医院院感管理检查标准与评分细则

医院院感管理检查标准与评分细则医院感染管理（以下简称“院感管理”）是保障医疗质量、维护患者安全的核心环节，科学严谨的检查标准与评分细则是规范院感管理行为、提升防控水平的重要工具。本文结合临床实践与行业规范，从组织管理、重点部门防控、消毒隔离等维度，解析院感管理检查的核心标准与评分逻辑，为医疗机构自查整改、监管部门督查提供实用参考。一、组织管理与制度体系建设院感管理的有效性始于健全的组织架构与制度规范，这一维度的检查聚焦管理责任的落实与制度的可操作性。（一）管理组织与人员配置医疗机构需成立院感管理委员会，明确院长或分管院长为第一责任人；设置独立的院感管理部门，配备与医院规模、诊疗科目相匹配的专职感控人员（如床位数≥500张的医院，专职感控人员不少于3人）；感控人员需具备医学或相关专业背景，接受过院感专项培训并考核合格。评分细则：本项总分15分。无院感管理委员会扣5分；专职感控人员数量不足或资质不符，每发现1项问题扣2-5分（如人员无院感培训证书，扣3分/人）；管理部门职责分工不清晰，扣3分。（二）制度建设与培训实施需建立覆盖消毒隔离、职业防护、医疗废物管理、院感监测等全流程的制度文件，且制度需结合本院实际每2年评审更新；制定年度院感培训计划，覆盖全体医务人员（含进修、实习人员），培训内容包含手卫生、耐药菌防控、职业暴露处置等核心知识，并有完整的培训记录与考核结果。评分细则：本项总分20分。制度缺失关键环节（如无医疗废物分类制度），扣2分/项；培训计划未落实（如年度培训次数＜2次），扣5分；无培训记录或考核合格率＜90%，扣3-5分（合格率每降低10%，加扣1分）。二、重点部门院感防控管理手术室、重症医学科（ICU）、消毒供应中心等重点部门是院感防控的“核心战场”，其管理质量直接影响感染风险。（一）手术室管理手术室环境需分区管理（清洁区、污染区、无菌区），空气消毒后细菌菌落数≤200CFU/m³（静态），物表消毒后菌落数≤5CFU/cm²；手术器械需经清洗、包装、灭菌后使用，灭菌合格率100%；医务人员手术前、后及操作污染时需执行手卫生，手卫生依从性≥95%。评分细则：本项总分20分。环境分区不明确扣3分；空气或物表监测不合格，扣3分/项（如空气菌落数超标至300CFU/m³，扣2分）；灭菌器械出现湿包、灭菌标识不清，扣5分/例；手卫生不规范（如操作后未洗手），扣1分/人次（现场抽查10人次，依从性每降低5%，加扣1分）。（二）重症医学科（ICU）管理多重耐药菌（MDRO）感染患者需单间隔离或同类患者集中隔离，隔离病房有醒目标识；呼吸机管路每周更换1-2次（污染时立即更换），冷凝水及时倾倒；MDRO患者诊疗器械专人专用，用后单独消毒。评分细则：本项总分15分。无隔离标识扣2分/床；呼吸机管路未按时更换或冷凝水倾倒不及时，扣3分/例；MDRO器械未专人专用，扣2分/件。（三）消毒供应中心管理器械清洗流程需遵循“冲洗-酶洗-漂洗-终末漂洗”，清洗后器械肉眼无血渍、污渍；灭菌设备（如压力蒸汽灭菌器）每日空载监测，每周生物监测，灭菌参数（温度、压力、时间）实时记录；建立器械追溯系统，可追踪每批次器械的灭菌过程与使用去向。评分细则：本项总分25分。清洗不合格器械（如残留血渍），扣5分/件；灭菌设备未按要求监测，扣5分/次（如生物监测超期3天，扣2分）；无追溯系统或记录不完整，扣5-10分。三、消毒隔离与灭菌管理消毒隔离是切断感染传播链的关键手段，检查聚焦消毒剂使用、手卫生、环境消毒等细节。（一）消毒剂与灭菌器械管理使用的消毒剂需具备卫生许可批件，含氯消毒剂浓度每日监测（如手术室器械浸泡液浓度为500mg/L-2000mg/L）；灭菌器（如环氧乙烷灭菌器）需定期校准，灭菌效果监测（如生物监测）合格率100%。评分细则：本项总分15分。消毒剂无许可批件，扣3分/种；浓度未监测或记录造假，扣2分/次；灭菌器未校准或监测不合格，扣5分/次。（二）手卫生与环境消毒诊疗区域每床旁配备速干手消毒剂，干手用品为一次性使用；医务人员手卫生依从性≥95%，手表面菌落数≤10CFU/cm²（外科手消毒≤5CFU/cm²）；病房、治疗室地面每日湿式清扫2次，物表（如床头柜、治疗车）每日消毒1-2次，有消毒记录。评分细则：本项总分20分。手卫生设施缺失（如无速干手消毒剂），扣2分/处；手卫生不规范，扣1分/人次（现场抽查10人次）；环境消毒无记录或频次不足，扣3分/项（如地面未湿式清扫，扣2分/次）。四、医疗废物与污水处理医疗废物处置不当易造成“二次污染”，污水处理不达标则威胁公共卫生安全。（一）医疗废物管理医疗废物分类收集（感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性废物分别盛装），包装袋/容器有中文标识与警示标志；暂存点远离医疗区、食品加工区，每日消毒，废物贮存时间≤48小时；转运时与有资质的处置单位交接，有双签字记录。评分细则：本项总分20分。分类错误（如感染性废物混入损伤性废物），扣2分/袋；包装无标识或暂存点卫生不达标，扣3分/项；转运无交接记录或贮存超期，扣5分/次。（二）污水处理污水处理系统需符合《医疗机构水污染物排放标准》（GB____-2005），处理后污水余氯含量为2-8mg/L，粪大肠菌群数≤500CFU/L；每月监测余氯、细菌学指标，每季度监测重金属等污染物。评分细则：本项总分10分。处理工艺不符合标准（如无消毒环节），扣5分；监测项目缺失或记录造假，扣2分/项（如季度未监测重金属，扣3分）。五、职业防护与医务人员健康管理保障医务人员健康是院感管理的“双向责任”，检查关注防护用品配置与职业暴露处置。（一）防护用品配置与使用根据岗位风险（如发热门诊、内镜室）配备防护用品（如N95口罩、护目镜、防护服），防护用品在有效期内且符合国家标准；医务人员操作时正确佩戴防护用品（如接触血液时戴手套，呼吸道暴露时戴口罩）。评分细则：本项总分15分。防护用品缺失（如发热门诊无N95口罩），扣2分/种；使用过期或不合格防护用品，扣3分/次；操作时防护用品使用不规范，扣1分/人次（现场抽查10人次）。（二）职业暴露处置建立职业暴露处置流程（如针刺伤后立即挤血、冲洗、消毒，24小时内报告并评估风险）；医务人员乙肝疫苗接种率≥95%，艾滋病、梅毒等职业暴露后预防性用药及时率100%。评分细则：本项总分10分。无处置流程或流程不清晰，扣3分；乙肝疫苗接种率＜95%，每降低5%扣2分；暴露后未及时用药，扣5分/例。六、监测与应急管理院感监测是“预警器”，应急预案是“防火墙”，二者共同筑牢感染防控防线。（一）院感监测开展目标性监测（如手术部位感染、导管相关血流感染），监测对象覆盖重点科室（如ICU、手术室）；环境卫生学监测（空气、物表、手）每月1次，特殊科室（如新生儿室）每周1次；监测数据及时分析，异常情况（如感染率骤升）立即调查。评分细则：本项总分20分。监测项目缺失（如无导管相关感染监测），扣3分/项；监测频率不足（如特殊科室监测超期1周），扣2分/次；数据未分析或异常情况未处置，扣5分/例。（二）应急预案管理制定院感暴发应急预案，明确报告流程、处置措施（如隔离患者、环境终末消毒、追溯感染源）；每年至少开展1次应急演练，演练后评估效果并优化预案。评分细则：本项总分10分。预案缺失关键环节（如无终末消毒流程），扣2分/项；无演练或演练后未优化预案，扣5分/次。七、持续改进与质量控制院感管理是动态过程，持续改进能力决定防控水平的“天花板”。（一）问题整改与效果追踪对检查、监测中发现的问题（如灭菌器监测不合格），72小时内制定整改措施，1周内复查验证效果；建立问题台账，定期分析整改率与复发率。评分细则：本项总分10分。整改超期或无效果验证，扣2分/项；无问题台账或未分析复发率，扣3分。（二）质量控制指标管理统计院感发病率、手卫生依从性、MDRO检出率等核心指标，每季度分析指标趋势，针对异常指标（如发病率＞5‰）制定改进措施。评分细则：本项总分10分。指标未统计或统计错误，