2025中国稳定性冠心病诊断与治疗指南

2025中国稳定性冠心病诊断与治疗指南一、稳定性冠心病诊断标准与流程稳定性冠心病（SCAD）的诊断需结合临床症状、危险因素评估及辅助检查结果，遵循“症状-风险-证据”的递进式评估原则。（一）临床症状评估典型心绞痛表现为胸骨后或心前区压榨性、闷胀性疼痛，可向左肩、下颌或背部放射，持续3-15分钟，常因体力活动、情绪激动或寒冷诱发，休息或含服硝酸甘油（1-3分钟）可缓解。非典型症状包括上腹痛、肩背痛、咽部紧缩感或牙痛，需结合危险因素及辅助检查鉴别。无症状性心肌缺血常见于糖尿病或老年患者，需通过客观检查确认。（二）危险因素分层1.传统危险因素：高血压（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg）、糖尿病（空腹血糖≥7.0mmol/L或HbA1c≥6.5%）、吸烟（包括二手烟）、血脂异常（LDL-C≥3.4mmol/L或HDL-C＜1.0mmol/L）、早发冠心病家族史（男性一级亲属＜55岁，女性＜65岁发病）、年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）。2.新兴危险因素：高敏C反应蛋白（hs-CRP）＞2mg/L、脂蛋白(a)＞50mg/dL、腹型肥胖（男性腰围≥90cm，女性≥85cm）、慢性肾脏病（eGFR＜60ml/min/1.73m²）。（三）辅助检查选择与判读1.基础检查：静息心电图（ECG）可表现为ST-T改变（ST段压低≥0.1mV或T波倒置），但约30%患者静息ECG正常，需结合动态心电图（Holter）或事件记录仪捕捉发作时缺血证据。2.功能学检查：-运动负荷试验：适用于能耐受运动、静息ECG无明显异常的患者。阳性标准为运动中/后ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV（持续≥1分钟），或出现心绞痛、血压下降（收缩压较峰值下降≥10mmHg）。-负荷影像学检查：超声心动图负荷试验（多巴酚丁胺或运动负荷）可检测节段性室壁运动异常；核素心肌灌注显像（MPI）通过放射性示踪剂（如99mTc-MIBI）评估心肌血流灌注，缺血区域表现为可逆性灌注缺损。3.解剖学检查：-冠状动脉CT血管造影（CCTA）：推荐用于中低危患者（根据年龄、性别、症状估计的冠心病概率为15%-65%），可清晰显示冠状动脉狭窄程度（采用CAD-RADS评分：0类无狭窄，1类狭窄＜15%，2类15%-49%，3类50%-69%，4类70%-99%，5类完全闭塞）。CCTA阴性预测值＞95%，可排除严重狭窄。-冠状动脉造影（CAG）：为诊断金标准，适用于无创检查阳性、高危患者（如左主干病变可能、顽固性心绞痛）或需血运重建评估者。二、危险分层与治疗策略选择危险分层是制定个体化治疗方案的核心，需综合临床、功能学及生物学指标。（一）风险评估工具1.临床风险评分：SYNTAX评分（评估冠状动脉病变复杂程度）、GRACE评分（预测1年死亡/心梗风险）、Diamond-Forrester评分（预测冠心病概率）。2.功能学指标：心肌缺血范围（MPI或负荷超声提示缺血面积＞10%左室面积为高危）、左室射血分数（LVEF＜40%提示心功能不全）。3.生物学标志物：高敏肌钙蛋白（hs-cTn）轻度升高（超过99百分位但＜5倍）提示心肌微损伤；NT-proBNP升高（＞300pg/mL）提示心功能不全；hs-CRP＞3mg/L提示炎症状态。（二）分层管理目标-低危患者（年死亡率＜1%）：以药物治疗联合生活方式干预为主，重点控制危险因素。-中危患者（年死亡率1%-3%）：需强化药物治疗，结合无创功能学检查评估缺血程度，决定是否血运重建。-高危患者（年死亡率＞3%）：优先考虑血运重建（PCI或CABG），术后继续药物治疗。三、核心治疗措施（一）药物治疗1.抗血小板治疗：-所有无禁忌证患者需长期服用阿司匹林（75-100mg/日），不耐受者换用氯吡格雷（75mg/日）。-高缺血风险患者（如合并糖尿病、多支病变、支架术后1年）可考虑阿司匹林联合P2Y12抑制剂（氯吡格雷75mg/日或替格瑞洛90mgbid）双抗治疗（DAPT），疗程根据出血风险调整（6-24个月），出血高危者缩短至6个月。2.调脂治疗：-目标：LDL-C＜1.4mmol/L（或降幅≥50%基础值），非HDL-C＜2.2mmol/L。-首选高强度他汀（如瑞舒伐他汀20mg/日或阿托伐他汀40mg/日），若未达标加用依折麦布（10mg/日）；极高危患者（如合并糖尿病或LVEF＜40%）可联合PCSK9抑制剂（如阿利西尤单抗75-150mg/2周）。3.抗心肌缺血治疗：-β受体阻滞剂（如美托洛尔25-100mgbid）为一线药物，目标静息心率55-60次/分（不低于50次/分），哮喘患者慎用。-钙通道阻滞剂（CCB）：用于β受体阻滞剂不耐受或效果不佳者，非二氢吡啶类（如地尔硫䓬30-90mgtid）适用于心率偏快患者，二氢吡啶类（如氨氯地平5-10mg/日）适用于合并高血压者。-硝酸酯类（如单硝酸异山梨酯20-40mgbid）用于缓解急性症状，长期使用需每日保留8-12小时无药间期以避免耐药。-代谢类药物（曲美他嗪20mgtid）可作为辅助治疗，改善心肌能量代谢。4.合并症管理：-高血压：目标血压＜130/80mmHg，优先选择β受体阻滞剂、ACEI（如雷米普利2.5-10mg/日）或ARB（如缬沙坦80-160mg/日）。-糖尿病：HbA1c目标＜7.0%（预期寿命长、无严重并发症者可降至6.5%），优先选择SGLT2抑制剂（如达格列净10mg/日）或GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽0.5mg/周），兼具心血管保护作用。（二）血运重建治疗1.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：-适应症：①药物治疗后仍有症状（CCSⅡ-Ⅳ级）；②无创检查提示中重度缺血（缺血面积＞10%左室）；③左前降支近段严重狭窄（≥70%）合并糖尿病或多支病变。-技术要点：首选新一代药物洗脱支架（DES，如雷帕霉素或紫杉醇洗脱支架），避免使用裸金属支架（BMS）；生物可吸收支架（BRS）仅用于特定患者（年轻、单支病变、无钙化），需严格评估晚期管腔丢失风险。-术后管理：DAPT至少6个月（无高出血风险者延长至12个月），长期服用他汀、β受体阻滞剂及ACEI/ARB。2.冠状动脉旁路移植术（CABG）：-适应症：①左主干狭窄≥50%；②SYNTAX评分≥33分（多支复杂病变）；③合并糖尿病（尤其2型糖尿病伴多支病变）；④LVEF＜35%（左室功能不全）。-桥血管选择：左乳内动脉（LIMA）至左前降支（LAD）为“金标准”，大隐静脉（SVG）用于其他血管，桡动脉（RA）可作为备选（尤其前降支以外的靶血管）。-围术期管理：术后24小时内启动阿司匹林（100mg/日），SVG桥血管患者可加用氯吡格雷（75mg/日）至术后1年；控制血糖（围术期目标6-8mmol/L），预防感染及肾功能损伤。（三）生活方式干预1.戒烟：所有患者需戒烟（包括电子烟），联合尼古丁替代疗法（如贴片、口香糖）或药物（伐尼克兰1mgbid）提高戒断率，家庭成员需避免吸烟暴露。2.运动康复：术后或确诊后4-6周启动，每周5次中等强度有氧运动（如快走、游泳），每次30-60分钟（心率达目标心率的50%-70%，目标心率=（220-年龄）×（50%-70%）），结合抗阻训练（如哑铃、弹力带）2次/周，避免空腹或餐后1小时内运动。3.营养管理：采用地中海饮食模式（每日蔬菜≥300g、水果≥200g、全谷物≥50g，橄榄油为主要脂肪来源，每周鱼类≥2次，限制红肉＜500g/周，盐＜5g/日，糖＜25g/日）。4.体重控制：BMI目标18.5-23.9kg/m²，腰围男性＜90cm、女性＜85cm，超重/肥胖者通过饮食+运动每周减重0.5-1kg。5.心理干预：抑郁（PHQ-9评分≥10）或焦虑（GAD-7评分≥10）患者需心理科会诊，认知行为疗法（CBT）联合选择性5-HT再摄取抑制剂（如舍曲林50mg/日）改善预后。四、随访与长期管理所有患者需建立电子健康档案，每3-6个月随访1次（术后1年内每3个月，1年后每6个月），内容包括：-症状评估：心绞痛发作频率、程度及诱因变化。-危险因素控制：血压、血糖、血脂（每6个月检测LDL-C、hs-CRP）、体重、吸烟状态