电梯井口安全防护验收报告模板

一、项目概况（一）工程基本信息工程名称：____________________工程地点：____________________建设单位：____________________施工单位：____________________监理单位：____________________（二）电梯井口概况本次验收涉及电梯井口共____处，分布于____号楼（或区域）的____层至____层。电梯井口设计防护形式为________（如固定式防护栏、可开启式防护门等），井口净尺寸为____（长×宽），井道垂直深度为____。二、验收依据（一）规范标准《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）中“洞口作业”章节要求；《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）中洞口防护检查标准；地方建设行政主管部门发布的《建筑施工安全管理规程》等相关规定。（二）工程文件施工图纸及《电梯井口安全防护专项施工方案》；防护设施材料质量证明文件（如钢管、钢板、警示标识等出厂合格证、检测报告）。三、验收内容及检查情况（一）防护设施设置情况1.防护高度与结构现场实测电梯井口防护设施高度为____m（设计及规范要求≥1.2m），防护栏（门）采用____（材质，如φ48×3.5mm钢管、型钢等）制作，横杆（或栏板）间距为____m（规范要求≤0.3m），底部挡脚板高度为____m（规范要求≥0.18m）。防护设施与井道结构的连接方式为____（如膨胀螺栓固定、与脚手架连墙件焊接等），连接点间距为____m，现场检查连接牢固，无松动、变形迹象。2.防护门（栏）形式若为可开启式防护门，现场测试门体开启方向为____（向内/向外），开启后通过____（弹簧合页、配重块等）实现自动关闭，关闭后与井道结构贴合紧密；防护门（栏）表面涂刷____色（如红白相间、黄黑相间）警示漆，涂刷高度为____m，夜间反光条连续、清晰，警示效果良好。（二）警示标志与安全提示电梯井口周边1m范围内（规范要求≤1m），现场检查设置“当心坠落”“禁止翻越”等警示标志____块，标志尺寸为____×____cm，采用____（悬挂、粘贴、焊接支架）方式固定，标志表面清晰、无破损。井道内按设计要求悬挂安全平网，平网材质为____，网目尺寸为____，固定点间距为____m，平网无破损、无松弛，有效覆盖井道开口。（三）防护设施稳固性验收小组采用扳手、推拉力计等工具对防护设施进行稳固性测试：水平推力测试：在防护栏（门）中部施加1000N水平力（规范要求≥1000N），持续1分钟后，防护设施无明显变形、位移；垂直荷载测试：在防护栏顶部施加100kg静荷载（规范要求≥100kg），持续5分钟后，防护设施无弯曲、断裂，连接点无松动。（四）使用功能与周边环境1.使用功能对可开启式防护门进行开关测试，操作5次（规范要求≥5次），门体开启灵活、关闭严密，锁具（插销、搭扣等）使用可靠，无卡滞现象；防护门与井道结构的间隙为____mm（规范要求≤15mm），无漏缝隐患。2.周边环境电梯井口周边2m范围内（规范要求≤2m）无杂物堆积、材料堆放，作业通道宽度为____m（规范要求≥1.5m），通道地面平整、无积水，照明亮度为____lx（规范要求≥50lx），满足夜间作业安全需求。四、验收流程1.资料审查：核查施工单位提交的专项施工方案、材料合格证、检测报告等资料，确认资料完整、符合设计及规范要求。2.现场检查：验收小组对照验收内容，对防护设施的外观、尺寸、稳固性、警示标志等逐项检查，记录实测数据与问题。3.功能测试：对防护门开关、抗冲击能力等进行模拟测试，验证使用功能是否达标。4.问题整改：对检查中发现的问题，由施工单位制定整改方案，明确整改措施、期限及责任人，监理单位全程跟踪整改过程。5.复验确认：施工单位整改完成后，向验收小组提交复验申请，验收小组再次现场核查，确认问题已整改到位。五、验收结论经资料审查、现场检查及功能测试，本次验收的电梯井口安全防护设施：□符合设计及规范要求，验收合格。□存在以下问题（详见整改单），需整改后复验：________________________________________________________________________________________________________________________________________六、整改要求1.整改内容：针对验收中发现的____问题（如防护高度不足、警示标志缺失、连接松动等），整改措施为____________________。2.整改期限：自本报告出具之日起____日内完成整改。3.复验安排：施工单位整改完成后，于____年____月____日申请复验，验收小组将再次核查整改情况。七、验收人员签字单位名