病历书写及管理流程标准规范

病历书写及管理流程标准规范病历作为医疗活动的核心记录载体，既是临床诊疗过程的客观反映，也是医疗质量、安全管理的重要依据，更是处理医疗纠纷、开展医学科研与教学的法定文书。规范的病历书写与科学的管理流程，对保障医疗行为合规性、提升医疗服务质量具有不可替代的作用。本文结合临床实践与行业规范，从书写要求、类型要点、管理流程及质量改进四个维度，系统阐述病历管理的标准规范，为医疗机构及医务人员提供实操指引。一、病历书写的核心要求（一）内容真实与准确性病历记录需客观、真实、完整反映患者诊疗全过程，严禁虚构、篡改或隐匿医疗行为。主诉、现病史、查体、辅助检查及诊疗措施均应与实际诊疗行为一致，引用检查结果需标注报告来源及时限，鉴别诊断需体现临床思维过程，避免“事后补充”或“主观推断”性描述。（二）格式与结构规范需严格遵循国家卫生健康委发布的《病历书写基本规范》及医疗机构自身的病历模板要求。不同类型病历（门急诊、住院、手术、麻醉等）的结构需完整，项目填写无缺失（如门急诊病历的“就诊时间、科别、主诉”，住院病历的“入院记录、病程记录、出院小结”等核心模块）。电子病历系统需嵌入标准化模板，避免格式混乱或关键信息遗漏。（三）时限性要求门（急）诊病历：就诊结束时即时完成，抢救记录需在抢救结束后6小时内补记，同时注明抢救完成时间及补记时间。住院病历：首次病程记录：入院8小时内完成；主治医师首次查房记录：入院48小时内完成；抢救记录：抢救结束后6小时内完成；出院记录：患者出院前（或出院后24小时内）完成；死亡病例讨论记录：患者死亡1周内完成。（四）字迹与修改规范纸质病历需使用蓝黑或碳素墨水笔书写，字迹清晰可辨；电子病历需保证录入信息的可追溯性。记录修改需遵循“双划线划改”原则（保留原记录清晰可辨），修改人签名并注明修改时间，禁止“刮、粘、涂”等破坏原记录的行为。（五）术语与表述规范采用医学专业术语（如“心肌梗死”而非“心口痛”），诊断名称需符合ICD编码规范；通用语言需准确简洁，避免歧义（如“患者诉腹痛3天”而非“患者肚子痛了好几天”）；外文缩写需首次出现时注明中文全称（如“PCI（经皮冠状动脉介入治疗）”）。二、不同类型病历的书写要点（一）门（急）诊病历核心要素：就诊时间、科别、主诉（症状+时限，如“胸痛2小时”）、现病史（症状特点、演变、伴随症状、诊疗经过）、查体（阳性体征+阴性排除体征）、初步诊断、处理意见（药物、检查、复诊建议等）。特殊场景：急诊抢救病历需详细记录抢救措施、用药剂量与时间、生命体征变化，参与抢救的医务人员需签名。（二）住院病历（以入院记录为例）一般项目：姓名、性别、年龄、婚姻、职业等需与身份证明一致，过敏史需明确标注（如“青霉素过敏（+）”）。现病史：需包含“起病情况、主要症状特点、病情发展与演变、伴随症状、诊疗经过、目前状况”六要素，避免流水账式记录（如“患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高39℃，伴咳嗽、咳黄痰，自服‘感冒药’无效，遂来我院就诊”）。既往史/个人史/家族史：需系统采集（如既往高血压病史需记录病程、服药情况；个人史需询问烟酒史、疫区接触史等），家族史需关注遗传性疾病（如“父亲患2型糖尿病”）。（三）病程记录首次病程记录：需包含“病例特点、拟诊讨论（诊断依据、鉴别诊断）、诊疗计划（检查、治疗、护理措施）”，体现临床思维的逻辑性。日常病程记录：新入院患者前3天每日记录，病情稳定后可根据情况调整（如术后患者需记录切口情况、引流液量色质）；疑难/危重患者需随时记录病情变化及处理措施。交接班/阶段小结：交接班记录需明确“接班时患者情况、接班后诊疗计划”；阶段小结（住院≥1月）需总结阶段诊疗效果、调整方案依据。（四）知情同意书告知内容：需包含诊疗操作的目的、必要性、风险（如手术的“出血、感染、器官损伤”等）、替代方案，避免使用专业术语堆砌，需以患者/家属可理解的语言表述。签字要求：患者本人或授权委托人签字，未成年人需监护人签字；紧急情况下无授权者，需注明“抢救性治疗，家属暂未到场，已电话告知，后续补签”。（五）出院记录核心内容：入院诊断、出院诊断（修正诊断需注明依据）、诊疗经过（主要治疗措施、手术方式、重要检查结果）、出院情况（症状、体征、实验室指标）、出院医嘱（药物、饮食、康复、复诊时间）。特殊说明：死亡病例需记录死亡时间、原因、抢救经过；转科患者需说明转科原因及接收科室。三、病历管理的全流程规范（一）病历的形成与流转书写与审核：住院病历由经治医师书写，上级医师需在48小时内审核签字（电子病历可在线审核）；门急诊病历由接诊医师书写并签字。归档前保管：纸质病历由科室指定人员保管，避免丢失、污染；电子病历需实时上传至医院信息系统，具备防篡改、备份功能。（二）病历的归档管理纸质病历：患者出院后48小时内（或死亡后1周内），由科室整理、编码（如“住院号-年份-序号”），移交病案管理部门；需检查页码完整性、签字完整性，装订成册后上架保存。电子病历：需符合《电子病历应用管理规范》，归档后转为“只读”状态，保存期限同纸质病历（门急诊病历≥15年，住院病历≥30年）。（三）病历的借阅与复制借阅流程：临床科研、教学需经科主任批准，填写《病历借阅申请表》；司法取证需凭公检法文书，由病案管理部门专人陪同查阅。复制范围：患者或其代理人可复制“客观病历”（如入院记录、检查报告、医嘱单），需提供有效身份证明，复制后加盖医院公章。电子病历查阅：医务人员需凭工号、密码登录，查阅权限与职称、岗位匹配（如实习医师仅可查阅，主治医师可修改未归档病历）。（四）病历的质控与监督质控小组：由医务科、病案科、临床专家组成，定期抽查病历（覆盖率≥30%/月），检查内容包括“完整性、准确性、时限性、规范性”。反馈与改进：质控结果需反馈至科室，针对共性问题（如“现病史描述不完整”“知情同意书签署不及时”）开展专项培训；个人问题需与绩效考核挂钩。法律合规性监督：定期排查病历中的法律风险（如“超说明书用药未告知”“手术记录与实际操作不符”），避免因病历缺陷导致医疗纠纷败诉。四、常见问题与改进措施（一）典型问题1.书写不及时：如抢救记录超6小时补记、出院记录滞后，导致记录与实际诊疗脱节。2.内容不完整：如既往史遗漏重要疾病、鉴别诊断仅罗列病名无分析、知情同意书风险告知不具体。3.术语不规范：如“拉肚子”“心口疼”等口语化表述，或外文缩写滥用（如“CP”未注明“胸痛”）。4.管理疏漏：如纸质病历丢失、电子病历权限混乱（实习医师误改记录）。（二）改进措施1.培训与考核：新入职医师需通过病历书写考核，定期开展“术语规范”“法律风险”专题培训。2.信息化赋能：电子病历系统设置“时限提醒”（如“距抢救结束5小时，需完成抢救记录”）、“术语库联想”（输入“胸痛”自动关联“心肌梗死、胸膜炎”等诊断）。3.质控机制优化：实行“三级质控”（医师自查、科室互查、病案科抽查），将病历质量与职称晋升、评优挂钩。4.流程简化：优化知情同意书模板（增加“风险勾选”“通俗解读”模块），出院记录设置“自动提取诊疗关键信息”功能。