2025年医生病例规范试题及答案

2025年医生病例规范试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据2024年修订的《医疗机构病历管理规定》，门（急）诊病历由患者保管时，医疗机构应当至少保存的电子备份年限为：A.1年B.3年C.5年D.15年2.关于主诉的书写要求，以下正确的是：A.主诉需包含症状、体征及持续时间，字数不超过30字B.主诉可直接使用“检查发现异常”等非特异性描述C.外伤患者主诉应写“车祸致伤1小时”，无需具体部位D.既往确诊疾病急性发作时，主诉应写“糖尿病复发3天”3.首次病程记录中，“诊疗计划”部分不包括：A.拟采取的检查项目及理由B.初步治疗措施的具体方案C.患者预后评估及风险告知D.上级医师姓名及职称4.住院患者入院后，经治医师完成入院记录的时限为：A.6小时内B.8小时内C.24小时内D.48小时内5.抢救记录需在抢救结束后补记的最晚时间为：A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时6.手术记录应由术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但必须由术者审核签名，其时限要求为：A.术后2小时内B.术后6小时内C.术后24小时内D.术后48小时内7.关于电子病历的修改，以下符合规范的是：A.实习医师可直接修改上级医师已签名的病历B.修改时需保留原内容，标注修改时间、修改人，并说明修改理由C.为保持病历整洁，可删除错误的检查数据后重新录入D.夜间值班医师可使用他人账号登录系统书写病历8.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成：A.3日B.5日C.7日D.10日9.门诊病历中，对需复诊的患者，记录内容不包括：A.复诊时间B.复诊科室C.下次拟行检查项目D.患者联系方式10.输血治疗知情同意书中，需明确告知患者的内容不包括：A.输血的必要性B.输血可能引起的不良反应C.血液制品的来源D.输血费用的具体金额二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）1.以下属于病程记录核心内容的有：A.患者病情变化及分析B.重要辅助检查结果及解读C.上级医师查房意见D.护理记录中的饮食指导2.需由患者本人签署知情同意书的情况包括：A.有完全民事行为能力的成年患者B.意识清醒但无法书写的患者（由他人代签并注明）C.未满16周岁的未成年人（需监护人签署）D.昏迷患者（由授权委托人签署）3.关于病历书写的基本要求，正确的有：A.应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水笔B.上级医师修改病历时需注明修改日期并签名，修改字数不超过原文的1/3C.药物名称应使用通用名，必要时可标注商品名D.度量衡单位应使用国际标准单位（如mmHg需转换为kPa）4.需单独书写的特殊记录包括：A.会诊记录B.转入/转出记录C.术前讨论记录D.阶段小结5.电子病历系统需满足的安全管理要求包括：A.具备用户身份识别功能，采用双因素认证B.对操作日志进行实时记录，内容包括操作时间、内容、修改前后对比C.支持病历数据的离线编辑，无需实时上传D.存储介质符合国家信息安全等级保护要求三、判断题（每题2分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.急诊留观病历中，首次记录应在患者留观后2小时内完成。（）2.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，由经治医师书写，主治医师审核。（）3.上级医师查房记录中，实习医师可代上级医师签名。（）4.病历中需记录的“一般情况”包括生命体征、饮食、睡眠、大小便等。（）5.外院检查结果可直接粘贴于病历中，无需注明检查机构名称及日期。（）四、案例分析题（共55分）（一）（25分）患者张某，男，68岁，因“突发胸痛2小时”于2025年3月10日21:00急诊入院。急诊心电图提示“ST段抬高型心肌梗死”，立即予急诊PCI术，术中植入支架1枚，术后转入CCU。经治医师李某于22:30完成首次病程记录，内容包括：“患者老年男性，急性起病；主诉：突发胸痛2小时；现病史：2小时前无诱因出现胸骨后压榨性疼痛，伴冷汗，未予处理；既往史：高血压病史5年，规律服用氨氯地平；查体：BP140/90mmHg，HR95次/分，律齐；辅助检查：急诊心电图V1-V4导联ST段抬高0.3mV；初步诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死；诊疗计划：继续抗凝、抗血小板治疗，监测生命体征。”上级医师王某于次日8:00查房，未在病历中记录查房意见。3月11日10:00，患者出现呼吸困难，经治医师李某未及时记录病情变化，仅在护理记录中标注“患者诉憋气”。问题：指出该病历书写中存在的5项主要问题，并说明正确做法。（二）（30分）患者刘某，女，45岁，因“发现右乳肿块1周”于2025年4月5日入院。入院后完善检查，乳腺超声提示“右乳外上象限2.5cm×2.0cm低回声结节，BI-RADS4b类”，拟行“右乳肿块切除术+术中冰冻”。4月6日8:30，经治医师赵某与患者沟通手术风险，患者签署《手术知情同意书》，但未注明谈话时间；手术记录由第一助手钱某于术后25小时书写，术者孙某未审核签名；术后病理提示“浸润性导管癌”，需扩大手术，赵某于4月7日10:00向患者告知病情，未签署补充知情同意书；4月8日患者出院，出院记录由实习医师周某书写，经治医师赵某审核签名，但未记录出院后随访要求。问题：1.分析该病例中知情同意书签署的不规范之处及整改措施。（10分）2.指出手术记录及出院记录书写的违规点，并说明正确时限要求。（10分）3.若患者因未明确随访要求导致术后3个月未复查，医院需承担何种责任？依据是什么？（10分）--答案一、单项选择题1.B2.A3.D4.C5.C6.C7.B8.C9.D10.D二、多项选择题1.ABC2.AB3.AC4.ABCD5.ABD三、判断题1.×（应为1小时内）2.√3.×（必须由上级医师本人签名）4.√5.×（需注明机构名称及日期）四、案例分析题（一）主要问题及正确做法：1.首次病程记录完成时限超期：患者21:00入院，首次病程记录应在入院后8小时内（即次日5:00前）完成，但记录时间为22:30（符合要求），但上级医师查房意见未及时记录。正确做法：上级医师查房后应及时在病程记录中记录查房时间、姓名、职称及具体指导意见，本例上级医师王某次日8:00查房，应于当日完成查房记录。2.首次病程记录内容不完整：缺少“诊断依据”“鉴别诊断”部分。正确做法：首次病程记录需包含病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划三部分，本例未分析心肌梗死的诊断依据（如症状、心电图特征），也未与心绞痛、主动脉夹层等鉴别。3.病情变化记录缺失：患者3月11日10:00出现呼吸困难，经治医师未在病程记录中记录。正确做法：病情变化时应及时书写病程记录，内容包括症状变化、查体结果、辅助检查（如血气分析、胸片）、处理措施及疗效评估，不能仅依赖护理记录。4.既往史描述不规范：仅记录“高血压病史5年”，未说明血压控制情况（如最高血压值、近期血压水平）及是否合并其他靶器官损害（如肾功能、眼底）。正确做法：既往史需详细记录疾病诊疗经过、治疗效果及并发症。5.诊疗计划过于笼统：未明确抗凝（如低分子肝素剂量）、抗血小板（如阿司匹林+替格瑞洛具体剂量）的用药方案，未提及心肌酶监测、心功能评估等检查计划。正确做法：诊疗计划应具体、可操作，包括检查项目（如心肌酶谱、BNP）、药物名称及剂量、护理级别（如一级护理）等。（二）1.知情同意书签署不规范之处及整改措施：谈话时间未注明：《手术知情同意书》需记录医患沟通的具体时间（年、月、日、时），本例未填写。整改：补充谈话时间（2025年4月6日8:30）。补充知情同意书缺失：术后病理提示恶性肿瘤需扩大手术，属于重大病情变化及治疗方案调整，需重新签署《手术知情同意书》或《补充知情同意书》。整改：与患者及家属充分沟通扩大手术的必要性、风险及替代方案，签署补充同意书并记录谈话内容。2.手术记录及出院记录违规点及时限要求：手术记录：由第一助手书写时，需在术后24小时内完成并由术者审核签名。本例手术记录于术后25小时书写，且术者未签名，违反时限及审核要求。正确做法：术者应在术后24小时内审核并签名，若由助手书写，需注明“代术者×××记录”。出院记录：应由经治医师书写，实习医师书写时需经上级医师审核签名，但需包含出院后随访要求（如复查时间、项目、联系方式）。本例未记录随访要求，违反规范。正确做法：出院记录“注意事项”部分应明确随访时间（如术后1个月、3个月、6个月）、复查项目（如乳腺超声、肿瘤标志物）及随访科室/医师联系方式。3.医院需承担的责任及依