慢性乙型肝炎防治指南（2025年版）

慢性乙型肝炎防治指南（2025年版）一、病原学与流行病学特征慢性乙型肝炎（CHB）由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起，HBV属嗜肝DNA病毒科，基因组为部分双链环状DNA，包含S、C、P、X基因，分别编码表面抗原（HBsAg）、核心抗原（HBcAg/e抗原HBeAg）、聚合酶及X蛋白。HBV主要通过血液、母婴及性接触传播，全球约2.96亿人感染慢性HBV，其中中国约7000万慢性HBV感染者，每年因肝硬化、肝癌相关并发症死亡约30万人。二、诊断标准与评估（一）慢性HBV感染状态分类1.慢性HBV携带者：HBsAg阳性＞6个月，HBeAg阳性，HBVDNA≥2×10⁷IU/mL，ALT持续正常（＜1×ULN），肝脏炎症活动度（G≤1）或纤维化程度（F≤1）。2.HBeAg阳性慢性乙型肝炎：HBsAg阳性＞6个月，HBeAg阳性，HBVDNA≥2×10⁴IU/mL，ALT持续或反复升高（＞1×ULN），或肝组织学显示中重度炎症（G≥2）或纤维化（F≥2）。3.HBeAg阴性慢性乙型肝炎：HBsAg阳性＞6个月，HBeAg阴性，抗-HBe阳性，HBVDNA≥2×10³IU/mL，ALT持续或反复升高（＞1×ULN），或肝组织学显示炎症（G≥2）或纤维化（F≥2）。4.非活动性HBsAg携带者：HBsAg阳性＞6个月，HBeAg阴性，抗-HBe阳性，HBVDNA＜2×10³IU/mL（持续至少12个月），ALT持续正常，肝组织学无或仅有轻度炎症（G≤1）及纤维化（F≤1）。（二）实验室与影像学评估1.血清学检测：需检测HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc（总抗体及IgM），动态监测HBsAg定量（尤其治疗期间）对评估临床治愈潜力有重要价值。2.病毒学检测：HBVDNA定量（实时荧光定量PCR，最低检测限≤20IU/mL）为判断病毒复制活跃程度的核心指标；基因分型（A~H型）对预测干扰素应答有参考意义（A型应答较好，D型较差）。3.生化学检测：ALT、AST反映肝脏炎症活动，需结合年龄、性别调整参考范围（男性ALTULN≤30U/L，女性≤19U/L）；总胆红素、白蛋白、INR评估肝功能储备。4.肝纤维化/肝硬化评估：肝脏弹性成像（FibroScan，LSM）为首选无创检查，LSM≥12.4kPa提示肝硬化，LSM≥9.0kPa提示显著肝纤维化（F≥3）；血清学标志物（FIB-4、APRI）可作为补充；肝组织活检（G≥2或F≥2）为诊断金标准，适用于无创检查结果不确定或需排除其他肝病者。5.肝癌筛查：所有CHB患者（尤其≥40岁男性、≥50岁女性、肝硬化、肝癌家族史者）每6个月检测甲胎蛋白（AFP）联合腹部超声（US），高危人群（肝硬化）可联合增强CT/MRI。三、治疗目标与策略（一）总体目标最大限度长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓或阻止疾病进展为肝硬化、肝衰竭或肝细胞癌（HCC），改善生活质量并延长生存时间。理想终点为HBsAg清除（伴或不伴抗-HBs阳转），即“临床治愈”；满意终点为HBeAg血清学转换（HBeAg转阴+抗-HBe阳性）且HBVDNA持续检测不到；基本终点为HBVDNA持续检测不到。（二）抗病毒治疗指征1.优先治疗人群：-HBeAg阳性患者：HBVDNA≥2×10⁴IU/mL且ALT＞1×ULN；或ALT正常但年龄＞30岁（推荐肝活检或无创检查提示显著炎症/纤维化）。-HBeAg阴性患者：HBVDNA≥2×10³IU/mL且ALT＞1×ULN；或HBVDNA持续阳性（无论ALT水平）且无创/有创检查提示显著肝纤维化（F≥2）或肝硬化。-肝硬化患者（无论HBVDNA和ALT水平）。-肝癌、肝移植术后患者（无论HBVDNA水平）。-合并HIV、HCV、HDV感染或慢性肾病、糖尿病等基础疾病者。2.可考虑治疗人群：HBVDNA阳性、ALT持续正常但年龄＞30岁且有肝癌家族史或肝纤维化（F≥2）证据；或HBsAg定量＜1500IU/mL（干扰素治疗潜在应答者）。（三）抗病毒药物选择1.一线核苷（酸）类似物（NAs）：-恩替卡韦（ETV）：0.5mg/日（拉米夫定耐药者需1.0mg/日），耐药屏障高（5年耐药率＜1%），适用于初治及部分经治患者；肾功能不全者需调整剂量（eGFR＜50mL/min时减量）。-富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）：300mg/日，抗病毒效力强，5年耐药率0%；长期使用可能影响肾功能及骨密度（监测血肌酐、尿β2微球蛋白、骨密度）。-富马酸丙酚替诺福韦（TAF）：25mg/日，靶向肝脏分布，肾毒性及骨毒性显著低于TDF，适合合并肾病、骨质疏松或高风险人群；eGFR≥15mL/min无需调整剂量。2.聚乙二醇干扰素（Peg-IFN）：-普通干扰素（IFN-α）：5MU/次，3次/周；聚乙二醇干扰素α-2a（Peg-IFNα-2a）：180μg/周；聚乙二醇干扰素α-2b（Peg-IFNα-2b）：1.5μg/kg/周，疗程48周（HBeAg阳性患者可延长至72周）。-优势：有限疗程（无耐药风险），可诱导HBsAg清除（临床治愈）；适用于年龄＜50岁、HBsAg定量＜1500IU/mL、HBeAg阳性且HBVDNA＜2×10⁷IU/mL、无肝硬化的患者。-禁忌证：失代偿期肝硬化、自身免疫性疾病、未控制的精神疾病、严重心脏病等。（四）特殊人群管理1.妊娠期患者：-妊娠前已接受NAs治疗且病情稳定者，可继续使用TDF（妊娠B级）；若使用ETV（妊娠C级）或LAM（妊娠C级），建议换用TDF。-高病毒载量（HBVDNA≥2×10⁵IU/mL）孕妇，妊娠24~28周起始TDF抗病毒，降低母婴传播风险；产后4~12周评估是否继续治疗（若为CHB需长期治疗，若为妊娠相关肝炎可停药观察）。-新生儿需在出生后12小时内（越早越好）接种乙肝疫苗（10μg）联合乙肝免疫球蛋白（HBIG，100IU），完成3针疫苗接种后1~2个月检测抗-HBs（≥10mIU/mL为保护）。2.肝硬化患者：-代偿期肝硬化：首选NAs长期治疗（不可随意停药），每3个月监测HBVDNA、ALT、AFP及腹部超声；每1~2年评估肝功能（Child-Pugh评分）。-失代偿期肝硬化：需终身NAs治疗（优先TAF/TDF），监测肝功能、血氨、电解质及并发症（腹水、肝性脑病、食管胃底静脉曲张）；符合条件者推荐肝移植。3.合并HIV感染者：需联合抗HIV治疗，首选包含TDF/FTC（恩曲他滨）+DTG（多替拉韦）的方案，确保HBV和HIV同时抑制。4.肾功能不全患者：优先选择TAF（肾毒性低），避免使用阿德福韦酯（ADV）；eGFR＜30mL/min或血液透析患者，ETV需每48小时给药1次，TAF无需调整剂量。四、预防措施1.新生儿及高危人群疫苗接种：-新生儿：0-1-6月程序（出生24小时内首剂，剂量10μg重组酵母疫苗），母亲HBsAg阳性者需联合HBIG（100IU）。-成人高危人群（医务人员、HBV感染者家属、静脉药瘾者、多性伴者）：0-1-6月程序接种（20μg疫苗），接种后1~2个月检测抗-HBs，无应答者需加强接种（40μg×2剂）。2.暴露后预防：-黏膜或破损皮肤接触HBV感染者血液/体液后，立即用肥皂水冲洗，24小时内（最好12小时）注射HBIG（200~400IU）+乙肝疫苗（20μg），并于1个月后加强接种疫苗。3.切断传播途径：避免共用剃须刀、牙刷等个人用品；规范输血及血制品使用；推广安全注射（一人一针一管）；对HBV感染者配偶建议接种疫苗（抗-HBs≥10mIU/mL）。五、患者随访与管理1.治疗期间随访：-NAs治疗者：每3个月检测HBVDNA、ALT；每6个月检测HBsAg定量（尤其HBeAg阴性患者）、肾功能（TAF/TDF需监测血肌酐、尿β2微球蛋白）、骨密度（长期使用TDF者）；肝硬化患者每3个月检测AFP+超声。-Peg-IFN治疗者：每2周监测血常规（白细胞、血小板），每4周检测ALT、HBVDNA、HBsAg定量；每12周评估甲状腺功能、自身抗体（抗核抗体、抗甲状腺抗体）；疗程结束后继续随访24周。2.停药后随访：-非肝硬化患者：HBeAg阳性患者经NAs治疗获得HBeAg血清学转换后巩固治疗至少3年（每6个月监测无复发）可考虑停药，停药后每3个月检测HBVDNA、ALT，持续1年；HBeAg阴性患者需长期治疗（停药后复发率＞80%），仅部分临床治愈者（HBsAg清除）可谨慎停药。-肝硬化患者：需终身治疗，禁止随意停药。六、未满足需求与研究方向尽管现有药物可有效抑制HBV复制，但临床治愈率（HBsAg清除）仍不足10%（干扰素治疗者约3%~7%，NAs长期治疗者＜1%）。未来