2025年中国心力衰竭诊疗管理指南

2025年中国心力衰竭诊疗管理指南心力衰竭（简称心衰）是各种心脏疾病进展至终末阶段的复杂临床综合征，以心室充盈或射血功能受损为特征，表现为呼吸困难、乏力、液体潴留等症状，具有高发病率、高致残率及高死亡率的特点。本指南基于近年国内外高质量临床研究证据，结合中国人群疾病特征及医疗实践，对心衰诊疗管理关键环节进行系统规范。一、定义与分类心衰定义为心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损，引起典型症状（呼吸困难、乏力、踝部水肿）和/或体征（颈静脉怒张、肺部啰音、肝大），并伴利钠肽水平升高及心脏结构/功能异常的客观证据。根据左心室射血分数（LVEF）分为三类：-射血分数降低的心衰（HFrEF，LVEF≤40%）-射血分数保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）-射血分数中间值的心衰（HFmrEF，40%＜LVEF＜50%）二、诊断流程（一）症状与体征评估1.典型症状：静息或运动时呼吸困难（劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸）、乏力、运动耐量下降；液体潴留相关症状（踝/下肢水肿、腹胀、纳差）。2.典型体征：颈静脉充盈或怒张（肝颈静脉回流征阳性）、肺部湿啰音（肺底至全肺）、心脏扩大（心尖搏动移位）、S3奔马律、肝大、腹水、外周水肿（对称性、凹陷性）。（二）实验室检查1.生物标志物：-利钠肽（BNP/NT-proBNP）为心衰诊断的核心标志物，排除急性心衰需BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜300ng/L（年龄＞50岁者NT-proBNP＜450ng/L）；-动态监测利钠肽水平变化可评估治疗反应（治疗后下降30%以上提示预后改善）；-新增生物标志物：可溶性生长刺激表达基因2蛋白（sST2）、半乳糖凝集素-3（Galectin-3）可辅助评估心肌纤维化及预后，尤其适用于利钠肽水平受年龄、肾功能影响的患者。2.血液检查：全血细胞计数（贫血可能加重心衰）、肾功能（eGFR＜30ml/min/1.73m²需调整药物剂量）、电解质（血钾＜4.0mmol/L或＞5.0mmol/L需干预）、空腹血糖（糖尿病是心衰独立危险因素）、甲状腺功能（甲亢/甲减均可诱发心衰）、铁代谢（血清铁蛋白＜100μg/L或转铁蛋白饱和度＜20%提示铁缺乏，需补铁治疗）。（三）影像学检查1.超声心动图：为心衰诊断的首选影像学方法，需评估：-LVEF（建议采用双平面Simpson法测量，重复性最佳）；-左室大小（左室舒张末期内径＞55mm提示重构）；-室壁运动（节段性运动异常提示缺血性病因）；-瓣膜功能（中重度二尖瓣反流需评估手术指征）；-左房大小（左房容积指数＞34ml/m²提示左室充盈压升高）；-肺动脉收缩压（＞35mmHg提示肺高压）。2.心脏磁共振（CMR）：适用于病因不明确（如心肌淀粉样变、心肌炎、致心律失常性右室心肌病）或超声心动图图像质量差的患者，可评估心肌纤维化（延迟强化）及心肌水肿（T2加权成像）。3.核素显像：用于评估心肌存活（201Tl或99mTc-MIBI心肌灌注显像）及全心功能（门控血池显像），尤其适用于缺血性心肌病患者。（四）功能评估1.6分钟步行试验（6MWT）：评估运动耐量，步行距离＜150m为重度心衰，150-450m为中度，＞450m为轻度。2.心肺运动试验（CPET）：测量峰值耗氧量（peakVO₂），＜12ml/kg/min提示严重心功能受损（需考虑心脏移植或左室辅助装置）。三、治疗策略（一）慢性心衰管理1.HFrEF治疗目标：改善症状、降低住院率及死亡率，逆转心室重构。推荐采用“新四联”治疗（除非禁忌或不耐受）：-血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：沙库巴曲缬沙坦（目标剂量200mgbid），适用于NYHAII-III级患者，需在血流动力学稳定后使用（收缩压＞100mmHg），避免与ACEI联用（间隔至少36小时）。-β受体阻滞剂：优先选择卡维地洛、美托洛尔缓释片或比索洛尔，起始小剂量（如美托洛尔缓释片11.875mgqd），每2-4周递增至目标剂量（美托洛尔缓释片200mgqd），需长期维持，避免突然停药。-盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：非奈利酮（适用于合并CKD或糖尿病患者，目标剂量20mgqd）或螺内酯（目标剂量20mgqd），需监测血钾（目标3.5-5.0mmol/L）及肾功能（eGFR下降＞30%需调整剂量）。-钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：达格列净（10mgqd）或恩格列净（10mgqd），无论是否合并糖尿病均推荐使用，可降低心衰住院及心血管死亡风险。2.HFpEF治疗目标：控制症状、管理合并症（高血压、肥胖、房颤、CKD）。核心措施包括：-严格控制血压（目标＜130/80mmHg，优先选择ARB/ACEI、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂）；-管理容量（利尿剂小剂量起始，监测血容量状态避免低灌注）；-治疗房颤（控制心室率＜110次/分，节律控制优先考虑导管消融）；-SGLT2i（达格列净或恩格列净）可降低HFpEF患者心衰住院风险，推荐使用；-体重管理（BMI＞25kg/m²者需减重5%-10%，合并睡眠呼吸暂停者建议持续气道正压通气）。3.HFmrEF治疗参考HFrEF管理策略，优先使用ARNI、β受体阻滞剂、SGLT2i，MRA根据合并症选择，目标LVEF提升至≥50%。（二）急性心衰管理1.初始评估与血流动力学分类根据血压（收缩压＞90mmHg为“暖”，≤90mmHg为“冷”）及液体潴留（肺部啰音/外周水肿为“湿”，无液体潴留为“干”）分为四型：暖湿型（最常见）、暖干型、冷湿型、冷干型。2.治疗目标：快速缓解症状（呼吸困难、水肿），稳定血流动力学，避免器官功能恶化。3.具体措施：-利尿剂：呋塞米（静脉注射20-40mg起始，根据尿量调整）或托拉塞米（10-20mg静脉注射），合并低钠血症（血钠＜130mmol/L）可联用托伐普坦（7.5-15mgqd）；-血管扩张剂：硝酸甘油（静脉泵入5-20μg/min）或硝普钠（0.3-5μg/kg/min），适用于收缩压＞110mmHg的暖湿型患者，需监测血压避免过低；-正性肌力药物：仅用于冷湿型或冷干型（收缩压＜90mmHg伴组织低灌注），首选左西孟旦（负荷剂量12μg/kg静脉注射，维持0.1μg/kg/min），避免长期使用（≤48小时）；-超滤治疗：适用于利尿剂抵抗（每日尿量＜1500ml且持续液体潴留）或严重容量超负荷（体重3天内增加＞3kg），建议早期（入院24小时内）启动；-机械循环支持：对经药物治疗仍无法维持血流动力学稳定的患者，可考虑临时左室辅助装置（Impella）或体外膜肺氧合（ECMO）。四、长期管理与随访（一）多学科团队（MDT）管理由心内科医师、护士、药师、营养师、康复治疗师组成团队，制定个体化管理方案，重点包括：-药物滴定：出院后2-4周内完成β受体阻滞剂、ARNI剂量递增，3个月内达到目标剂量；-症状监测：每日记录体重（晨起空腹、排尿后）、心率、血压，体重3天内增加＞2kg提示液体潴留，需调整利尿剂；-远程监测：通过智能设备（可穿戴式心电仪、体重计）实时传输数据，预警病情恶化；-康复训练：病情稳定后（LVEF≥35%，无严重心律失常）启动运动康复，初始为低强度有氧运动（如步行10分钟/次，3次/天），逐步增加至30-45分钟/次，5次/周。（二）危险因素控制-血压：目标＜130/80mmHg，优先选择对心衰有益的药物（ARNI、β受体阻滞剂）；-血糖：HbA1c目标7.0%-7.5%（老年或预期寿命短者可放宽至8.0%），优先选择SGLT2i或GLP-1受体激动剂（兼具心血管保护作用）；-血脂：LDL-C目标＜1.8mmol/L（极高危患者＜1.4mmol/L），首选他汀类药物，联合PCSK9抑制剂用于他汀不耐受或未达标的患者；-限盐：每日钠摄入＜2g（约5g盐），严重液体潴留时＜1.5g；-戒烟限酒：完全戒烟，避免酒精摄入（酒精可诱发心肌损伤）。五、特殊人群管理（一）老年心衰老年患者常合并多器官功能减退及多重用药，需注意：-药物剂量调整（如ARNI起始剂量减半，β受体阻滞剂递增间隔延长至4-6周）；-关注跌倒风险（利尿剂、降压药可能导致体位性低血压）；-营养支持（血清白蛋白＜35g/L需补充蛋白质，铁缺乏者优先静脉补铁）。（二）心衰合并慢性肾脏病（CKD）-eGFR30-60ml/min/1.73m²：ARNI、SGLT2i、MRA（非奈利酮）可常规使用，监测血钾；-eGFR15-30ml/min/1.73m²：ARNI起始剂量100mgbid，SGLT2i需评估血容量（避免脱水），MRA（螺内酯）起始剂量10mgqd；-eGFR＜15ml/min/1.73m²：避免使用ARNI，SGLT2i禁用，利尿剂需增加剂量或改为静脉注射。（三）心衰合并房颤-节律控制：LVEF≥35%且症状明显者优先导管消融（术后3个月内仍需抗凝）；-心室率控制：β受体阻滞剂（目标静息心率＜80次/分，运动时＜110次/分）；-抗凝治疗：CHA₂DS₂-VASc评分≥2分需抗凝，优先选择新型口服抗凝药（如达比加群、利伐沙班），华法林需监测INR（目标2.0-3.0）。六、终末期心衰管理定义为经优化药物及器械治疗后仍有严重症状（NYHAIV级）、6MWT＜300m、peakVO₂＜12ml/kg/min或LVEF＜25%且反复住院的心衰患者。治疗选择包括：-左室辅助装置（LVAD）：适