北大医院糖尿病诊疗知情同意书

北大医院糖尿病诊疗知情同意书

北京大学人民医院

糖尿病诊疗知情同意书

患者姓名I性别I年龄病历号一

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有糖尿病及（并发症）.（伴发病）,

需要在内分泌病房进行化验检查及治疗。

拟实施的医疗方案名称：

（1）拟实施的检查方案:

1）一般常规化验检查：

血常规：尿常规；便常规+潜血；生化7：电解质；血沉；凝血分析；胸片：心电图；

腹部B超：乙肝2；抗-HCV；抗-HIV。

2）糖尿病相关检查：

空腹胰岛素；餐后2小时胰岛素；空腹C肽；餐后2小时C肽；ICA；GAD抗体；

糖化血红蛋白；糖化血清白蛋白，尿白蛋白/肌酊；眼底照像：诱发电位；膀胱B超;

心电和心率变异监测；颈动脉和下肢动脉彩超：踝肱比：指端毛细俶管血糖监测：骨

密度和骨代谢指标测定：甲状腺功能和相关抗体检测。

（2）拟实施的糖尿病治疗措施：

以中国糖尿病防治指南为依据，遵循个体化原则

I）饮食控制：入院后医生和营养师会根据患者的身高、体重和活动量制定适合每个患者

的治疗方案（包括总热量，糖、蛋白和脂肪的比例等），饮食控制是糖尿病控制最基

本的治疗手段。

2）运动：住院期间根据病情进行适当的运动，有助于控制血糖。

3）降糖药物的应用：医生会按照目前国内的糖尿病治疗指南，根据每个患者的具体情况

（住院后的检查结果），选择降糖药物（包括胰岛素治疗）。

4）糖尿病教育：住院期间医生、护士和营养师会为患者进行糖尿病相关知识的讲解，有

助于患者配合医务人员获得糖尿病的满意控制。

5）血糖监测：住院期间进行餐前，餐后2小时，睡前血糖检测，有时需要检测夜间血雷,

为调整降糖药物的种类和剂量，提供直接依据。

6）对伴发病如高血压、血脂紊乱等的治疗将依据国内相关疾病的防治指南制定医疗方案。

7）并发症的治疗：主要目的是延缓并发症的进展，减少糖尿病致残和致死的危险。因糖

尿病并发症涉及到其它的器官和组织，有时需要其他专科的配合和支持。

拟实施医疗方案的目的及预期效果：

糖尿病是一种慢性的需要长期治疗和监控的代谢住疾病，长期高血糖能引起大小血

管和神经病变，导致心脏、血管、肾脏、眼等器官的功能障碍。根据病因不同，糖尿病

可以分为多个类型，不同病因类型、同一类型的不同发展阶段和伴随疾病的不同使每个

病人的病情存在差异；不同降糖药物具有不同的作用机理，具有不同的适应症和禁忌证,

只有对这弊因素进行综合评估才能制定适合每个具体患者的最佳的治疗方案，在必要的

时候需要对某些检查进行复查以利于诊疗方案的调整。

3）一般常规化验检查：主要目的是了解患者的一般健康状况，发现与糖尿病病因分型

和降糖药物选择密切相关的潜在的伴随疾病。

（2）糖尿病相关检查：测定空腹胰岛素、餐后2小时胰岛素、空腹C肽、餐后2小时C

肽评估胰岛B细胞功能；测定胰岛细胞抗体（ICA）和谷氨酸脱峻酶抗体（GAD

抗体）为1型糖尿病诊断提供依据；测定糖化血红蛋白和糖化血清白蛋白了解患者

近2-3月或2-3周皿糖控制情况；测定尿白蛋白/肌酊（3次）了解肾脏受损情况；

眼底照像了解有无视网膜病变；诱发电位了解是否存在糖尿病周围神经病变：膀胱

B超了解是否存在糖尿病神经病变导致的膀胱功能失调；心电和心率变异监测了解

是否存在严重的心律失常；颈动脉和下肢动脉彩超、踝肱比了解是否存在外周大血

管病变；指端毛细血管血糖监测，了解血糖的变化。骨密度测定为骨质疏松的诊断

提供依据，骨代谢指标的测定有助于指导抗骨质疏松药物的选择；甲状腺功能监测

有助于发现同时存在的甲状腺疾病。

（3）糖尿病患者数据库和生物样本库的建立及其意义：糖尿病的病因和发病机理至今没

有彻底弄清，现有的治疗措施还不能根治糖尿病或阻止糖尿病的进展。我们还需要

对糖尿病和其并发症的病因和发生规律进行更深入的研究并在此基础上找到更好

的治疗糖尿病和其并发症的方法。糖尿病患者住院期间进行的检查（包括病史，体

检，化验和器械检查）会产生大量医学数据；患者住院期间的生物样本（包括血液

和尿液）进行医疗相关的检测后会剩余部分样本（通常作为医疗垃圾被销毁），将

这些剩余样本进行收集储存，供今后研究分析所用是一种经济有效的途径。综合分

析研究这些医学资源对于研究糖尿病的病因（包括遗传和环境因素）、发病机理、

疾病的发展规律、各项治疗措施的评价有非常重要的意义。患者的生物样本将以数

码标记，以血清和DNA（一种从血液中提取的遗传物质，将被用于今后的糖尿病

遗传学研究）形式长期存放在北京大学人民医院内分泌实验室，直到用完为至。所

有用于识别患者身份的信息将被严格保密。患者提供生物样本是自愿的，完全是为

糖尿病科学研究提供支持，拒绝提供生物样本的患者所得到的医疗服务质量不会受

到任何影响

诊疗潜在风险和对策

医生告知我针对糖尿病及其并发症可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在

此列出，具体的诊疗方案根据不同病人的情况可能有所不同，医生告诉我可与我的医生

讨论有关我疾病诊疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

我理解实施本医疗方案可能发生的风险和医生的相策：

我理解全面的化验检杳，有利于综合评估我的病情，有利于制定更恰当的治疗方案，

及早发现糖尿病并发症和潜在的其它疾病，但检查项目的增多会导致医疗支出的增加。

我理解不全面的检查评估将对治疗方案的合理制定产生一定的影响。

我理解进行血样检测，需要静脉穿刺取样，针刺处会感到疼痛、有时会出现青紫。

我理解糖尿病患者，尤其老年、病程长伴有心脑血管等其它疾病者，不管在住院前

还是住院后，都存在发生瘁死及其它危害患者生命健康的意外事件发生（包括感染、急

性心脑血管事件，外伤，药物不良反应等）的风险，尽管住院期间会得到更及时的救助,

但有时是无法预测的，一旦发生，将得到全力抢救。

我理解内分泌病房主要解决我内分泌代谢病专业领域的医疗问题，非本专业的疾病

需要其它专业科室进行诊治，本病房将给予应有的协助。

我理解由于现有的医疗水平条件的限制，糖尿病本身及其影响因素的复杂性，以及

治疗措施疗效出现的延后性，住院期间不可能完全达到治疗H标，且糖尿病及其并发症

是不可根治的，需要我积极配合，门诊长期坚持治疗，才能延缓疾病的进展。

我理解住院期间的全面评估有助于制定合理的治疗方案，减少药物治疗不良反应的

发生，但不可能完全避免，且不可预测，需要在我的配合下，根据临床情况不断调整治

疗方案。一旦发生严重不良反应，将得到全力抢救。

我理解虽然对我的信息采取了保密措施，但泄密的可能性依然不能完全消除。

我理解我提供的生物样本和糖尿病相关的医疗数据被用于科学研究，我并不能从中

直接受益。

我理解住院期间能从糖尿病医生，护士和营养师获得糖尿病控制的相关信息和知识,

对长期糖尿病控制非常有益c

我理解对于住院期间新发现的医疗健康问题，需要进行上述检查以外的其它化验检

查时，医务人员将及时与我沟通，以取得我的配合。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在L述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

•我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发

症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

•我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

•我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

•我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

•我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标木进行处置，包括病理学检查，

细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名—与患者关系—签名日期年月一日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发牛.的并发症和风险、可

能存在的其它治疗方法尹且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名一签名日期年—二日

和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

•我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

•我理解我的手术需要多位医生共同进行。

•我并未得到手术百分之百成功的许诺。

•我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、

细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名—与患者关系—签名日期年一月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能

存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名一签名日期—年—一月——日

2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书

北京大学人民医院

甲基强的松龙冲击治疗知情同意书

患者姓名|性别日龄|病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要进行甲基强的松龙冲

击治疗。

甲基强地松龙冲击是目前治疗重症系统性红斑狼疮、血管炎、皮肌炎以及其他自身

免疫疾病的常用手段之一，是迅速控制和缓解病情以挽救生命或重要器官功能的必要治

疗措施。根据病情，选择性给与甲基强的松龙200mg,500mg或lOOOmg,--般静脉给药3

天。在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、体力状况以及有关的化验检查，以

评判激素冲击治疗的疗效及副作用。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下甲基强地松龙冲击治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没

有在此列出。具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生

讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策：

1）我理解我出现感染的机率和风险可能增加，如：结核、病毒、细菌、霉菌感染。

2）我理解我可能出现血糖、血脂异常，如继发糖耐曷异常或继发糖尿病。

3）我理解我可能出现继发性高血压、水钠潴留、充血性心力衰竭。

4）我理解我可能出现肢体脂肪重新分布、向心性肥胖等。

5）我理解我可能出现反酸、烧心，严重者可能出现消化道溃疡、消化道出血。

6）我理解我可能出现骨质疏松、股骨头以死等。

7）我理解我可能出现继发性精神改变（兴奋、烦躁、失眠、抑郁、淡漠、幻觉、妄想

等）。

8）我理解我可能有较小的机率出现青光眼、视乳头水肿或白内障加重等眼部情况。

9）我理解我可能有较小的机率出现过敏反应。

10）我理解我可能有较小的机率出现激素耐药、治疗效果不理想。

11）我理解如果我年龄较大，患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、精神神经

系统疾病或既往有结核、肝炎等慢性感染性疾病，以上这些风险可能会加大，或者

在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

2.我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

•我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能

存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

•我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

•我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

•我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、

细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名—与患者关系——签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可

能存在的其它治疗方法尹且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名签名日期年月H

3、免疫净化治疗知情同意书

北京大学人民医院

免疫净化治疗知情同意书

患者姓名|性别日龄|病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有,需要进行免疫净化治疗。

自身免疫病患者的血清中含有多种自身抗体、循环免疫复合物、可溶性免疫和致炎

因子以及致病性淋巴细胞，这些免疫及炎性介质和细胞在自身免疫性疾病的发生和演化

过程中发挥了关键的作用。因此清除这些物质可以阻匚或缓解自身免疫性疾病的损伤，

缓解病情并为药物治疗创造有利条件。

免疫净化治疗包括单纯血浆置换、双重过滤和免疫吸附三种方式。根据患者不同的

情况，医生会采取不同的治疗方法。所采用的仪器是日本PlasaueIq免疫吸附仪和CS3000

血细胞分离机。

患者进入免疫净化室后，进行双侧的肘静脉穿刺，穿刺成功后进行正式的免疫净化

过程。对于动静脉条件不佳或是在免疫净化治疗过程中出现血流速度慢、压力过高者需

要另行股静脉置管术（股静脉穿刺针费用另付约800元）。单纯血浆置换的时间是在2-3

小时，双重过滤的时间在2.5-3小时，血浆吸附的时间在3-4小时。治疗结束以后，加压

包扎穿刺点，回病房休息，同时进行24小时心电监护。

治疗潜在风险和对策

医生告知我如下免疫净化治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列

出。具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关

我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包拈轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性

休克，甚至危及生命。

3.我理解此治疗过程可能发生的风险：

我理解我可能出现穿刺部位出血、血肿；软组织肿胀、感染；

血浆置换会分离出一部分的血液成份，我理解我可能发生电解质紊乱、低蛋白血症、

血细胞减少等不良反应；

我理解免疫净化过程中有一定量的（约200ml）血液处F体外循环的状态，因此，我

可能有较小的机率发生低血压，严重者可能出现低血容量休克，以及由此引发的心律失

常、心功能衰竭等较重的不良反应。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

•旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

•我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能

存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

•我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

•我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

•我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、

细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月H

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名—与患者关系——签名日期年月一日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可

能存在的其它治疗方法尹且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名签名日期年月日

4、免疫抑制剂治疗知情同意书

北京大学人民医院

免疫抑制剂治疗知情同意书

患者姓名|性别|年龄|病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有疾病，需要使用免疫抑制剂

治疗。

免疫抑制剂主要通过抑制机体免疫反应，减轻组织损伤，控制病情发展，是目前常

用的控制自身免疫病病情进展的治疗药物，可用于多种自身免疫疾病的治疗。

治疗潜在风险和对策

医生告知我如下免疫抑制剂治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此

列出。具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有

关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解此治疗过程可能发生的风险：

我理解我可能出现骨髓抑制：白细胞减少、血小板减少或贫血。

我理解我可能田现胃肠道刺激症状：恶心、岖吐、厌食等以及肝功能异常等。

我理解我可能出现机体免疫功能抑制，增加感染的机会。

我理解我可能有较小的机率出现皮疹等过敏反应。

我理解我可能有较小的机率出现出血性膀胱炎、性腺抑制和周围神经炎等。

我理解长期大量使用可能增加恶性肿瘤的风除。

我理解部分患者治疗效果不佳。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

•我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能

存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

•我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

•我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

•我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、

细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月0

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系—_签名日期—年一月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可

能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名一签名日期年月一日

5、生物制剂治疗知情同意书

北京大学人民医院

生物制剂治疗知情同意书

患者姓名【性别日龄|病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有疾病，需要使用生物制剂

治疗。

生物制剂通过抑制炎症因子，阻断机体免疫反应，达到减轻组织损伤，控制病情发

展的作用，是目前被证明为对病情严重或病程长的难治性自身免疫病有较好治疗效果的

药物。

治疗潜在风险和对策

医生告知我如下生物制剂治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列

出。具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关

我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解此治疗过程可能发生的风险：

我理解我可能出现注射部位局部反应，包括轻至中度红斑、瘙痒、疼痛和肿胀

等。

我理解我可能出现全身性过敏反应：包括皮疹、颜面肿胀、喉部不适、咳嗽，

有较小的机率出现血压下降、呼吸困难等。

我理解此治疗可能导致机体免疫功能抑制，部分患者感染的发生率增加。

我理解此治疗可能导致充血性心衰加重。

我理解此治疗可能导致恶心、呕吐、厌食等胃肠道刺激症状、肝功能异常等。

我理解我可能有较小的机率出现血细胞减少、头痛、眩晕等症状。

我理解此治疗是否增加恶性肿瘤的风险目前尚不明确。

我理解此治疔对部分患者效果不佳。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

者知情选择

•我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能

存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

•我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

•我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

•我授权医师对•治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、

细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月□

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名—与患者关系——签名日期__年月__日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可

能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名一签名日期年月一日

6、组织活检术知情同意书

北京大学人民医院

组织活检术知情同意书

患者姓名性别