中医科常用诊疗规范指南

中医科常用诊疗规范指南一、诊断规范中医诊断以四诊合参为核心，结合辨证体系明确病机本质，为治疗提供依据。（一）四诊操作规范1.望诊望诊需在自然光线（避免强光或有色光源）下进行，观察顺序从整体到局部：神色：辨神气（清明/晦暗）、色泽（红润/枯槁、青/赤/黄/白/黑的异常分布），如面色㿠白多属气虚或阳虚，颧红如妆需警惕虚阳浮越。形态：察体态（俯仰、屈伸）、动态（行走、坐姿），如半身不遂多属中风，手足蠕动提示阴虚动风。舌象：观察舌质（颜色、形态、润燥）与舌苔（苔质、苔色），伸舌需自然放松，时间不超过30秒（避免舌面干燥失真）。若舌体胖大边有齿痕，苔白腻，多提示脾虚湿盛。2.闻诊听声音：辨语声（高低、清浊、有无嘶哑）、呼吸（深浅、频率）、咳嗽（音色、节律），如语声低微气短为气虚，咳声重浊伴痰鸣多属痰湿。嗅气味：闻口气（酸腐提示食积，臭秽多为胃热）、分泌物（如痰液腥臭提示肺热壅盛，带下腥臭伴色黄多为湿热下注）。3.问诊遵循“十问歌”核心要点，结合现代医学病史采集：问寒热：需明确寒热性质（恶寒/恶热、但寒不热/但热不寒）、部位（全身/局部）、时间规律（晨午夜间差异）。问疼痛：辨部位（头/胸/腹/关节）、性质（胀痛/刺痛/冷痛/灼痛）、诱因（饮食、情志、劳累），如胁肋胀痛连及胃脘，嗳气则舒，多属肝气犯胃。问饮食二便：食欲、口味（口淡/口苦/口甜）、饮水情况，大便（次数、性状、排便感）、小便（量、色、频急），如便溏不爽、小便短黄，多为湿热蕴脾。问睡眠情志：失眠类型（入睡难/易醒/多梦）、情绪状态（烦躁/抑郁/焦虑），如彻夜难眠伴急躁易怒，多为肝郁化火。4.切诊脉诊：患者取坐位或仰卧位，手臂与心脏同高，医者三指（食指、中指、无名指）指腹按于寸口（腕后桡动脉），布指疏密随患者体型调整，诊脉时间不少于1分钟（体察脉率、节律、力度、形态）。如脉象浮数，提示表热证；脉沉细无力，多为里虚寒证。按诊：以触、摸、按、叩手法检查局部（如脘腹、肿块、痛点），注意力度由轻到重，如脘腹按之硬满拒按为实证，按之空软喜按为虚证。（二）辨证规范辨证需以症系证，以证析机，结合四诊信息归纳病机：1.八纲辨证明确表里（病位深浅）、寒热（病性阴阳）、虚实（邪正盛衰）、阴阳（总纲）的属性。例如：恶寒重发热轻，无汗，脉浮紧，属表寒实证；潮热盗汗，舌红少苔，脉细数，属里虚热证（阴虚）。2.脏腑辨证定位病变脏腑，结合脏腑生理病理分析。如咳嗽咯痰，胸闷气喘，伴食少便溏，舌淡苔白腻，属肺脾两虚，痰湿蕴肺（肺主气司呼吸，脾主运化水湿，脾虚生痰，上渍于肺）。3.气血津液辨证分析气血津液的盈亏、运行状态。如头晕目眩，心悸健忘，面色淡白，舌淡脉细，属血虚证；胸胁胀满，情志抑郁，善太息，脉弦，属气滞证；肢体浮肿，小便短少，舌淡胖苔白滑，属水湿内停证。辨证需避免“只见症不见人”，需结合患者体质（如阴虚体质忌温燥，痰湿体质宜健脾化湿）、时令地域（如南方暑湿季重视清热化湿）综合判断。二、治疗规范中医治疗以辨证论治为核心，结合疗法特性（中药、针灸、推拿等）制定个体化方案。（一）中药治疗规范1.选方用药原则辨证选方：如风寒感冒用荆防败毒散，风热感冒用银翘散；肝郁脾虚用逍遥散，心脾两虚用归脾汤。君臣佐使配伍：君药针对主病主证，臣药辅助君药或兼治兼证，佐药（佐助、佐制、反佐）调和药性，使药引经或调和诸药。例如，麻黄汤中麻黄（君，发汗解表）、桂枝（臣，解肌助阳）、杏仁（佐，降利肺气）、炙甘草（使，调和诸药）。2.剂量与煎服规范剂量确定：结合患者年龄（小儿、老人减量）、体质（虚弱者轻量，壮实者适量）、病情（急重症可增量，慢性病宜缓调）。如黄芪治疗气虚证，成人常用量10-30g，重症可增至50-60g。煎药方法：先煎（如附子、石膏，久煎减毒或助溶）、后下（如薄荷、砂仁，短煎保挥发成分）、烊化（如阿胶、鹿角胶，避免粘锅）、包煎（如滑石、旋覆花，防沉渣刺激咽喉）。服药时间：病在胸膈以上（如头痛、咽痛）宜饭后服；病在胸腹以下（如胃痛、泄泻）宜饭前服；安神药睡前服；截疟药发作前2小时服。3.用药禁忌配伍禁忌：严格规避“十八反”（如甘草反甘遂）、“十九畏”（如人参畏五灵脂）。妊娠禁忌：禁用剧毒、破血、滑利之品（如巴豆、水蛭、薏苡仁），慎用活血通经药（如桃仁、红花）。饮食禁忌：寒证忌生冷，热证忌辛辣，虚证忌油腻，皮肤病忌鱼虾腥发。（二）针灸治疗规范1.选穴规范辨证选穴：如肝阳上亢型眩晕，选太冲（疏肝）、太溪（滋肾）、风池（平肝熄风）；寒湿痹证选肾俞（温阳）、关元（补虚）、阿是穴（通络）。局部与远端结合：如面瘫取局部颊车、地仓，远端合谷（面口合谷收）；胃脘痛取中脘（局部）、内关（远端）、足三里（远端）。2.针刺操作规范体位：根据穴位选择舒适体位（如取头面穴取坐位，腰背穴取俯卧位），避免针刺中移动体位。消毒：穴位皮肤用75%酒精棉球由内向外螺旋消毒，医者手指需消毒或戴手套。进针：根据部位调整角度（头面胸背浅刺，四肢躯干可深刺），如足三里直刺1-2寸，列缺向上斜刺0.3-0.5寸。行针：采用提插、捻转手法，得气后根据虚实调整（虚证补法：捻转角度小、频率慢，提插轻；实证泻法：反之）。3.艾灸规范灸法选择：温和灸（适用于虚证、寒证，如胃脘冷痛）、雀啄灸（适用于急症、局部痛点）、隔姜灸（温胃止呕，如呕吐清水）、隔盐灸（回阳救逆，如虚脱）。施灸注意：避免烫伤（尤其幼儿、感觉迟钝者），颜面部、大血管处慎用直接灸；灸后多饮水，忌生冷。4.禁忌与注意孕妇禁针合谷、三阴交、昆仑等穴；经期慎针腹部、腰骶部穴位。晕针处理：立即停针，让患者平卧，饮温水，掐人中、内关，必要时吸氧。（三）推拿治疗规范1.适应症与禁忌适应症：筋伤（如落枕、腰肌劳损）、痹证（如颈椎病、肩周炎）、脏腑调理（如小儿疳积、便秘）。禁忌：皮肤破损、骨折早期、急性传染病、严重心脑血管疾病、恶性肿瘤等。2.手法规范基本手法：揉法（以指腹或掌根，轻柔缓和，如胃脘部揉法理气和中）、按法（垂直向下，力度深透，如按揉足三里健脾）、推法（单方向直线推动，如推背膀胱经解表）、拿法（捏拿肌肉，如拿肩井通络止痛）。操作顺序：先放松（揉、推），再治疗（按、拿），最后整理（轻揉、拍击）；力度由轻到重，频率适中（每分钟____次）。3.体位与注意患者体位舒适放松，医者姿势正确（避免弯腰驼背，借助身体力量施力）。治疗前明确痛点、肌肉紧张度，治疗中观察患者反应（如疼痛加剧或头晕需调整）。（四）其他疗法规范1.拔罐选罐：玻璃罐（清晰观察瘀血）、竹罐（温热性强）、抽气罐（操作简便）。操作：闪火法（酒精棉球点火后快速退出，吸罐），留罐时间5-15分钟（体质虚弱、儿童缩短）；部位选肌肉丰厚处（如背部、大腿），避开骨骼、关节、皮肤破溃处。2.刮痧介质：凡士林、橄榄油或中药刮痧油（如薄荷油清热，红花油活血）。手法：单方向（从上到下、从内到外）刮拭，力度均匀，以出痧（皮肤潮红或瘀点）为度；颈部、肩部、背部为常用部位，关节处轻刮。3.中药外治熏洗：将中药（如防风、艾叶、透骨草）煎液趁热熏蒸，待温后浸洗患处，适用于痹证、皮肤病（如湿疹），注意防烫伤。贴敷：如三伏贴（白芥子、细辛等）治疗哮喘，需根据皮肤反应调整时间（成人2-4小时，儿童0.5-2小时），贴后避免沾水、搔抓。三、诊疗流程规范（一）接诊与诊断1.接诊时全面采集四诊信息（望闻问切），记录患者主诉、现病史、既往史、过敏史，尤其注意与现代医学疾病的关联（如高血压患者的眩晕需辨肝阳上亢/痰湿中阻）。2.辨证分析需形成“证候结论”（如“肝郁脾虚证”），明确病机（如“肝气郁结，横逆犯脾，脾失健运”），为治疗提供依据。（二）治疗方案制定1.个体化选择疗法：如年轻体壮的感冒患者，可予发汗解表中药+针刺；老年虚证患者，宜中药缓调+艾灸。2.告知患者治疗预期、疗程（如中药7天复诊，针灸10次为一疗程）、注意事项（如服药忌口、针灸后避风寒）。（三）疗效评估与随访1.疗效评估：治疗3-7天后，通过症状变化（如疼痛减轻、舌苔转润）、体征改善（如脉象由浮紧转缓）判断疗效，调整方案（如原方加健脾药，因服药后便溏改善但纳差仍存）。2.随访：慢性病（如糖尿病、高血压）需每月随访，指导生活方式（如食疗、情志调摄），记录病情变化。四、质量控制1.辨证准确率监测：定期抽查病历，评估“四诊资料-证候结论-病机分析”的逻辑性，要求辨证依据充分（如舌脉与症状对应）。2.不良反应处理：制定预案（如中药过敏予抗过敏治疗，针刺晕针予急救处理），记录并分析不良反应原因（如药物配伍、针刺手法）。3.病历书写规范：四诊记录详实（如“