评估与沟通：患者意识转清后，护士主动与患者进行一对一沟通，采用“倾听-共情-引导”的沟通模式，耐心倾听患者的顾虑（如担心治疗费用、工作耽误），对患者的感受表示理解（“我知道你担心工作，也害怕再出血，这种心情很正常”），避免否定或忽视患者的情绪。病情解释与支持：用通俗的语言向患者解释病情，说明目前出血已得到控制，胃溃疡通过规律治疗可愈合，减轻其对疾病预后的恐惧；同时告知患者治疗方案（如止血药物、胃镜检查的目的），让患者了解治疗过程，增强治疗信心。联系患者家属，告知家属多给予患者情感支持，避免在患者面前表现紧张情绪，鼓励家属参与护理过程（如协助患者进食、陪伴聊天）。睡眠改善护理：为患者创造安静的住院环境，夜间关闭不必要的灯光，减少噪音干扰；患者夜间入睡困难时，指导其进行深呼吸放松训练（缓慢吸气5秒，屏息2秒，缓慢呼气7秒），必要时遵医嘱予地西泮5mg口服（仅使用1次）。患者入院后12小时自述“没那么害怕了”，夜间入睡时间达7小时；入院后48小时，焦虑情绪明显缓解，能主动与同病房患者交流。（四）知识缺乏的护理干预疾病知识指导：采用口头讲解与书面资料结合的方式，向患者普及急性上消化道出血的病因（如胃溃疡、饮酒、饮食不规律）、再出血征象（如呕血、黑便、头晕、心慌），告知患者出现上述症状时需立即就医。结合患者的胃溃疡病史，强调规律服药的重要性，说明胃溃疡若未及时治疗，可能导致出血复发甚至穿孔。饮食指导：根据患者的出血情况调整饮食方案：入院后48小时内禁食；48小时后无再出血（无呕血、黑便颜色变浅、血红蛋白稳定），遵医嘱予温凉流质饮食（如米汤、藕粉），每次50-100ml，每2小时1次，指导患者服药后不宜立即饮水，避免稀释药物；72小时后过渡至半流质饮食（如小米粥、蒸蛋羹），避免辛辣、油炸、过冷过热食物；出院前过渡至软食（如软米饭、煮软的蔬菜），告知患者出院后仍需避免饮酒、咖啡、浓茶等刺激性饮品，规律进餐，少量多餐（每日5-6餐），避免暴饮暴食。用药指导：向患者详细讲解出院后需服用的药物：奥美拉唑肠溶胶囊（20mg，每日2次，餐前30分钟服用），疗程8周，告知药物的作用（抑制胃酸分泌，促进溃疡愈合）及可能的不良反应（如轻微头痛、腹泻，可自行缓解），强调不可自行停药或减量；硫糖铝混悬液（10ml，每日3次，餐后1小时服用），指导患者服药后不宜立即饮水，以保证药物在胃黏膜表面形成保护膜。为患者制作用药卡片，标注药物名称、剂量、服用时间，方便患者记忆。复查与随访指导：告知患者出院后4周需复查胃镜，评估溃疡愈合情况；出院后1个月内每周电话随访1次，了解患者饮食、用药情况及有无再出血，提醒患者定期复查血常规、肝肾功能。（五）潜在并发症的护理干预密切监测电解质变化，每12小时复查血钾、血钠，根据结果调整补液成分：患者入院时血钾3.2mmol/L，予10%氯化钾15ml加入生理盐水500ml静脉滴注，滴速控制在40滴/分（避免血钾骤升导致心律失常），同时告知患者补钾期间可能出现的感觉（如输液部位轻微疼痛，属正常现象）；24小时后复查血钾3.8mmol/L，改为口服氯化钾缓释片（0.5g，每日3次），指导患者饭后服用，减少胃肠道刺激。观察患者有无电解质紊乱的临床表现：如低钾血症可能导致的乏力、腹胀、心律失常，低钠血症可能导致的恶心、头晕，患者住院期间未出现上述症状，电解质于入院后48小时恢复正常并维持稳定。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院7天，出院时生命体征稳定（血压110/70mmHg，脉搏88次/分，呼吸18次/分），无呕血，大便为黄褐色软便（每日1次）；复查血常规：血红蛋白85g/L，血细胞比容25.8%；电解质、肝肾功能均正常；胃镜复查示胃角溃疡A2期（无活动性出血，溃疡底部血痂脱落，周边黏膜充血水肿减轻）。患者出院前能准确说出胃溃疡出血的诱因（饮酒、辛辣饮食）、自我护理要点（规律服药、清淡饮食）及再出血征象（呕血、黑便）；家属能复述患者出院后的饮食与用药注意事项。出院1个月后电话随访，患者无再出血，已恢复轻体力工作（避免重体力劳动），能遵医嘱规律服药，饮食作息规律，计划于近期复查胃镜。（二）护理亮点病情监测及时准确：入院后严格按照急性上消化道出血的护理规范，每15-30分钟监测生命体征，准确记录出血量与出入量，早期识别患者入院后6小时仍存在少量活动性出血，及时报告医生调整治疗方案，避免病情进展为失血性休克。液体复苏规范有效：根据患者的血压、CVP及尿量调整补液速度与种类，输血时机恰当（血红蛋白≤70g/L时及时输血），既保证了有效循环血量的恢复，又避免了容量过载（患者未出现肺水肿、心力衰竭等并发症）。心理护理与健康指导个性化：针对患者的焦虑根源（担心预后与工作），采取“沟通+家属支持”的模式，缓解患者情绪；结合患者的职业（建筑工人）与文化程度（初中），采用通俗语言与书面卡片结合的方式进行健康指导，提高患者的理解与配合度。（三）护理不足心理护理深度不足：初期仅关注患者的焦虑情绪，未深入挖掘焦虑的根源（患者担心治疗费用与工作耽误），直至与家属沟通后才知晓，导致针对性心理疏导较晚（入院后12小时才开始针对性沟通），未能在患者入院初期及时缓解其核心顾虑。健康指导的职业适配性不足：患者为建筑工人，出院后工作环境可能存在劳累、饮食不规律的问题，但初期健康指导未结合其职业特点，未告知患者如何在工作中调整作息（如避免长时间高