2025年ADA糖尿病标准妊娠期糖尿病(GDM)的管理(全文)

2025年ADA糖尿病标准妊娠期糖尿病(GDM)的管理(全文)妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠前无糖尿病或未被诊断的糖尿病，在妊娠期首次出现的糖代谢异常，是孕期常见并发症之一。2025年美国糖尿病协会（ADA）更新的糖尿病医学标准中，针对GDM的管理强调“以患者为中心”的全程个体化干预，涵盖筛查诊断、医学营养治疗、运动指导、血糖监测、药物干预、母儿并发症防控及产后长期随访等关键环节，旨在降低母儿短期及远期不良结局风险。一、筛查与诊断2025年ADA标准延续“普遍筛查为主，风险评估为辅”的策略。所有未诊断糖尿病的孕妇，推荐在妊娠24-28周进行75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。对于存在高危因素（如肥胖、一级亲属2型糖尿病史、多囊卵巢综合征、既往GDM史、巨大儿分娩史、妊娠期尿糖反复阳性）的孕妇，建议在首次产检时即进行OGTT筛查，若结果正常，仍需在24-28周重复检测。诊断标准采用国际妊娠合并糖尿病研究组（IADPSG）推荐的切点：空腹血糖（FPG）≥5.1mmol/L（92mg/dL），或服糖后1小时血糖≥10.0mmol/L（180mg/dL），或服糖后2小时血糖≥8.5mmol/L（153mg/dL），满足任意一项即可诊断GDM。需注意，空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dL）或随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/dL）时应考虑妊娠合并显性糖尿病（ODM），需进一步行糖尿病分型诊断。二、医学营养治疗（MNT）MNT是GDM管理的基础，目标是维持孕妇合理体重增长、满足胎儿发育营养需求，同时控制血糖在目标范围（空腹≤5.3mmol/L，餐后1小时≤7.8mmol/L或餐后2小时≤6.7mmol/L），避免酮症。营养方案需由注册营养师根据孕妇孕前体重指数（BMI）、孕周、活动量及血糖反应制定。能量摄入方面，孕前BMI正常（18.5-24.9kg/m²）的孕妇，孕中晚期推荐每日能量25-35kcal/kg；低BMI（<18.5kg/m²）者增加至35-40kcal/kg；超重（25-29.9kg/m²）及肥胖（≥30kg/m²）者分别控制为20-30kcal/kg及15-25kcal/kg。碳水化合物占总能量的45%-55%，优先选择低升糖指数（GI）食物（如全谷物、杂豆、低GI水果），避免精制糖（如蔗糖、蜂蜜）及高GI主食（如白米饭、白面包）。每日碳水化合物摄入量建议175-260g（约3-5份/餐，1份≈15g碳水），需分配至3餐+2-3次加餐，避免长时间空腹或单次摄入过多。蛋白质占总能量的20%-25%（约1.1-1.3g/kg/d），以优质蛋白（鱼、禽、蛋、低脂乳制品、豆类）为主，满足胎儿生长及孕妇组织修复需求。脂肪占25%-30%，限制饱和脂肪酸（<7%总能量）及反式脂肪酸摄入，增加不饱和脂肪酸（如坚果、深海鱼、植物油）比例。需特别关注膳食纤维（25-30g/d）、维生素（如维生素D、B族）及矿物质（如铁、钙、镁）的补充。对于素食或饮食限制的孕妇，需评估营养缺口并针对性补充（如铁剂、维生素B12）。MNT实施后3-5天需监测血糖反应，若空腹或餐后血糖持续高于目标值，需调整方案或启动药物治疗。三、运动干预规律运动可改善胰岛素敏感性，降低餐后血糖峰值，同时有助于维持体重、缓解孕期焦虑。ADA推荐无运动禁忌的GDM孕妇，每日进行30分钟中等强度有氧运动（如步行、孕妇瑜伽、游泳），每周至少5天；可结合低强度抗阻训练（如弹力带、轻量哑铃），每周2-3次。运动需避开空腹状态（建议餐后30分钟开始），避免仰卧位运动（孕中晚期）及高强度跳跃、快速扭转等动作。运动前监测血糖，若空腹血糖<5.0mmol/L或餐后血糖>13.9mmol/L（250mg/dL），建议暂停运动并调整。运动中若出现头晕、心悸、宫缩或阴道出血，应立即停止并就医。四、血糖监测与目标自我血糖监测（SMBG）是评估血糖控制的核心手段。GDM确诊后，建议每日监测空腹及餐后血糖（餐后1小时或2小时，根据当地指南选择），达标后可减少至每周3天（覆盖不同餐次）。2025年ADA推荐的血糖控制目标为：空腹≤5.3mmol/L（95mg/dL），餐后1小时≤7.8mmol/L（140mg/dL），餐后2小时≤6.7mmol/L（120mg/dL）。若采用连续血糖监测（CGM），需结合SMBG校准，重点关注平均血糖（<105mg/dL）、血糖达标时间（TIR，>70%）及低血糖事件（<70mg/dL，<4%时间）。对于血糖波动大或SMBG依从性差的孕妇，CGM可作为补充工具，其动态数据有助于调整饮食和药物方案。需注意，CGM不能替代诊断性OGTT，且需定期进行实验室血糖校准。五、药物治疗当MNT联合运动干预3-7天血糖仍未达标，或出现酮症、体重不增（低BMI孕妇）时，需启动药物治疗。胰岛素是首选，因其不通过胎盘，安全性高。胰岛素起始剂量根据孕前BMI及孕周调整：BMI正常者，起始剂量0.3-0.5U/kg/d；超重/肥胖者0.5-0.7U/kg/d；孕中晚期因胰岛素抵抗增加，剂量需逐步上调（约每周增加5%-10%）。剂型选择以基础-餐时方案为主（如中效胰岛素联合短效/超短效胰岛素），或预混胰岛素（需根据血糖波动特点调整）。口服降糖药仅在胰岛素不可行时（如拒绝注射、医疗资源限制）谨慎使用。二甲双胍可通过胎盘，但多项研究显示其短期使用（至分娩）不增加新生儿低血糖风险，且可改善孕妇体重管理；格列本脲虽胎盘透过率低，但新生儿低血糖风险略高于胰岛素，需密切监测。使用口服药时，需告知孕妇潜在风险并签署知情同意书，且产后需立即停药（哺乳期二甲双胍可少量分泌至乳汁，需评估利弊）。分娩期血糖管理需动态调整：阴道分娩时，每1-2小时监测血糖，目标4.0-7.8mmol/L（72-140mg/dL），可通过静脉输注葡萄糖（5%葡萄糖+胰岛素，比例1:1-2）维持；剖宫产者术前禁食期间，每小时监测血糖，目标5.0-8.0mmol/L（90-145mg/dL），必要时静脉胰岛素输注。六、母儿并发症防控1.孕妇并发症：GDM增加子痫前期（风险升高2-4倍）、羊水过多（因高血糖导致胎儿尿量增加）、剖宫产（因巨大儿或产程异常）风险。需从孕12周起监测血压（每次产检），孕20周后检测尿蛋白；超声监测羊水量（羊水指数>25cm提示过多）；评估宫颈成熟度及胎儿大小，避免无指征剖宫产。2.胎儿及新生儿并发症：胎儿过度生长（巨大儿，出生体重>4000g）是最常见并发症，与孕晚期血糖控制（尤其餐后血糖）密切相关。需通过超声（每4-6周）监测胎儿腹围（AC）、估计胎儿体重（EFW），若EFW≥第90百分位或AC≥第95百分位，需加强血糖管理并考虑提前分娩。新生儿需在出生后30分钟内监测血糖（无论是否为巨大儿），之后每1-2小时复查至稳定（≥2.6mmol/L）。低血糖（<2.2mmol/L）需立即干预（口服葡萄糖或静脉输注）。其他并发症包括呼吸窘迫综合征（RDS，与肺表面活性物质合成延迟有关）、高胆红素血症及低钙血症，需由新生儿科医生早期评估。七、分娩时机与方式无并发症且血糖控制达标的GDM孕妇，推荐在39周（38+0至39+6周）引产，以降低巨大儿及肩难产风险。若血糖控制不佳（空腹>5.3mmol/L或餐后2小时>6.7mmol/L持续2周以上）、合并子痫前期、胎儿生长受限（FGR）或羊水异常，需根据具体情况提前至37-38周分娩。分娩方式选择需综合评估：胎儿估重<4500g且宫颈条件成熟者，可尝试阴道分娩；EFW≥4500g（尤其合并肥胖或糖尿病病程长）时，建议剖宫产以降低肩难产风险（风险约1-2%，但永久性臂丛神经损伤风险<0.1%）。八、产后管理与长期随访产后胎盘娩出后，孕妇胰岛素抵抗迅速下降，需在分娩后24小时内将胰岛素剂量减半，48-72小时后根据血糖调整（多数GDM患者产后无需继续胰岛素治疗）。产后4-12周需行75gOGTT筛查糖代谢异常（诊断标准同非孕人群：空腹≥7.0mmol/L或2小时≥11.1mmol/L为糖尿病，空腹6.1-6.9mmol/L或2小时7.8-11.0mmol/L为糖尿病前期）。GDM病史女性未来10-20年发展为2型糖尿病的风险达30%-50%，需每1-3年复查血糖（首选OGTT或糖化血红蛋白HbA1c≥5.7%提示风险）。母乳喂养可降低母体产后血糖及远期糖尿病风险，同时有利于新生儿代谢健康，应鼓励GDM产妇坚持哺乳（使用胰岛素或二甲双胍不影响哺乳）。生活方式干预是产后预防糖尿病的关键：建议通过饮食控制（减少精制碳水、增加膳食纤维）、规律运动（每周150分钟中等强度运动）及体重管理（BMI目标<24kg/m²）降低风险。对于糖尿病前期女性，可考虑使用二甲双胍（证据等级B）或GLP-1受体激动剂（需排除哺乳期）进行药物干预。九、多学科协作与患者教育GDM管理需产科、内分泌科、营养科、新生儿科及护理团队协作。首次确诊时，应由医护人员进行系统教育，内容包括：血糖监测方法、饮食运动技巧、药物使用规范、并发症识别（如头晕、多尿提示低血糖或高血糖）及随访计划。针对不同文化背