2025年急性缺血性卒中诊治指南(全文)

2025年急性缺血性卒中诊治指南(全文)急性缺血性卒中（AIS）的诊治需遵循“时间就是大脑”原则，以快速识别、精准评估、分层治疗为核心，结合多模式影像指导及个体化管理策略，最大限度挽救缺血半暗带，降低致残率与死亡率。以下为2025年更新的核心诊治规范：一、快速识别与院前转运院前急救人员需使用BE-FAST量表（平衡障碍、视力异常、面部不对称、手臂无力、言语障碍、时间记录）进行卒中预警评估，发现疑似症状后立即启动卒中急救系统。转运优先选择具备静脉溶栓（IVT）和血管内治疗（EVT）能力的高级卒中中心（CSC），若距离CSC超过60分钟，可先送至具备IVT能力的初级卒中中心（PSC）完成溶栓后再转诊至CSC。转运途中需记录发病时间（最后正常时间，LKN），监测生命体征（血压、心率、血氧饱和度），维持血氧≥94%，避免低血糖（血糖<3.3mmol/L时静脉推注50%葡萄糖20ml）。二、院内快速评估与诊断患者到达急诊后，立即进入“卒中绿色通道”，10分钟内完成以下评估：1.生命体征与神经功能评分：监测血压（目标：IVT前<185/110mmHg，EVT前<220/120mmHg）、心率、呼吸、体温（发热>37.5℃时物理降温）；采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）进行神经功能评分，NIHSS≥6分提示大血管闭塞（LVO）可能。2.实验室检查：15分钟内完成血常规、凝血功能（INR≤1.7，APTT≤40秒）、血糖（控制3.9-10mmol/L）、心肌酶谱（排除心肌梗死），无需等待结果即可启动影像检查。3.影像学评估：-首选非增强CT（NCCT）排除脑出血，10分钟内完成并解读，明确是否存在高密度出血灶或早期缺血征象（如岛带征、豆状核模糊征）。-若NCCT阴性且发病时间≤6小时，或LKN不明确/醒后卒中（WUS），需行CT灌注成像（CTP）或MRI（DWI+PWI）评估缺血半暗带。CTP以核心梗死（Tmax>10秒或CBF<30%）体积<70ml且半暗带（Tmax>6秒但未达核心）与核心体积比≥1.8为EVT获益标准；MRI以DWI病灶体积<70ml且PWI-DWI不匹配（不匹配体积≥20%）为筛选条件。-发病6-24小时的LVO患者，需通过CTA/MRA明确责任血管（颈内动脉末端、大脑中动脉M1段/M2段起始部、基底动脉等），结合CTP/MRI筛选符合DAWN（核心体积<21ml且NIHSS评分-核心体积×1.2≥10）或DEFUSE3（核心体积<32ml且半暗带/核心≥1.8）标准者。三、再灌注治疗（一）静脉溶栓（IVT）1.适应症：发病4.5小时内（LKN明确）或经多模式影像筛选的发病4.5-6小时患者（核心体积<1/3MCA供血区）；年龄≥18岁；NIHSS评分≥4分（轻度卒中需结合患者意愿）；知情同意。2.药物选择：-阿替普酶（rt-PA）：标准剂量0.9mg/kg（最大90mg），10%剂量1分钟内静推，剩余90%剂量60分钟内静滴。-替奈普酶（TNK-tPA）：0.25mg/kg（最大25mg）10秒内静推，适用于发病4.5小时内且NIHSS≥10分（提示LVO）患者，或发病6小时内经CTP筛选的LVO患者（证据等级提升至Ⅰ类推荐）。3.禁忌症：近3个月内脑出血、脑梗死或重大头颅外伤；近21天内消化道/泌尿系统出血；血小板<100×10⁹/L；血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L；收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg（经降压治疗后未达标）；症状快速改善（如NIHSS下降>4分）。4.注意事项：溶栓后24小时内避免插入动脉/静脉导管、腰穿或手术；密切监测神经功能变化，若出现症状恶化（NIHSS升高≥4分），立即复查NCCT排除出血转化。（二）血管内治疗（EVT）1.适应症：-发病6小时内的LVO（颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞），且NIHSS≥6分；-发病6-24小时的LVO，经CTP/MRI筛选符合DAWN或DEFUSE3标准；-基底动脉闭塞（BAO）患者，发病时间可放宽至24小时（若临床症状严重且侧支循环差）。2.技术要点：-麻醉方式：优先选择清醒镇静（减少全身麻醉相关低血压风险），若患者躁动或需机械通气则选择全身麻醉。-取栓器械：首选支架取栓器（如Solitaire、Trevo），联合使用球囊导引导管（BGC）以提高再通率（目标mTICI2b/3级）。-首次通过效应（FPE）：强调首次取栓后即达到mTICI2c/3级，以减少血管再损伤风险。3.时间窗管理：门到股动脉穿刺时间（DTG）≤90分钟，首次再通时间≤120分钟。（三）桥接治疗IVT与EVT联合应用时，IVT应在到达医院后30分钟内启动（DNT≤30分钟），EVT在IVT后尽快实施（无需等待溶栓药物输注完毕）。若IVT后45分钟神经功能无改善（NIHSS下降<4分）或恶化，需立即行CTA确认LVO并启动EVT。四、急性期综合管理1.血压控制：-IVT后24小时内：收缩压≤180mmHg，舒张压≤105mmHg（首选拉贝洛尔10-20mg静推，或尼卡地平0.5-2mg/h静滴）；-未溶栓患者：收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg时谨慎降压（目标下降15%-20%），避免过度降压导致低灌注；-出血转化患者：收缩压控制在140-160mmHg（根据血肿扩大风险调整）。2.血糖管理：血糖>10mmol/L时使用胰岛素（目标7.8-10mmol/L），避免低血糖（<3.3mmol/L时静推50%葡萄糖20ml）。3.脑水肿与颅内高压：大面积梗死（梗死体积>80ml）患者，发病24-72小时易出现脑水肿，可给予20%甘露醇125mlq6h（监测肾功能）或3%高渗盐水100mlq8h；中线移位>5mm或GCS≤8分时，考虑去骨瓣减压术（发病48小时内实施可降低死亡率）。4.抗血小板与抗凝：-IVT患者：24小时后复查NCCT无出血，启动阿司匹林100mg/d（联合氯吡格雷75mg/d至90天，若为轻型卒中且无高出血风险）；-未溶栓患者：发病48小时内启动阿司匹林100mg/d（NIHSS≤3分可联合氯吡格雷双抗21天）；-心源性卒中（如房颤）：无出血转化时，发病4-14天启动新型口服抗凝药（NOACs，如达比加群110mgbid、利伐沙班15mgqd），华法林（INR2.0-3.0）作为替代。5.并发症预防：-肺炎：床头抬高30°，每2小时翻身拍背，吞咽障碍者予鼻饲；-深静脉血栓（DVT）：低分子肝素4000IUqd（出血风险低时），联合弹力袜；-癫痫：仅对症状性癫痫（发作≥2次）予左乙拉西坦500mgbid（避免苯妥英钠影响血小板功能）。五、二级预防与康复1.病因分型与干预：基于TOAST分型制定个体化方案：-大动脉粥样硬化型：强化他汀（目标LDL-C<1.8mmol/L或降幅>50%），颈动脉狭窄>70%且预期寿命>5年者，优先颈动脉内膜剥脱术（CEA）或支架置入术（CAS）；-心源性栓塞型：规范抗凝（NOACs首选），卵圆孔未闭（PFO）伴隐源性卒中者，推荐介入封堵；-小动脉闭塞型：严格控制血压（目标<130/80mmHg），避免过度降压。2.危险因素管理：-高血压：长期目标<140/90mmHg（糖尿病或慢性肾病<130/80mmHg）；-糖尿病：HbA1c<7.0%（老年患者可放宽至7.5%-8.0%）；-吸烟/饮酒：严格戒烟，限酒（男性≤25g/d，女性≤15g/d）。3.早期康复：生命体征平稳后24-48小时内启动，包括：-运动康复：良肢位摆放，被动关节活动（每日2-3次），病情稳定后过渡到主动训练（如桥式运动、坐站转移）；-语言/吞咽康复：经洼田饮水试验评估后，吞咽障碍者予糊状饮食，配合针灸或球囊扩张术；-认知康复：针对注意力、执行功能障碍，采用计算机辅助训练（如CogniFit系统）。六、特殊人群管理1.老年患者（>80岁）：IVT适应症放宽（发病4.5小时内，无严重肾功能不全），EVT需结合mRS评分（基线mRS≤2分）及家属意愿；2.静脉溶栓禁忌症患者：如近期（1