安全记录表格

目录

安全生产会议记录.........................................2

安全生产费用使用情况汇总表...............................3

教育培训记录.............................................4

企业职工安全教育培训档案.................................4

劳动防护用品发放表.......................................11

隐患治理登记台帐.........................................12

安全生产检查记录.........................................13

动火作业安全许可证.......................................14

起重作业安全许可证.......................................16

高处作业票...................................17

设备检修作业票...............................18

进入受限空间作业票.......................................19

盲板抽赌作业票....................................21

动土作业票......................................23

断路安全作业许可证......................................24

事故、事件调查分析处理报告..............................25

员工认可与奖惩登记表....................................27

特种作业人员台帐........................................28

特种设备安全管理总台帐..................................29

外来施工队伍安全管理登记、监测表........................41

安全设施（设备）管理台帐................................42

新改扩建项目“三同时”检查表............................45

危险源辨识与风险评价调查登记表（安全、设备）............46

危险源辨识与风险评价调查登记表（职业危害）..............47

员工职业健康档案汇总表..................................48

应急预案演练记录........................................54

应急救援设备、设施检查与维护记录........................57

安全生产会议记录

第页

时间地点

主持人记录人

参加

人员

缺席

人员

会议内容

说明：1.支撑对象：*****公司《安全机构与人员任命管理制度》；2.适用

范围：安全生产委员会会议记录；3.要求：安全委员会会议每月月底举行一

次；4.安全科保存，保存期限永久保存。

年度月安全生产费用使用情况汇总表（万元）

安

本年度提取本年度累计未列支安全费本年度安全总投入

本年全

单安全费使用的项目

费

当

当

月

上年度累月

位

余年度累计总投

入

生

拉

结转当月累计计可当月累计发

代

单位额累计投入入率

提取提取用量使用使用

号

教育培训记录

安全科

编号:

企业职工安全教育培训档案

姓名：

单位：

年月日

概况

姓姓年文化程

名另U龄度

调入照

参加工作时间

时间片

工种原工种级

级别别

从事本工种时间：

工作单位：车间班组

三级安全培训教育

一、公司（厂）级安全教育

教育内容：国家安全生产法律法规和方针政策；本公司概况；生产性质及特点；特

殊危险场所；安全生产制度和规定；公司内外事故教训；安全基础知识。

教育时间：

教育成绩：

教育人:______________受教育人（签名）：

二、车间（工段、区、队）级安全教育

教育内容：本车间（工段、区、队）的概况、生产特点；安全生产规定；车间

（工段、区、队）危险物品的使用情况及注意事项，危险操作和以往典型事故教训I。

有毒有害物质的理化性质、中毒症状、预防措施和急救方法等。

分配车间（工段、区、队）日期：教育时间：

考试成绩：

教育人受教育人（签名）：

三、班组级岗位安全教育

教育内容：本组特点；岗位生产特点；岗位责体制；安全操作规程和安全规

定；以往事故案例；预防事故措施；安全装置、安全器具、个人防护用品使用方

法。

分配班组日期：教育时间：

考试成绩：

教育人：受教育人（签名）：

包教师傅：独立操作前考试成绩：

职工安全教育培训记录卡

序号培训时间培训内容考核情况本人签字

厂（公司）内工作调动培训登记表

调动调入讲课考试

教育内容负责人签字

时间单位时间成绩

培训考核记录表

培训日

培训时间培训课时

期

培训地

培训方式培训人数

点

组织单

授课人：评估人

位

培训内

容：

培训教

材：

培训、

培训方式：（）课堂湃解（）实践，在合格人员指导下操作（）在岗培训（）自学

考核方

培训考核：（）面试或口头提问（）笔试（）技能演示.

式

考核

考核考核

成绩

单位受训人单位受训人成绩单位受训人

成绩

考核确认人：审核人:

注：1、受训人确信巳掌握培训内容后，方可签名.

2、对没有掌握培训内容的受训者需接受再培训.

3、培训效果必需经确认人认定、审核人审批，确认人和审核人由培训组织单位指定。

4、培训结果应记入个人培训档案，并更新个人安全培训计划及记录。

5、考核结果只填写合格或不合格。

劳动防护用品采购记录

单位：年月

序号品名数量领用时间本人签字

说明：1.支撑对象：*****公司《劳动防护用品管理制度》；2.适用范围：

公司劳动保护用品的发放；3.要求：各车间、科室劳保发放人员填写，保存一

份，每月20日前报设备材料科一份保存；4.保存期限三年。

劳动防护用品发放记录

单位:

序号品名数量领用时间本人签字

说明：1.支撑对象：*****公司《劳动防护用品管理制度》；2.适用范围：

公司劳动保护用品的发放；3.要求：各车间、科室劳保发放人员填写，保存一

份，每月20日前报设备材料科一份保存；4.保存期限三年。

*****公司隐患治理登记台帐

隐患等级

序号时间隐患情况责任人隐患治理情况备注

（一般/重大）

说明：1.支撑对象：料***公司《纠正和预防措施管理制度》；2.适用范

围：公司隐患排查治理的整改记录；3.要求：公司级检瓷出的问题经责任单位

整改后，安全管理人员将问题登记在该台帐中；4.保存期限为三年。

安全生产检查记录

检查形式:年月E

检查部门

参加人员

受检部门

参加人员

检查

内容

存

在

问

题

整

改

意

见

受检单位负责人安全部门负责人

备注:

记录员：

说明：1.支撑对象：*****公司《安全检查管理制度》；2.适用范围：公司

各种形式的安全检查记录；3.要求：公司及各单位每次开展巡回检查、例行

检查、专项检查和综合检查等检查后，要如实填写；各单位保存；4.保存期限

三年。

动火作业安全许可证

动火等级（）

编号：

申请动火时间申请人

施工作业单位

动火装置、设施部位

作业内容

动火人特种作业类证件

别号

动火监护工相关单位动

工种

人种火监护人

动火时间年月日时分至年月日在分

动火分采样检测时间采样点可燃气体含量有毒气体含量分析工签名

析结果%

序动火主要安全措施确认

选项

号人

1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件。

2断开与动火设备相连的所有管线，加好符合要求的盲板（）块。

动火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清

3

除易燃物，并已采取覆盖、铺砂、水封等手段进行隔离。

4罐区内动火点同一围堰内和防火间距以内的油罐不得进行脱水作业。

清除动火点周围易燃物、可燃物（应注意清理距用火点30米内的能导

5

致粉尘爆炸的粉尘，防止粉尘飞扬和聚集）。

距动火点30米内严禁排放各类可燃气体，15米内严禁排放各类可燃

6液体。动火点1（）米范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清

洗和喷漆等作业。

7高处作业应采取防火花飞溅措施。

电焊回路线应接在焊接件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭

8

接。

乙快瓶应直立放置，氧气瓶与乙燃气瓶间距不应小于5米，二者与动

9

火点、明火或其他热源间距不应小于10米，并不得在烈日下曝晒。

现场配备蒸汽带（）根，灭火器（）个，铁锹（）把，石棉布

10

（）块。

在受限空间内进行动火作业、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、

11喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、易燃液体的

作业。

危害识别及其他补充措施：

12

动火工段意见：相关单位意见：生产部门意见：

签名：签名：签名：

设备部门意见：安全管理部门意见：厂领导审批意见：

签名：签名：签名：

完工验收作业签名：动火签名：

验收时间年月日时分单位单位

起重作业安全许可证（级）

编号:

施工单位

作业地点和内容

起重指挥操作证编号

起重作业司机操作证编号

现场指挥人起重机械名

称

作业票填写人吊物质量

（t）

起重作业时间年日时分至年月日时分

危害识别

序号主要安全措施选项确认人

有起重作业方案（措施），按规定开展了安全技术交底，作业人员

1

应穿戴合格的劳保用品。

起重操作人员、指挥人员、司索人员持有有效的资质证书；指挥人

2员应佩戴鲜明的标志，并按规定的联络信号统•指挥；作业人员应

坚守岗位。

3作业现场应设定警戒线，禁止无关人员进入警戒区域。

用定型起重机械（履带吊车、汽车吊车、桥式吊车等）进行起重作

4

业，遵守该定型机械的操作规程。

5起重作业人员应严格执行“十不吊”规定。

未经确认、许可，不得利用厂区管道、管架、电杆、机电设备等做

6

起重作业锚点。

7起重机械（履带吊车、汽车吊车、桥式吊车等）应保证完好状态。

检查起重设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安

8

全可靠。

9起重作业现场遇到大雪、暴雨、大雾及6级以上大风，停止作业。

吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，作业高度和转

10

督范围应与架空线路保持安全距离。

11现场夜间有充足照明。

12其他安全措施：

施工单位现场负施工单位技术人业主单位领导会安全管理部门意施工单位主管领

责人审核意见：员审核意见：签意见：见：导审批意见：

签名：签名：签名：签名：签名：

完工时年月日时验收入签名：验收人签名：

间分

高处作业票

编号:

工程名称填写人

施工单位作业地点

作业内容作业类别

作业高度施工单位监护人

现场人员姓名施工区域监护人

派工单位监护

人

作业时间年月日时分至年月日时分

相关作业票编

号

序号主要安全措施选项确认人

1作业人员身体条件符合要求。

2作业人员着装符合要求。

3作业人员佩戴安全带。

4作业人员携带工具袋，所有工具系有安全绳。

5作业人员佩戴过滤式呼吸器或空气呼吸器。

6现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。

7垂直分层作业时中间有隔离措施。

8梯子和绳梯符合安全规程。

9在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上。

10高处作业应有充足的照明，安装临时灯或防爆灯，

1130米以上进行高处作业应配备有通讯联络工具。

其他补充安全措施：

12

危害

识别

施工单位意见：车间（工段）意安全管理部门意见：厂领导审批意见：

见：

签名：签名：签名：

签名：

完工时间年月日时验收人签名：验收人签名：

分

设备检修作业票

编号:

检修设备名称检修负责人

检修单位现场监护人

检修地点作业人员总数

检修内容相关作业票编

号

作业票填写人

检修人员

作业时间年月日时分至年月日时

分

有毒、可燃气

体采样分析情

况

生产岗位给检

修单位安全交

底

危害识别

序号主要安全措施选项确认人

1已对作业人员进行必要的安全教育。

2己检查使用的检修工具、安全防护用具均符合要求。

已切断检修设备上的电源，并在电源开关上挂“禁止合闸有人工

3作”标志牌，并加锁。

4所有与检修设备有联系的阀门、管线已加盲板隔离。

5清理检修现场的杂物、物料、设备器具，保持安全通道畅通。

6作业现场设专职监护人，互保联保措施已落实。

7临时用电符合安全规定。

8已编制设备检修安全技术措施，并制定检修事故应急救援预案。

9作业现场夜间有充足照明，设置夜间警示灯。

10外来施工单位已办理安全管理协议书及相关手续，

补充

措施

设备检修开工前，生产车诃或运行岗位当班段长补充意见及验票签字：

年月日时分

工作结束，检修单位给生产运行岗位安全技术交底：

完工验收：年月日时分检修负责人签字：生产车间负责人签

字：

检修单位意见：车间（工段）意安全管理部门意见：厂领导审批意见：

见：

签名：签名:签名：

签名：

进入受限空间作业票

编号:

装置/单元名称设备名称

原有介质主要危险因素

作业单位监护人

作业内容

作业人员

作业时间年月日时分至年月日时

分

采样分析可燃气体含

采样时间氧含量有毒气体含量分析工签名

数据量

%%

序号主要安全措施选项确认人

所有与受限空间有联系的阀门、管线加符合规定要求的盲板隔

1

离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人。

2设备经过置换、吹扫、蒸煮。

设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采取

3强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的

方法补氧。

相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合

4

闸”标志牌，设专人监护。

盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害

5

气体含量。

检查受限空间内部，具备作业条件，受限空间作业期间，严禁同

时进行各类与该设备有关的试车、试压或试验工作。在同一受限

6

空间内不应进行交又作业，如必要时，必须采取避免相互影响、

伤害安全措施。

作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集

7

渣坑等。

8检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。

使用的所有电气设备必须安装漏电保护器，漏电起跳电流不大于

9

30亳安,并做到“一机一闸一保护”。

金属容器和潮湿、工作场地狭窄的受限空间作业照明电压不大于

1012V；严禁将接线箱（板）带入容器内使用，在潮湿容器中，作业

人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器接地可靠。

原盛装过可燃液体、气体等介质，有挥发可能性的，应使用防爆

电筒或电压不大于12V的自备直流电源的安全行灯；作业人员应

11

穿戴防静电服装.使用防爆工具。严禁携带手机等非防爆通讯工

具和其他非防爆器材。

作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防

12

设备（）、安全三角架（）。

发生有人中毒、窒息的紧急情况，抢救人员必须佩戴隔离式防护

13

面具进行设备抢救，并至少有一人在外部做好联络、监护工作。

危害识别及其他补充安全措施：

施工作业单位意见：车间（工段）意见：安全管理部门意厂领导审批意

见：见：

签名：签名：

签名：签名：

完工生

产

验收验收年日时作业签名：签名：

E单

时间分单位

位

盲板抽赌作业票

O加盲板O拆除盲板

编号•

装置名称填写人

施工单位施工地点

作业单位监护人

原有介温度压力盲板情材质规格数量编号

设备情况质况

加装盲年月日时作业人

板分员

作业人员

拆卸盲年月日时

板分

序生产处理措施

选项执行人

号

1关闭待检维修设备仪表出入口阀门.

2设备管线撤压。

3设备管线介质排空＜

4盲板按编号挂牌。

5确认物料走向和加、拆盲板的法兰位置

6其他需交底确认内容：

序主要安全措施

选项确认人

号

1作业人员着装符合要求。

作业人员劳保护品限戴符合要求。在有毒物料环境中，佩戴防毒

2面具和空气呼吸器；在腐蚀性物料环境中，佩戴防酸碱护镜等护

品。

3关闭待检修设备出入口阀门。

4设备管线撤压。

5设备管线介质清空＜

6作业时站在上风向，并背向作业

7严禁使用产生火花的工具进行作业。

8高处作业时系挂安全带。

9盲板按编号挂牌。

其他补充安全措施：

1()

施工单位意见：左间（工段）意见：安全管理部门意见：厂领导审批

意见：

签名：签名：签名：签名：

完工验收时年月日时

、，八验收入签名：验收入签名：

间分

动土作业票

编号:

工程名称填写人

施工单位监护人

施工地点

施工内容

电源接入点

作业时间年月日时分

相关看匕业票编号

序号主要安全措施选项确认人

1电力电缆已确认，保护措施已落实。

2地下供排水管线、工艺管线已确认，保护措施已落实。

3通信线路已落实，保护措施已落实。

4已按施工方案图划线。

5已进行放坡处理和固壁支撑。

6作业现场夜间有充足照明：A、普通灯B、防爆灯

7作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯按要求设置。

8人员进出口和撤离保护措施已落实：A、梯子B、坡道

9配备可燃气体检测仪或有毒气体检测仪。

10作业人员佩戴防护用品。

11道路施工作业报交通、消防、安全监督管理、公共事业等部门。

其他补充安全措施：

12

危害识别：

施工单位意见：工程主管部门意施工区域单位意安全管理部门意厂领导审批意

见：见：见：见：

签名：签名：签名：签名：

签名：

完工验收时年月日时验收人签名：验收人签名：

间分

断路安全作业许可证

编号:

申请单位作业单位

工程名称监护人

断路原因

断路地段示意图（如简图描述不清可另附页）

断路时间年月日时分至年月日时

分

主要安全措施选确认人

序号

项

制定交通组织方案，设置相应的标志与设施，以确保作业

1申请单位：

期间的交通安全。

根据作业内容会同作业单位编制相应的事故应急措施，并申请单位：

2

配备有关器材。作业单位：

用于道路作业的工件、材料应放置在作业区内或其他不影

3作业单位：

响正常交通的场所。

根据需要在作业区相关道路上设置作业标志、限速标志、

4距离辅助标志等交通警示标志，以确保作业期间的交通安作业单位：

全。

在作业区附近设置路栏、锥形交通路标、道路作业警示

5作业单位：

灯、导向标等交通警示设施。

夜间作业应设置红色、防爆并采用安全电压的道路作业警

示灯，道路作业警示灯设置在作业区周围的锥形交通路标

6作业单位：

处，应能反映作业区的轮廓。设置高度应符合国家相关规

定，离地面1.5cm,不低于1.0m。

动土挖开的路面宜做好临时应急措施，保证消防车的通

7作业单位：

行。

道路施工作业已报：交通、消防、安全监督管理部门。申请单位：

8

作业单位：

其他补充安全措施：申请单位：

9

作业单位：

申请单位意见：作业单位意见：安全管理部门意见：

签名：签名：签名：

年月日时

完工验收申请单位签名：安全管理部门签名：

分

事故、事件调查分析处理报告

事故、事件

发生时间发生地点

名称

事故、事件发生经过：

调查人：日期：讲述人：日期：

现场证据：

调查人：日期：

事故发生原因分析：

参加分析人员:日期：

采取的纠正措施：

批准人：日期：实施人；日期：

纠正措施实施效果验证：

验证人：日期：

对责任人的处理结果：

说明：1.支撑对象：*****公司《事故、事件调查分析处理制度》；2.适用

范围：事故、事件的调查、分析、处理等管理；3.要求：安全科组织有关人员

按照“四不放过”的原则对事故、事件进行调查、分析与处理；3,保存期限三

年。

隐患排查与整改记录台帐

单位:

时间

地点

汇报人

隐患

内容

排查时间

整改

人员

整改

结果

复查时间

复查人

复查

结果

遗留

问题

员工认可与奖惩登记表

序号姓名部门工种安全表现及评价奖惩日期

填表人：批准人:

说明：1.支撑对象：*****公司《安全认可与奖励制度》；2.适用范围：公

司全体人员在安全生产方面的奖惩情况；3.要求：安全科将员工的奖惩情况进

行登记建档和保存；4.保存期限五年。

特种作业人员台帐

单位:

发证时复审时

序号姓名单位工种证号备注

间间

记录人：年月E

说明：1.支撑对象：*****公司《特殊作业现场管理与审批制度》；2,适

用范围：公司所有特种工的安全管理；3.要求：安全科每年填写一次并存档保

存。人员变化时，要及时更新；4.保存期限三年。

特种设备安全管理总台帐

单位全称（盖章）：

组织机构代码证书号:

台帐建立日期：

台帐最后修改日期：

归档号：

目录

序号文件名称页码

1

2

3

4

5

6

7

8

附表1:

特种设备使用单位基本情况表

使用单位名称企业性质

地址

主要产品

法定代表人联系电话

特种设备台数特种设备操作人员

（台）（人）

安全管理人员联系电话

最近五年发

生特种设备

事故情况

附表2：

特种设备档案管理汇总表

序

设备名称设备注册代码归档号备注

号

特种设备安全技术档案内容:

(1)特种设备的设计文件、制造单位、产品质量合格证明、

使用维护说明等文件以及安装技术文件和资料；

(2)特种设备的定期检验和定期自行检查记录；(包括

检验合格报告、特种设备使用证或注册登记证明等)

(3)特种设备的日常使用状况记录；

(4)特种设备及其安全附件、安全保护装置、测量调控

装置及有关附属仪器仪表的日常维护保养记录；

(5)特种设备运行故障和事故记录。

附表3：

特种设备运行故障和事故记录汇总表

出厂

内部

序设备

编号

编号

号日期型号设备注册代码故障/事故记录记录人

名称

附表4：

特种设备作业人员花名册

特种作业性特种设备作业

姓名身份证号培训情况/有效期至豆审记录

工种类别别人员证书编号

附表5,特种设备管理台帐

特种设备使用单彳立（盖章）：管理员：电话：日期：

内部发证日安全自下次定

注册登记号设备名称设备型号制造单位出厂编号设备类别安装单位安装地点维保单位产权归属

序号期查情况检日期

备注：设备类别：参照特种设备目录中的类别项填写：产权归属:分为自有和租用两种：安全自杳情况：分为状态良好和存在怠患两类。

附表6：特种设备安全附件总台账

出厂编所属特种设备检验检验

序号名称型号检验日期下次检验日期检验贡任单位

号注册代码结论员

填表人：填表H期:

附表7:

牝种股备一登台账

小位名称t加织机构代码，地址:

特种设备

设缶注册使用证级冷位内部检的at任设备安装

序号设备名称型号啊造维位名称使用状态出厂编号下次检验日期安全管理笈注

代码弓所在单位地址

人员

特种设法：忸炉一台.压力容器一个，厂（场）内乍辆一辆,起朗机械____白，电梯_____台.压力管道______段、共—n.

幼表人：给表时何：________共一页,第一页

附件8:

特种设备定期检验台帐

内部

序安全检（校）睑

检验检验报检验下次检校验