早产临床诊断与治疗指南(2025年度)

早产临床诊断与治疗指南(2025年度)早产是指妊娠满24周但不足37周（196天）的分娩，其中24-27+6周为极早早产，28-31+6周为非常早产，32-36+6周为中度早产。早产是全球新生儿死亡和致残的主要原因之一，规范临床诊断与治疗对改善母胎结局至关重要。以下从诊断标准、评估流程、治疗策略及预防措施四方面系统阐述。一、临床诊断标准与评估流程（一）早产的临床诊断早产诊断需同时满足以下两项条件：1.宫缩指标：出现规律宫缩（20分钟内≥4次，或60分钟内≥8次），并伴随宫颈进行性改变；或虽无规律宫缩，但宫颈扩张≥2cm（妊娠24-36+6周）。2.孕周确认：通过末次月经、早孕期超声（孕7-13+6周测量头臀长）或辅助生殖技术记录明确孕周，排除月经不规律或孕周不确定导致的误判。（二）风险评估与辅助检查1.高危因素筛查：重点关注既往早产史（尤其是前次早产发生于32周前）、宫颈手术史（如LEEP术后）、多胎妊娠、子宫畸形（如纵隔子宫）、感染（细菌性阴道病、尿路感染）、胎盘异常（前置胎盘、胎盘早剥）及母体合并症（如妊娠期高血压、糖尿病）。2.宫颈长度超声监测：经阴道超声测量宫颈长度为评估早产风险的金标准，推荐在孕18-24周对高危孕妇进行首次筛查。宫颈长度＜25mm提示早产风险显著升高，＜15mm为极高危；宫颈形态呈“漏斗状”（宫颈内口扩张≥25%且长度＜25mm）时需加强监测。3.胎儿纤维连接蛋白（fFN）检测：适用于孕22-34周、有早产症状但宫颈扩张＜2cm的孕妇。fFN阳性（≥50ng/mL）提示7-14天内早产风险增加，阴性预测值＞99%（即阴性者1周内早产概率＜1%），可用于排除早产风险以避免过度治疗。4.感染相关检测：所有疑似早产孕妇需行阴道分泌物检查（pH值、胺试验、线索细胞）、尿常规及培养，必要时检测C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）及羊膜腔感染指标（如羊水白细胞计数、葡萄糖水平）。二、治疗策略（一）一般治疗1.体位与活动管理：建议左侧卧位以增加子宫胎盘血流，避免长时间站立或剧烈活动；无明确证据支持绝对卧床可降低早产率，需根据个体情况调整。2.母胎监测：持续电子胎心监护（EFM）评估胎儿状态，每4小时监测生命体征（体温、血压、心率），每日复查血常规、CRP；超声监测宫颈长度变化（每2-3天1次）及羊水量。（二）宫缩抑制治疗目标为延长妊娠48小时，以完成糖皮质激素促胎肺成熟及转运至有新生儿重症监护（NICU）条件的医院。需严格掌握适应症（孕周24-34周、规律宫缩伴宫颈进展、无禁忌证），避免用于感染性早产（如明确绒毛膜羊膜炎）或胎儿窘迫。1.钙通道阻滞剂（首选）：硝苯地平为一线用药，初始剂量10-20mg口服，随后每6-8小时10-20mg维持，24小时最大剂量≤120mg。需监测血压（收缩压＜90mmHg时停用）及心率（避免与β受体激动剂联用）。2.缩宫素受体拮抗剂：阿托西班首剂6.75mg静脉注射，随后18mg/h持续输注3小时，继以6mg/h维持至45小时（总疗程≤48小时）。其优势为对母胎副作用少（无心血管兴奋作用），但价格较高，适用于对其他药物不耐受或多胎妊娠者。3.前列腺素合成酶抑制剂：吲哚美辛仅用于孕周＜32周且无胎儿超声异常（如动脉导管血流异常）的孕妇，初始剂量50-100mg口服或直肠给药，随后每6-8小时25-50mg，疗程≤48小时。需监测胎儿动脉导管血流（用药48小时后超声评估），避免32周后使用以防导管早闭。4.β2受体激动剂（次选）：利托君起始剂量50μg/min静脉输注，每10-15分钟增加50μg至宫缩抑制（最大剂量350μg/min），维持48小时后改口服（10mg每4-6小时）。需严格监测母体心率（＞120次/分）、血糖（易致高血糖）及血钾（可能降低），禁用于心脏病、未控制的甲状腺功能亢进或糖尿病。（三）糖皮质激素促胎肺成熟所有孕周24-34周且7天内有早产风险的孕妇均应使用，可降低新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）、脑室内出血（IVH）及坏死性小肠结肠炎（NEC）发生率。-方案选择：地塞米松6mg肌内注射，每12小时1次，共4次（总剂量24mg）；或倍他米松12mg肌内注射，每24小时1次，共2次（总剂量24mg）。-重复给药：不推荐常规重复疗程（“拯救疗程”），仅当首次疗程后＞2周、孕周仍＜34周且再次出现早产风险时，可考虑单疗程（如地塞米松6mg×2次），需权衡潜在风险（如胎儿生长受限）与获益。（四）抗生素应用1.明确感染的处理：确诊或高度怀疑绒毛膜羊膜炎（发热＞38℃、子宫压痛、胎心＞160次/分、母血白细胞＞15×10⁹/L伴核左移）时，立即给予广谱抗生素（如头孢曲松2g静脉滴注每12小时，联合甲硝唑500mg静脉滴注每8小时），并尽快终止妊娠。2.细菌性阴道病（BV）的干预：孕24-34周诊断BV的孕妇，推荐口服甲硝唑（250mg每日3次，共7天）或克林霉素（300mg每日2次，共7天），可降低早产风险。3.无感染证据的早产：不推荐常规使用抗生素（如青霉素或阿奇霉素）预防早产，除非存在明确感染高危因素（如前次早产合并感染史）。（五）分娩时机与方式1.继续期待治疗的指征：孕周＜34周、无感染/胎盘早剥/胎儿窘迫等紧急终止妊娠指征、宫缩已被抑制且宫颈无进一步缩短。2.立即终止妊娠的情况：-母体因素：严重子痫前期/子痫、胎盘早剥、绒毛膜羊膜炎；-胎儿因素：胎死宫内、严重胎儿生长受限（FGR）伴脐动脉舒张期血流缺失（ARED）或反向（AREV）、胎儿窘迫（EFM提示晚期减速或变异减速伴基线变异消失）。3.分娩方式选择：无剖宫产指征（如胎位异常、胎儿窘迫）时，推荐阴道分娩。臀位早产（＜34周）是否剖宫产需个体化评估，目前证据支持孕周＜32周臀位可考虑剖宫产以降低新生儿脑损伤风险。三、产后管理与随访1.早产儿转运：所有极早早产（＜32周）或预计需要高级生命支持的早产儿，应在出生前联系有NICU的医院，条件允许时实施“宫内转运”（孕妇转运而非新生儿转运）。2.呼吸支持：出生后立即评估呼吸状况，轻度呼吸窘迫首选经鼻持续气道正压（nCPAP）；中重度RDS需气管插管给予肺表面活性物质（PS），剂量100-200mg/kg，必要时重复给药。3.感染预防：早产儿生后常规监测体温、血常规及CRP，怀疑感染时经验性使用抗生素（如氨苄西林联合庆大霉素），根据培养结果调整。4.营养支持：尽早开始肠内喂养（出生后6-12小时），首选母乳（强化剂补充），不足部分予静脉营养（葡萄糖8-12mg/kg/min，氨基酸1-2g/kg/d起始，逐步增加至3-4g/kg/d）。5.长期随访：所有早产儿需在生后2年内定期进行神经发育评估（如贝利量表），重点关注运动、认知及语言发育，早期干预（如物理治疗、语言训练）可改善预后。四、早产预防策略1.高危人群干预：-前次单胎早产史（＜37周）孕妇：推荐孕16-20周开始使用17α-羟孕酮己酸酯（250mg肌内注射，每周1次至36周），或阴道用黄体酮（90mg凝胶每日1次至36周），可降低早产风险约30%。-宫颈机能不全：有前次中孕期流产/早产史且本次孕14-24周宫颈长度＜25mm者，推荐宫颈环扎术（McDonald或Shirodkar术式），术后需联合孕激素治疗。2.多胎妊娠管理：双胎妊娠常规孕16-24周超声监测宫颈长度，宫颈＜25mm者推荐阴道用黄体酮；三胎及以上妊娠建议孕28周前住院待产。3.感染防控：孕早期筛查并治疗