2025年人身保险理赔试题库及答案

2025年人身保险理赔试题库及答案一、单项选择题（每题1分，共20题）1.依据《保险法》及行业惯例，人身保险理赔中保险人收到被保险人索赔申请后，对属于保险责任且材料齐全的案件，最长应在多少个工作日内完成核定？A.10日B.15日C.30日D.60日答案：C2.某客户投保意外伤害保险，保险条款约定“外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”。以下哪种情形符合意外伤害定义？A.登山时因高原反应引发昏迷B.游泳时突发心脏病导致溺亡C.驾驶机动车时被突然掉落的广告牌砸伤D.长期接触化学物质引发的慢性中毒答案：C3.重大疾病保险中，被保险人在等待期内确诊合同约定的“恶性肿瘤-重度”，保险公司通常的处理方式是？A.全额赔付保险金B.退还保费，合同终止C.豁免后续保费，合同继续D.按保额的10%给付慰问金答案：B4.投保人在投保定期寿险时未告知被保险人2年前曾因胃溃疡住院治疗，2年后被保险人因肺癌身故，保险公司调查发现胃溃疡病史与肺癌无直接关联。根据《保险法》第十六条，保险公司应如何处理？A.以未如实告知为由拒赔B.正常赔付保险金C.扣除胃溃疡治疗费用后赔付D.协商退还部分保费答案：B（注：超过2年不可抗辩期）5.医疗保险中“费用补偿原则”是指？A.被保险人可同时获得社保和商业保险的全额赔付B.商业保险赔付不超过被保险人实际支出的医疗费用C.保险公司需补偿被保险人因就医产生的所有间接损失D.同一保单年度内赔付金额不超过年度免赔额答案：B6.被保险人投保含身故责任的终身寿险，受益人仅填写“配偶”，未明确姓名。若被保险人身故时已与配偶离婚并再婚，保险金应如何分配？A.支付给原配偶B.支付给现任配偶C.作为被保险人遗产处理D.由保险公司提存后按法定继承分配答案：C（注：受益人指定不明确视为未指定）7.某客户投保意外伤害医疗保险，保险期间内被狗咬伤，前往二级医院接种狂犬病疫苗并注射免疫球蛋白，花费1200元。以下哪项费用保险公司不应赔付？A.疫苗费用800元B.免疫球蛋白费用350元C.挂号费50元D.美容针去疤费用1000元（非必要医疗）答案：D8.重大疾病保险条款中“严重阿尔茨海默病”通常要求满足的确诊条件是？A.经头颅CT检查显示脑萎缩B.由家属提供记忆减退的主观描述C.需由神经科专科医生确诊并提供简易精神状态检查量表（MMSE）评分≤20分D.发病年龄需在65周岁以上答案：C9.被保险人投保定期寿险，保险金额100万元，受益人为其子（10周岁）。被保险人身故后，其子作为未成年人，保险金应由谁领取？A.保险公司直接支付给未成年人B.由未成年人的监护人代为领取并保管C.由保险公司托管至未成年人成年D.按被保险人遗嘱处理答案：B10.以下哪种情形不属于人身保险合同约定的“全残”标准？A.双眼永久完全失明B.一肢缺失及一上肢功能永久完全丧失C.咀嚼、吞咽功能永久完全丧失D.轻度智力缺损（IQ70）答案：D11.投保人投保两全保险，保险期间20年，缴费期10年。第15年被保险人生存，保险公司应按合同约定给付？A.满期生存保险金B.现金价值C.已交保费D.基本保额的50%答案：A12.被保险人投保失能收入损失保险，保险条款约定“完全失能”指无法从事任何职业。若被保险人因车祸导致右手缺失，但仍能从事文案工作，保险公司应如何认定？A.认定为完全失能，全额赔付B.认定为部分失能，按比例赔付C.认定为未失能，不予赔付D.需进行职业能力评估后确定答案：D13.某客户2023年1月投保百万医疗险，等待期30天。2023年2月5日因肺炎住院，2月10日确诊为肺癌（肺炎为肺癌并发症）。保险公司对肺癌治疗费用的赔付责任是？A.全部赔付B.仅赔付肺炎治疗费用C.因等待期内确诊相关疾病拒赔D.协商赔付50%答案：C（注：并发症视为同一疾病的延续）14.意外伤害保险中“猝死”通常被认定为？A.属于意外伤害，因死亡结果突发B.不属于意外伤害，因死亡原因多为疾病C.需结合尸检报告判断，若排除疾病则赔付D.保险公司统一按非意外伤害处理答案：C15.投保人投保定期寿险时，被保险人职业为“建筑工人（高空作业）”，但投保时误填为“办公室职员”。保险期间内被保险人因高空坠落身故，保险公司应？A.正常赔付，因职业误填不影响身故原因B.拒赔，因未如实告知职业风险C.按办公室职员对应的保额比例赔付D.退还保费，合同终止答案：B（注：职业类别属于重要告知事项）16.重大疾病保险中“心脏瓣膜手术”的赔付条件通常要求？A.采用胸腔镜微创手术B.实施开胸或开胸介入手术C.仅需超声心动图确诊D.术后180天生存答案：B17.被保险人投保意外伤害保险，保险金额50万元。因交通事故导致左上肢腕关节以上缺失（赔付比例50%）和右下肢踝关节以上缺失（赔付比例30%），保险公司应赔付？A.50万元（按最高比例）B.40万元（50%+30%）C.25万元（左上肢）D.15万元（右下肢）答案：B（注：多部位伤残按比例叠加，不超过保额）18.医疗保险中“既往症”的认定标准不包括？A.投保前已确诊的疾病B.投保前未经确诊但已出现症状且足以引起一般人注意的疾病C.投保前已接受治疗的疾病D.投保后首次确诊的疾病答案：D19.被保险人投保终身寿险，受益人为“父母”。被保险人身故时父母已去世，有配偶和子女。保险金应？A.支付给配偶B.支付给子女C.作为遗产由配偶和子女继承D.收归保险公司答案：C（注：受益人先于被保险人死亡且无其他受益人，保险金作为遗产）20.以下哪种情形符合“保险事故通知时效”要求？A.被保险人因意外身故，受益人在事故发生后第40日通知保险公司B.被保险人确诊重疾，投保人在确诊后第5日通知保险公司C.被保险人因疾病住院，在出院后第90日申请理赔D.被保险人意外受伤，在治疗结束后第180日提交索赔材料答案：B（注：通常要求及时通知，一般不超过30日）二、多项选择题（每题2分，共15题）1.人身保险理赔的基本原则包括？A.最大诚信原则B.近因原则C.损失补偿原则（仅适用于费用补偿型保险）D.有利于被保险人解释原则答案：ABCD2.以下属于定期寿险免责条款常见情形的有？A.被保险人故意自伤导致身故（合同成立满2年后）B.被保险人服用、吸食或注射毒品身故C.被保险人酒后驾驶机动车身故D.战争、军事冲突导致身故答案：BCD（注：自伤免责通常无时间限制，自杀免责为合同成立2年内）3.重大疾病保险理赔时，投保人需提供的关键材料包括？A.被保险人身份证复印件B.医院出具的病理检查报告（恶性肿瘤）C.门急诊病历或住院病历D.保险合同原件答案：ABCD4.意外伤害保险中，以下哪些情形不构成保险责任？A.被保险人因抑郁症自杀B.被保险人登山时因自身疾病（如心脏病）突发死亡C.被保险人在剧烈运动中肌肉拉伤D.被保险人因医疗事故导致伤残（医疗行为属于外来因素）答案：ABC（注：医疗事故若符合“外来、突发”可能构成）5.投保人未履行如实告知义务，保险公司可以解除合同的情形包括？A.投保人故意未告知，且该事实足以影响承保决定B.投保人因重大过失未告知，且该事实对保险事故的发生有严重影响C.合同成立已超过2年D.未告知的事实与保险事故无关联答案：AB6.医疗保险理赔中，“合理且必要的医疗费用”通常指？A.符合通常医疗标准的费用B.与治疗保险事故直接相关的费用C.当地基本医疗保险报销范围内的费用D.被保险人要求的高端医疗服务费用（如特需病房）答案：ABC7.以下关于受益人变更的说法正确的有？A.投保人变更受益人需经被保险人同意B.变更受益人需书面通知保险公司C.被保险人为无民事行为能力人时，可由其监护人代为变更D.变更受益人后，原受益人自动丧失受益权答案：ABD（注：监护人不可代为变更受益人）8.重大疾病保险中，“首次确诊”的判定标准包括？A.被保险人在保险期间内首次经医院确诊B.投保前已患疾病但未确诊，保险期间内确诊不视为首次C.经不同医院多次检查确诊同一疾病，以最早确诊时间为准D.体检报告提示异常但未达到确诊标准，后续确诊视为首次答案：ACD（注：投保前已患疾病即使未确诊，保险期间内确诊也不赔付）9.人身保险理赔调查的常用方法包括？A.调取医院病历、体检报告B.查询医保消费记录C.走访被保险人工作单位、邻居D.委托第三方调查机构协助答案：ABCD10.以下属于失能收入损失保险赔付条件的有？A.被保险人因疾病或意外伤害导致失能B.失能状态持续超过等待期（如90天）C.失能程度达到合同约定的完全或部分失能标准D.被保险人已办理退休手续答案：ABC11.意外伤害保险中“突发的”特征是指？A.事件发生时间短B.被保险人无法预见或难以预防C.事件发生具有偶然性D.事件后果立即显现答案：ABCD12.以下关于保险金继承的说法正确的有？A.未指定受益人或受益人指定不明，保险金作为遗产B.受益人先于被保险人死亡且无其他受益人，保险金作为遗产C.受益人依法丧失受益权（如故意杀害被保险人未遂），保险金作为遗产D.受益人与被保险人同时死亡且无法确定先后，推定受益人先死答案：ABCD13.医疗保险中“免赔额”的常见设计方式包括？A.年度免赔额（如1万元）B.单次免赔额（如每次住院免赔500元）C.家庭共享免赔额D.特定疾病0免赔额答案：ABCD14.重大疾病保险“多次赔付”条款通常限制的情形有？A.同一疾病原因导致的不同重疾B.同一器官系统的不同重疾C.首次重疾与第二次重疾的间隔期（如180天）D.已赔付的重疾种类数量（如最多3次）答案：ABCD15.以下哪些情形可能导致人身保险理赔争议？A.保险条款中“重大疾病”定义与医学常规存在差异B.投保人对“如实告知”范围理解偏差C.受益人资格认定不明确D.保险事故近因难以界定答案：ABCD三、判断题（每题1分，共15题）1.被保险人在保险期间内发生保险事故，但在申请理赔时保险合同已因未缴费失效，保险公司仍需承担赔付责任。（×）2.重大疾病保险中，“严重III度烧伤”需满足烧伤面积达到全身体表面积的20%以上（×，通常为20%或30%，具体以条款为准）。3.意外伤害保险中，被保险人因见义勇为受伤，保险公司应承担赔付责任（√）。4.投保人在保险合同成立后发现被保险人投保时存在未告知的既往症，可主动补充告知并申请退保（×，补充告知需经保险公司审核，可能解除合同或调整保费）。5.医疗保险中，被保险人使用社保个人账户支付的医疗费用，商业保险仍可报销（√，个人账户属于被保险人自费部分）。6.被保险人投保含身故责任的保险，受益人杀害被保险人未遂，受益人丧失受益权但保险公司仍需赔付（√，《保险法》第四十三条）。7.等待期内被保险人因意外导致的重疾，保险公司应赔付（√，等待期通常仅适用于疾病）。8.定期寿险的保险期间内，被保险人因犯罪行为导致身故，保险公司免责（√）。9.被保险人投保意外伤害保险，因高原反应导致的身故属于保险责任（×，高原反应属于身体自身适应问题，非外来因素）。10.重大疾病保险中，“冠状动脉搭桥术”包括微创介入手术（×，通常要求开胸手术）。11.受益人变更后，原受益人在变更前已领取的保险金需退还（×，变更仅对未来有效）。12.被保险人投保失能收入损失保险，在失能期间恢复部分劳动能力，保险公司可调整赔付比例（√）。13.医疗保险中，“自费药”费用保险公司一律不予报销（×，部分高端医疗险可报销自费药）。14.被保险人投保终身寿险，保险事故发生后超过5年未申请理赔，保险公司可拒绝赔付（√，《保险法》第二十六条：人寿保险索赔时效5年）。15.意外伤害保险中，“非本意的”指事件发生非被保险人主观意愿，但被保险人因过失导致的伤害仍属于保险责任（√）。四、案例分析题（每题10分，共5题）案例1：2024年3月，张某投保某公司“安心意外伤害保险”（保额50万元），条款约定“意外伤害指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接导致的身体伤害”。2024年7月，张某在晨跑时突然倒地，送医后诊断为“心源性猝死”（因冠心病急性发作）。家属索赔时提供的病历显示张某2023年曾因“胸闷”就医，诊断为“冠状动脉粥样硬化”（未达到冠心病确诊标准）。问题：保险公司是否应赔付？请说明理由。答案：不应赔付。理由：心源性猝死的直接原因是冠心病急性发作，属于疾病因素。虽然张某2023年未被确诊冠心病，但本次猝死的近因是自身疾病，不符合“非疾病”的意外伤害定义。即使投保前未被确诊严重疾病，只要事故主因是疾病，仍不属于意外伤害保险责任。案例2：2023年10月，李某投保“康泰重大疾病保险”（保额80万元），等待期180天，健康告知询问“过去2年内是否接受过住院治疗？”李某因2022年8月因胆囊炎住院（已治愈），但认为“2年前”是指2021年及以前，故填写“否”。2024年5月（等待期已过），李某因“急性白血病”确诊，申请理赔。保险公司调查发现其2022年胆囊炎住院记录，以“未如实告知”为由拒赔。问题：保险公司拒赔是否合理？法律依据是什么？答案：不合理。依据《保险法》第十六条：投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿责任，但应当退还保险费。本案中，李某未告知的胆囊炎与后续白血病无直接关联，未如实告知的事实对保险事故（白血病）的发生无严重影响，因此保险公司应赔付。案例3：王某2022年投保“医享百万医疗保险”（保额200万元，年度免赔额1万元，社保报销后赔付100%）。2024年6月，王某因“腰椎间盘突出”在三级医院住院治疗，总费用5.8万元（其中社保报销3.2万元，自费2.6万元）。出院后申请理赔，保险公司以“腰椎间盘突出属于既往症”为由拒赔，理由是王某2020年体检报告提示“腰椎退行性变”。问题：保险公司拒赔是否合法？如何认定“既往症”？答案：不合法。既往症通常指投保前已确诊或有明显症状的疾病。王某2020年体检仅提示“腰