重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术的应用进展培训课件

重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展

现况:

重型颅脑损伤患者致死率、致残率非常高,其救治目前仍是神经外科难题.当保守治疗不能缓解颅脑损伤造成de颅内压升高或脑肿胀时,去骨瓣减压手术（decompressivecraniectomy,DC)被认为是治疗难治性颅内高压de最后手段.2重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展DCde分类性质患者状况手术目deⅠ期预防性减压手术可能发生颅内压增高者根据术前影像和/或术中所见,经验性地采取de预防性治疗Ⅱ期治疗性减压手术经最大限度内科治疗无效de顽固性颅内压增高者控制已经发生de顽固性颅内压增高3重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展

对于重型颅脑损伤患者,是早期积极采用Ⅰ期DC,还是根据颅内压监测结果行Ⅱ期DC治疗,目前还存在争议,需要更多de临床研究来评估.4重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展一基础研究Zweckberger等将脑皮层挫伤大鼠分成两组,两组基本治疗相同,但一组加行去骨瓣减压术,另一组不行减压术.5重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展未减压de实验性脑损伤

脑体积变化图与伤后立即测量（零h）de数据比较,损伤在伤后二四h导致脑组织体积超过原始体积de六零%6重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展未减压de实验性脑损伤大鼠

脑水肿形成趋势图挫伤区脑容积和含水量de增加主要在伤后一二h内,一二～二四h增加幅度较小7重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展大鼠脑挫伤后脑体积de变化减压组动物在伤后二四h脑挫伤部位体积变化不大未减压组动物脑体积增大明显8重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展实验性脑损伤后de治疗时间窗减压组动物分别在伤后一h、三h、八h行手术减压,但只有伤后一-三h手术组显示出抑制继发性损伤de结果9重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展动物实验结论动物实验研究证实:DC可防治重型颅脑损伤后de严重脑水肿及颅内压增高并改善神经功能及预后.10重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展二手术时机及适应症二.一手术时机一.时间标准二.颅内压标准二.二适应症二.三禁忌症11重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展时间手术时间选择是决定去骨瓣减压术疗效de关键因素之一,目前有三种观点:一.一般认为早期进行可取得最好de效果,多数学者强调去骨瓣减压术应该在伤后二四～四八小时之内进行,超过四八小时易出现不可逆性中枢神经功能损害,疗效较差.二.有学者持有不同意见,Albanese等对比研究早期手术(<二四h)和晚期手术(>二四h)对预后de影响,发现两组预后差异无统计学意义.三.Jagannathan等研究二三例去大骨瓣减压de儿童患者,生存患者中七零％与手术时间无关,认为手术时机应遵循个体化原则,综合考虑各方面因素.12重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展颅内压颅内压（ICP）监测能客观反映颅内压力,对脑肿胀de诊断优于临床表现,应成为选择手术时机de主要依据.但目前对于ICPde阈值分歧也较大.二零零三年MeierU等研究认为在非手术治疗过程中出现脑疝症状、ICP持续超过三零mmHg或者峰值超过四零mmHg、CPP小于七零mmHgde情况下即应紧急行手术减压.二零零六年skoglund等认为经规范化神经监护处理仍不能维持颅内压<二零mmHg和脑灌注压>六零mmHg即应手术.对于小儿,二零零三年Ruf等报告ICP大于二零mmHg超过三零min即应手术.13重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展二.二适应症Morgalla等（二零零八）报告de指征为:(一)保守治疗颅内压持续>三零mmHg(脑灌注压<五零mmHg)无法控制；(二)TCD提示患者状态恶化,仅有收缩期粗流或收缩期峰波；(三)不伴有严重合并伤；(四)年龄<六零岁.Skoglund等（二零零六）报告de手术指征为:(一)经规范化神经监护处理仍不能维持颅内压和脑灌注压在理想状态(颅内压<二零mmHg,脑灌注压>六零mmHg)；(二)伤后立即出现急性神经状态恶化,而CT扫描为弥漫性脑水肿且无占位性出血.Salvatore等（二零零八）认为DC联合钩回切除内减压治疗蕈型颅脑损伤de指征为:(一)有急性或进展性颅内压增高伴天幕裂孔疝；(二)CT扫描有天幕裂孔疝,如中脑受压和移位、桥前池闭塞、对侧颞角扩大；(三)GCS为三～八分.DC作为一种急救手术,在重型颅脑损伤救治中确实发挥了重要de作用,但并非所有重型颅脑损伤都要行DC,只有严格把握其适应症才能更好发挥DCde作用.14重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展二.三禁忌症DC作为治疗顽固性高颅压de可选择de方法之一,并非适合所有伤者.大多数学者认为下列情况应视为DCde禁忌症:

一.双侧瞳孔散大、对光反射消失二.GCS三分

三.脑干损伤或者严重弥漫性轴索损伤者15重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展三手术方式de变化目前采用de去骨瓣减压术在侧别de选择、颅骨去除de部位和范围、硬脑膜de处理方式等方面存在很大de差异.16重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展三.一侧别de选择——单侧还是双侧?

双侧减压——同时还是分期手术?多数学者认为单侧DC适用于CT显示脑肿胀主要位于一侧大脑半球、中线结构向对侧偏移者.

双侧DC则适用于双侧大脑半球弥漫性脑肿胀、中线结构无明显偏移者,且一次行双侧减压手术de患者预后较分次手术de患者好.双侧减压骨窗CT三维重建图17重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展三.二颅骨去除de部位和范围三.二.一传统开颅术三.二.二大骨瓣减压

标准外伤大骨瓣

双额部骨瓣

半颅去骨瓣减压三.二.三双枕部骨瓣减压18重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展三.二.一传统开颅术传统开颅术属于小骨窗开颅,骨窗部位由挫裂伤和血肿de部位决定,清除血肿和坏死脑组织,去除骨瓣,减压程度十分有限.另外由于骨窗位置不够低,特别是没有有效咬除蝶骨嵴中外侧,易造成外侧裂静脉回流障碍,使脑灌注压降低,脑缺血缺氧,引起广泛脑肿胀,可加重继发性脑损害.19重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展环锯术及颞肌下减压术最先由Kocher倡导de环锯术及颞肌下减压术de疗效并不令人十分满意,单侧额部、颞部、顶部及枕部去骨瓣减压术de临床应用亦较少.20重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展传统有限de骨瓣减压脑de蕈状膨出21重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展一标准外伤大骨瓣减压术临床最常用de术式为标准外伤大骨瓣减压术:取额颞顶大问号式切口,头皮切口起自颧弓平面耳屏前lcm,在耳轮上弧形向后至颞后部,再向上跨过顶后部转向前,止于额部中线发际内.先于颞骨鳞部钻孔后,再行额颞顶大骨瓣开颅(一二cm×l五cm左右),咬除颞骨鳞部平中颅窝底及蝶骨嵴de外一/三骨质.这是目前比较受到认可de手术方式,适用于单侧脑肿胀,可以获得最大de减压空间.22重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展标准外伤大骨瓣减压术标准外伤大骨瓣减压术后颅骨三维重建图改良de大骨瓣减压骨窗图切口起自中线旁三cm

发际处,向后呈弧形在同侧顶结节前转向颞部,止于颧弓中点.骨窗下界平颧弓,咬平蝶骨嵴,充分暴露中颅凹底.骨窗面积约一零cm×(一零～一二)cm.23重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展误区:未能充分减压de大骨瓣24重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展二双额部去骨瓣减压术方法:跨中线大冠状切口,起止于双侧耳屏前发际内.骨瓣后缘为冠状缝后三～五cm,前缘与前颅窝底平行.两侧额骨瓣同时取下减压.25重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展双额去骨瓣减压术示意图可切开大脑镰以利于肿胀脑组织向前方减压.也有学者主张两侧额骨瓣开颅而保留矢状窦上面骨桥,避免静脉窦损伤de同时,有利于硬脑膜悬吊后压迫止血.26重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展双额去骨瓣减压术示意图27重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展三半颅去骨瓣减压

方法基本同标准外伤大骨瓣,若切口绕过耳轮向后至枕部再转向上,达中线后向前至额部发际内,可显露一侧大脑半球,即为半颅DC.28重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展三.二.三双枕部骨瓣减压Stefini等二零零七年报告l例巨大de胼胝体压部血肿导致de弥漫性脑肿胀及难治性颅内压增高病例,应用双枕部DC和增大de硬脑膜成形治疗成功.右侧:头皮切口左侧:颅骨钻孔处29重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展双枕部骨瓣减压de优点与双额部DC比较,其优点有:(一)避免了额窦开放后脑脊液漏和颅内感染危险；(二)上矢状窦后一/三,无来自皮层de桥静脉回流,硬脑膜切开后肿胀de脑组织外膨不会引起静脉牵拉损伤；(三)术后患者仰卧状态,借助重力de作用,更有利于脑组织de减压.对于血肿偏后de患者,这种术式较双额部DC可更快、更有效地降低颅内压.30重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展三.三硬脑膜处理三.三.一是否切开有单纯去除骨瓣减压或者硬脑膜部分切开取得了较好疗效de报道.但多数学者认为,此种术式虽在儿童患者中可能有效,但不推荐在成人中使用.因硬脑膜缺乏足够de弹性,故硬脑膜切开后才能最大限度降低颅内压.对于已经发生脑疝de患者,有时还需要进行大脑镰和小脑幕de切开,才能有效解除对脑干de压迫.31重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展三.三.二硬脑膜切开方式一.沿额底、蝶骨嵴和颞底方向行基底部硬脑膜“U”形切开.32重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展硬脑膜放射状切开二.应用标准外伤大骨瓣减压者,可以放射状切开硬脑膜.33重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展切开大脑镰三.双额DC时,垂直于中线切开双侧硬脑膜,至中线缝扎矢状窦后将大脑镰切开,这样可使脑组织向前扩张,并有利于双侧压力de平衡.34重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展“十”字切开四.双额DC也可采用双额部分别“十”字切开减压方法,可以省去对矢状窦de处理.35重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展网状切开五.硬脑膜网状切开Citerio等在重型颅脑损伤患者开颅术中应用硬脑膜网状切开,认为硬脑膜网状切开技术有助于降低术中急性脑膨出,减少术后并发症.36重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展三.三.三硬脑膜减张缝合普遍认为切开硬脑膜以及行硬脑膜减张扩大缝合是最有效de减压方法,不影响减压效果,而且可以减少术后并发症.一般主张取颞肌筋膜、帽状腱膜、颅骨膜或人工硬脑膜行硬脑膜减张缝合.37重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展建立血管通道方法de效果这种手术方式可以保护脑组织动脉供血和静脉引流,从而提高了手术疗效.39重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展四手术效果评价去骨瓣减压de作用:阻断脑水肿、脑肿胀de恶性循环de中间环节,降低颅内压,改善脑血流及氧供,从而改善预后.40重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展四.一颅内压变化Weiner等回顾性分析一零个严重de外伤性脑损伤病人,平均入院后二.八天行DC.发现DC术后ICP立刻减少七.八六mmHg,故认为在病人de临床过程中,DC应该被早期施行,尤其是在治疗强度水平和颅内压增加时.Bao等报告三l例TBI患者术前颅内压为(三七.七±六.四)mmHg,行DC后颅内压立即降至(二七.四±七.二)mmHg(P<零.零五),当切开硬脑膜后颅内压降至(一一.二±七.一)mmHg,术后第l、三、七天颅内压为(一六.三±五.九)mmHg、(一七.四±六.三)mmHg、(一五.九±四.六)mmHg.并且对弥漫性脑肿胀、脑水肿出现顽固性颅内压增高时,使用双侧DC降低颅内压更为有效.以上资料均表明DC对抑制重型颅脑损伤后颅内压升高是有肯定疗效de.41重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展减压前后ICP及CPP持续变化图42重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展ICP降低与骨瓣面积de关系Skoglund等研究发现:减压窗大小与颅内压降低程度呈正相关,减压窗越大,颅内压下降越明显.43重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展四.二对脑血流、脑氧代谢及脑温de影响有学者应用对比增强超声比较去骨瓣术前术后de脑血流,证实术后脑血流立即增加了三倍左右,术后第一天更为明显,持续至术后第二天.徐震等通过研究也发现去骨瓣减压可以增加患者de脑血流量；在对年龄分层后发现增加五零岁以下患者脑氧代谢,但是五零岁以上患者de脑氧代谢却是减少de.44重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展DC对颅内压、脑血流及脑氧代谢de影响45重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展DC后头颅热交换示意图46重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展骨瓣减压组脑温de降低即使升高一℃,对于机体都可以产生有害de病理反应.相对于中心体温,骨瓣减压组脑温de降低更为显著,这对于患者de恢复是有利de.47重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展四.三对于预后de影响一.多数研究证明DC比其他保守治疗更有效,降压是迅速和持久de,能够减少重症监护时间,减少病人死亡率,提高神经功能恢复.二.在欧洲,虽然在儿童中可降低死亡率和不良预后,但不支持在成年TBI患者颅内压升高时常规行减压手术,认为此举并不能改善成年患者de不良预后.三.Lemcke等报告行DCde一三一例TBI患者,四八％在住院期死亡,二l％出院时为植物状态,二四％出院时为重残.减压后四九个月时,六八％患者死亡或处于植物状态,他们de结论是TBI后行DC无益.结论不一致de原因:一.各个研究多为回顾性de

二.研究条件和标准不能严格控制48重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展五并发症及防治在死亡率降低后,部分生存者常合并较多de并发症.这些并发症主要与术后颅骨缺损、颅腔刚性容积改变所致脑组织、脑脊液动力学改变有关.因此,术中应根据不同情况,通过设计合适大小de切除范围和联合硬脑膜减张缝合、术后尽早颅骨修补等,以减少并发症de发生.去骨瓣减压术只能在常规de非手术治疗难以控制de颅内压增高情况下作为一种二线治疗手段使用,不是预防脑水肿及颅内压增高de常规手术,应严格掌握适应证,以达到最佳手术效果.49重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展六展望去骨瓣减压术方法相对简单,容易推广,具有很大de应用前景,但是其标准不一,故急需多中心前瞻性随机对照临床研究来指导临床工作.现在有两项正在进行de随机对照试验,欧洲RESCUE和澳大利亚deDECRA研究结果可望科学评价DCde作用,从而制定一个明确清晰de诊疗指南,以帮助临床医师做出更为合理、科学de临床决策.50重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展Thanks!51重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展

现况:

重型颅脑损伤患者致死率、致残率非常高,其救治目前仍是神经外科难题.当保守治疗不能缓解颅脑损伤造成de颅内压升高或脑肿胀时,去骨瓣减压手术（decompressivecraniectomy,DC)被认为是治疗难治性颅内高压de最后手段.53重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展DCde分类性质患者状况手术目deⅠ期预防性减压手术可能发生颅内压增高者根据术前影像和/或术中所见,经验性地采取de预防性治疗Ⅱ期治疗性减压手术经最大限度内科治疗无效de顽固性颅内压增高者控制已经发生de顽固性颅内压增高54重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展

对于重型颅脑损伤患者,是早期积极采用Ⅰ期DC,还是根据颅内压监测结果行Ⅱ期DC治疗,目前还存在争议,需要更多de临床研究来评估.55重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展一基础研究Zweckberger等将脑皮层挫伤大鼠分成两组,两组基本治疗相同,但一组加行去骨瓣减压术,另一组不行减压术.56重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展未减压de实验性脑损伤

脑体积变化图与伤后立即测量（零h）de数据比较,损伤在伤后二四h导致脑组织体积超过原始体积de六零%57重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展未减压de实验性脑损伤大鼠

脑水肿形成趋势图挫伤区脑容积和含水量de增加主要在伤后一二h内,一二～二四h增加幅度较小58重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展大鼠脑挫伤后脑体积de变化减压组动物在伤后二四h脑挫伤部位体积变化不大未减压组动物脑体积增大明显59重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展实验性脑损伤后de治疗时间窗减压组动物分别在伤后一h、三h、八h行手术减压,但只有伤后一-三h手术组显示出抑制继发性损伤de结果60重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展动物实验结论动物实验研究证实:DC可防治重型颅脑损伤后de严重脑水肿及颅内压增高并改善神经功能及预后.61重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展二手术时机及适应症二.一手术时机一.时间标准二.颅内压标准二.二适应症二.三禁忌症62重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展时间手术时间选择是决定去骨瓣减压术疗效de关键因素之一,目前有三种观点:一.一般认为早期进行可取得最好de效果,多数学者强调去骨瓣减压术应该在伤后二四～四八小时之内进行,超过四八小时易出现不可逆性中枢神经功能损害,疗效较差.二.有学者持有不同意见,Albanese等对比研究早期手术(<二四h)和晚期手术(>二四h)对预后de影响,发现两组预后差异无统计学意义.三.Jagannathan等研究二三例去大骨瓣减压de儿童患者,生存患者中七零％与手术时间无关,认为手术时机应遵循个体化原则,综合考虑各方面因素.63重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展颅内压颅内压（ICP）监测能客观反映颅内压力,对脑肿胀de诊断优于临床表现,应成为选择手术时机de主要依据.但目前对于ICPde阈值分歧也较大.二零零三年MeierU等研究认为在非手术治疗过程中出现脑疝症状、ICP持续超过三零mmHg或者峰值超过四零mmHg、CPP小于七零mmHgde情况下即应紧急行手术减压.二零零六年skoglund等认为经规范化神经监护处理仍不能维持颅内压<二零mmHg和脑灌注压>六零mmHg即应手术.对于小儿,二零零三年Ruf等报告ICP大于二零mmHg超过三零min即应手术.64重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展二.二适应症Morgalla等（二零零八）报告de指征为:(一)保守治疗颅内压持续>三零mmHg(脑灌注压<五零mmHg)无法控制；(二)TCD提示患者状态恶化,仅有收缩期粗流或收缩期峰波；(三)不伴有严重合并伤；(四)年龄<六零岁.Skoglund等（二零零六）报告de手术指征为:(一)经规范化神经监护处理仍不能维持颅内压和脑灌注压在理想状态(颅内压<二零mmHg,脑灌注压>六零mmHg)；(二)伤后立即出现急性神经状态恶化,而CT扫描为弥漫性脑水肿且无占位性出血.Salvatore等（二零零八）认为DC联合钩回切除内减压治疗蕈型颅脑损伤de指征为:(一)有急性或进展性颅内压增高伴天幕裂孔疝；(二)CT扫描有天幕裂孔疝,如中脑受压和移位、桥前池闭塞、对侧颞角扩大；(三)GCS为三～八分.DC作为一种急救手术,在重型颅脑损伤救治中确实发挥了重要de作用,但并非所有重型颅脑损伤都要行DC,只有严格把握其适应症才能更好发挥DCde作用.65重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展二.三禁忌症DC作为治疗顽固性高颅压de可选择de方法之一,并非适合所有伤者.大多数学者认为下列情况应视为DCde禁忌症:

一.双侧瞳孔散大、对光反射消失二.GCS三分

三.脑干损伤或者严重弥漫性轴索损伤者66重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展三手术方式de变化目前采用de去骨瓣减压术在侧别de选择、颅骨去除de部位和范围、硬脑膜de处理方式等方面存在很大de差异.67重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展三.一侧别de选择——单侧还是双侧?

双侧减压——同时还是分期手术?多数学者认为单侧DC适用于CT显示脑肿胀主要位于一侧大脑半球、中线结构向对侧偏移者.

双侧DC则适用于双侧大脑半球弥漫性脑肿胀、中线结构无明显偏移者,且一次行双侧减压手术de患者预后较分次手术de患者好.双侧减压骨窗CT三维重建图68重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展三.二颅骨去除de部位和范围三.二.一传统开颅术三.二.二大骨瓣减压

标准外伤大骨瓣

双额部骨瓣

半颅去骨瓣减压三.二.三双枕部骨瓣减压69重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展三.二.一传统开颅术传统开颅术属于小骨窗开颅,骨窗部位由挫裂伤和血肿de部位决定,清除血肿和坏死脑组织,去除骨瓣,减压程度十分有限.另外由于骨窗位置不够低,特别是没有有效咬除蝶骨嵴中外侧,易造成外侧裂静脉回流障碍,使脑灌注压降低,脑缺血缺氧,引起广泛脑肿胀,可加重继发性脑损害.70重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展环锯术及颞肌下减压术最先由Kocher倡导de环锯术及颞肌下减压术de疗效并不令人十分满意,单侧额部、颞部、顶部及枕部去骨瓣减压术de临床应用亦较少.71重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展传统有限de骨瓣减压脑de蕈状膨出72重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展一标准外伤大骨瓣减压术临床最常用de术式为标准外伤大骨瓣减压术:取额颞顶大问号式切口,头皮切口起自颧弓平面耳屏前lcm,在耳轮上弧形向后至颞后部,再向上跨过顶后部转向前,止于额部中线发际内.先于颞骨鳞部钻孔后,再行额颞顶大骨瓣开颅(一二cm×l五cm左右),咬除颞骨鳞部平中颅窝底及蝶骨嵴de外一/三骨质.这是目前比较受到认可de手术方式,适用于单侧脑肿胀,可以获得最大de减压空间.73重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展标准外伤大骨瓣减压术标准外伤大骨瓣减压术后颅骨三维重建图改良de大骨瓣减压骨窗图切口起自中线旁三cm

发际处,向后呈弧形在同侧顶结节前转向颞部,止于颧弓中点.骨窗下界平颧弓,咬平蝶骨嵴,充分暴露中颅凹底.骨窗面积约一零cm×(一零～一二)cm.74重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展误区:未能充分减压de大骨瓣75重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展二双额部去骨瓣减压术方法:跨中线大冠状切口,起止于双侧耳屏前发际内.骨瓣后缘为冠状缝后三～五cm,前缘与前颅窝底平行.两侧额骨瓣同时取下减压.76重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展双额去骨瓣减压术示意图可切开大脑镰以利于肿胀脑组织向前方减压.也有学者主张两侧额骨瓣开颅而保留矢状窦上面骨桥,避免静脉窦损伤de同时,有利于硬脑膜悬吊后压迫止血.77重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展双额去骨瓣减压术示意图78重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展三半颅去骨瓣减压

方法基本同标准外伤大骨瓣,若切口绕过耳轮向后至枕部再转向上,达中线后向前至额部发际内,可显露一侧大脑半球,即为半颅DC.79重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展三.二.三双枕部骨瓣减压Stefini等二零零七年报告l例巨大de胼胝体压部血肿导致de弥漫性脑肿胀及难治性颅内压增高病例,应用双枕部DC和增大de硬脑膜成形治疗成功.右侧:头皮切口左侧:颅骨钻孔处80重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展双枕部骨瓣减压de优点与双额部DC比较,其优点有:(一)避免了额窦开放后脑脊液漏和颅内感染危险；(二)上矢状窦后一/三,无来自皮层de桥静脉回流,硬脑膜切开后肿胀de脑组织外膨不会引起静脉牵拉损伤；(三)术后患者仰卧状态,借助重力de作用,更有利于脑组织de减压.对于血肿偏后de患者,这种术式较双额部DC可更快、更有效地降低颅内压.81重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展三.三硬脑膜处理三.三.一是否切开有单纯去除骨瓣减压或者硬脑膜部分切开取得了较好疗效de报道.但多数学者认为,此种术式虽在儿童患者中可能有效,但不推荐在成人中使用.因硬脑膜缺乏足够de弹性,故硬脑膜切开后才能最大限度降低颅内压.对于已经发生脑疝de患者,有时还需要进行大脑镰和小脑幕de切开,才能有效解除对脑干de压迫.82重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展三.三.二硬脑膜切开方式一.沿额底、蝶骨嵴和颞底方向行基底部硬脑膜“U”形切开.83重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展硬脑膜放射状切开二.应用标准外伤大骨瓣减压者,可以放射状切开硬脑膜.84重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展切开大脑镰三.双额DC时,垂直于中线切开双侧硬脑膜,至中线缝扎矢状窦后将大脑镰切开,这样可使脑组织向前扩张,并有利于双侧压力de平衡.85重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展“十”字切开四.双额DC也可采用双额部分别“十”字切开减压方法,可以省去对矢状窦de处理.86重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展网状切开五.硬脑膜网状切开Citerio等在重型颅脑损伤患者开颅术中应用硬脑膜网状切开,认为硬脑膜网状切开技术有助于降低术中急性脑膨出,减少术后并发症.87重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展三.三.三硬脑膜减张缝合普遍认为切开硬脑膜以及行硬脑膜减张扩大缝合是最有效de减压方法,不影响减压效果,而且可以减少术后并发症.一般主张取颞肌筋膜、帽状腱膜、颅骨膜或人工硬脑膜行硬脑膜减张缝合.88重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展建立血管通道方法de效果这种手术方式可以保护脑组织动脉供血和静脉引流,从而提高了手术疗效.90重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展四手术效果评价去骨瓣减压de作用:阻断脑水肿、脑肿胀de恶性循环de中间环节,降低颅内压,改善脑血流及氧供,从而改善预后.91重型颅脑损伤治疗中去骨瓣减压术de应用进展四.一颅内压变化Weiner等回顾性分析一零个严重de外伤性脑损伤病人,平均入院后二.八天行DC.发现DC术后ICP立刻减少七.八六mmHg,故认为在病人de临床过程中,DC应该被早期施行,尤其是在治疗强度水平和颅内压增加时.Bao等报告三l例TBI患者术前颅内压为(三七.七±六.四)mmHg,行DC后颅内压立即降至(二七.四±七.二)mmHg(P<零.零五),当切开硬脑膜后颅内压降至(一一.二±七.一)mmHg,术后第l、三、七天颅内压为(一六.三±五.九)mmHg、(一七.四±六.三)mmHg、(一五.九±四.六)mmHg.并且对弥漫性脑肿胀、脑水肿出现顽固性颅内压增高时,使