扁桃体炎诊疗规范

扁桃体炎诊疗规范

第一节急性扁桃体炎

急性扁桃体炎(acutetonsillitis)为腭扁桃体的急性非特异性炎症，常

继发于上呼吸道感染，并伴有程度不等的咽部粘膜和淋巴组织的急性炎症，是一

种很常见的咽部疾病。中医称扁桃体为“喉娥"称急性扁桃体炎为“烂乳娥”、

“喉娥风”。多发生于儿童及青年。在季节更替、气温变化时容易发病。

通常所称“咽峡炎"(angina),有广义和狭义之分，前者指全部或大部分

咽淋巴环淋巴组织的急性炎症，后者单指急性腭扁桃体炎，为本病的同义词。

【病因】乙型溶血性链球菌为本病的主要致病菌。非溶血性链球菌、葡萄

球菌、肺炎双球菌、流感杆菌及腺病毒或鼻病毒、单纯性疱疹病毒等也可引起本

病.细菌和病毒混合感染者不少见「近年还发现有厌氧菌感染者，革兰氏阴性杆

菌感染有上升趋势。

在正常人的咽部及扁桃体隐窝内存留着某些病原体，机体防御能力正常时不

发病。而当人体抵抗力降低时，病原体则大量繁殖，毒素破坏隐窝上皮，细菌侵

入其实质而发生炎症。受凉、潮湿、过度劳累、烟酒过度、有害气体剌激、上呼

吸道有慢性病灶存在等均可成为诱因。

急性扁桃体炎的病原体可通过飞沫或直接接触传染。通常呈散发性，偶有区

域性，多见于集体生活者，例如部队、工厂、学校。

【病理】一般分为3类：

1.急性卡他性扇桃体炎急性卡他性扁桃体炎(acutecatarrhal

tonsillitis)多为病毒引起。病变较轻，炎症局限于粘膜表面，表现为扁桃体

表面粘膜充血，无明显渗出物，隐窝内及扁桃体实质无明显炎症改变。

2.急性滤泡性扁桃体炎急性滤泡性扁桃体炎(uculefolliuuUr

tonsillitis)炎症侵及扁桃体实质内的淋巴滤泡，引起充血、肿胀甚至化旅。

在隐窝口之间的粘膜下，可呈现黄白色斑点。

3.急性隐窝性扁桃体炎急性隐窝性扁桃体炎(acutelacunartonsillitis)

时扁桃体充血、肿胀。隐窝内充塞由脱落上皮、纤维蛋白、脓细胞、细菌等组成

的渗出物，并自隐窝口排出。有时隐窝口渗出物互相连成一片，形似假膜，易

于拭去。

临床常将急性腭扁桃体炎分为2类，即急性卡他性扁桃体炎和急性化脓性

扁桃体炎。后者包括急性滤泡性扁桃体炎和急性隐窝性扁桃体炎2种类型。

【临床表现】三类扁桃体炎的基本症状大致相似，只是急性卡他性扁桃体

炎的全身症状及局部症状均较轻。

1.全身症状多见于急性滤泡性及急性隐窝性扁桃体炎。起病急，可有畏寒、

高热、头痛、食欲下降、疲乏无力、周身不适、便秘等。小儿患者可因高热而引

起抽搐、呕吐及再睡。

2.局部症状剧烈咽痛为其主要症状，常放射至耳部，多伴有吞咽困难。部

分出现下颌角淋巴结肿大，可出现转头受限。炎症波及咽鼓管时则出现耳闷、耳

鸣、耳痛甚至听力下降。葡萄球菌感染者，扁桃体肿大较显著，在幼儿还可引起

呼吸困难.

【检查】病人呈急性病容。局部检查见咽部粘膜呈弥漫性充血，以扁桃体

及两腭弓最为严重，腭扁桃体肿大。急性化脓性扁桃体炎时在其表面可见黄白色

脓点或在隐窝口处有黄白色或灰白色点状豆渣样渗出物，可连成一片形似假膜,

不超出扁桃体范围，易拭去但不遗留出血创面，下颌角淋巴结常肿大。

【诊断及鉴别诊断】急性扁桃体炎一般都具有典型的临床表现，故不难诊

断。但应注意与咽白喉、猩红热、樊尚咽峡炎及某些血液病所引起的咽峡炎等疾

病相鉴别（表2-7-1）。

表2-7-1急性扁桃体炎的鉴别诊断

咽痛咽部所见淋巴结全身情况化验室检查

急性扁咽痛剧两侧扁桃体表面覆盖白色下颌角淋急性病容、高涂片：多为链球菌、葡萄

桃体炎烈，吞咽或黄色点状渗出物。有时连巴结肿热、寒战球菌、肺炎球菌

困难成膜状，易擦去大，压痛血液：白细胞明显增多

咽白喉咽痛轻灰白色假膜常超出扁桃体颈部淋巴精神萎靡，低涂片：白喉杆菌

范围，如腭弓、软腭、咽后结有时肿热，面色苍白，血液：白细胞一般无变化

壁等。假膜坚韧，不易擦去，大，呈“牛脉搏微弱，呈

强剥易出血颈”状现中毒症状

猩红热咽痛程咽部充血，灰黄色假膜，易颌下淋巴急性病容，高涂片：溶血性链球菌

度不一擦去结肿大热，典型皮疹,血液：白细胞增多，中性

可有杨梅舌及嗜酸性粒细胞

增高

樊尚咽单侧咽・侧扁桃体覆有灰色或黄患侧颈部全身症状较轻涂片：梭形杆菌及樊尚螺

峡炎痛色假膜，擦去后可见下面有淋巴结有旋体

溃疡。牙龈常见类似病变时肿大血液：白细胞稍有增多

单核细咽痛轻扁桃体红肿，有时覆有白色全身淋巴高热、头痛，涂片：阴性或查到呼吸道

胞增多假膜，易擦去结多发性急性病容。有常•见细菌

症性咽肿大，有时出现皮疹、血液：异常淋巴细胞、单

峡炎“腺性肝脾肿大等核细胞增多可占

热”之称50%以上。血清

吟异性凝集试验

(+)

粒细胞咽痛程坏死性溃疡，被覆深褐色假无肿大脓毒性弛张涂片：阴性或查到•般细

缺乏症度不一膜，周围组织苍白、缺血。热，全身情况菌

性咽峡软腭、牙龈有同样病变迅速衰竭血液：白细胞显著减少，

炎分类则粒性白细

胞锐减或消失

白血病一般无早期为一侧扁桃体浸润肿全身淋巴急性期体温升涂片：阴性或查到一般细

性咽峡咽痛大，继而表面坏死，覆有灰结肿大高，早期出现菌

炎白色假膜，常伴有口腔粘膜全身性出血，血液：白细胞增多，分类

肿张、溃疡或坏死，牙龈肿以致衰竭以原始白细胞和

胀、苍白幼稚白细胞为主

【并发症】

1.局部并发症由于炎症波及邻近组织所致,常见者为扁桃体周蜂窝织炎、

扁桃体周脓肿、咽旁脓肿，也可引起急性中耳炎、急性鼻炎及鼻窦炎、急性淋巴

结炎等。

2.全身并发症急性扁桃体炎可引起全身各系统许多疾病，常见者有风湿热、

急性关节炎、心肌炎及急性肾炎等，其发病机制尚在探讨中。一般认为这些并发

症的发生与各个靶器官对链球菌所产生的in型变态反应有关。

【治疗】

i.一般疗法卧床休息，进流质饮食及多饮水，加强营养及疏通大便，咽

痛剧烈或高热时，可口服退热药及镇痛药。因本病具有传染性，故病人要隔离。

2.抗生素应用为主要治疗方法。青霉素应属首选抗生素，根据病情轻重，

决定给药途径。若治疗2〜3d后病情无好转，须分析其原因，改用其他种类抗生素，

集而形成脓栓或隐窝口因炎症瘢痕粘连，内容物不能排出，形成脓栓或囊肿，成

为感染灶。

【临床表现】常有急性扁桃体炎反复发作病史，发作时常有咽痛；发作问

歇期自觉症状少，可有咽内发干、发痒、异物感、刺激性咳嗽等轻微症状。若扁

桃体隐窝内潴留干酪样腐败物或有大量厌氧菌感染，则出现口臭。小儿患者如扁

桃体过度肥大，可能出现呼吸不畅、睡眠打鼾、吞咽或言语共鸣障碍。由于隐窝

脓栓被咽下，刺激胃肠，或隐窝内细菌、毒素等被吸收引起全身反应，导致消化

不良、头痛、乏力、低热等。

【检查】扁桃体和腭舌弓呈慢性充血，粘膜呈暗红色。挤压腭舌弓时隐

窝口可见黄、白色干酪样点状物溢出。扁桃体大小不定，成人扁桃体多已缩小,

但表面可见瘢痕，凹凸不平，常与周围组织粘连。患者下颌角淋巴结常肿大。

【诊断及鉴别诊断】根据病史，结合局部检查进行诊断C病人有反复急性

发作病史，为本病诊断的主要依据。局部检查时如发现扁桃体及腭舌弓慢性充血,

扁桃体表面凹凸不平，有瘢痕或黄白色点状物，挤压腭舌弓有分泌物从隐窝口溢

出，则可确诊。扁桃体的大小并不表明其炎症程度，故不能以此作出诊断。本病

应与下列疾病相鉴别：

1.扁桃体生理性肥大多见于小儿和青少年，无自觉症状，扁桃体光滑、

色淡，陷窝口清晰，无分泌物潴留，与周围组织无粘连，触之柔软，无反复炎症

发作病史。

2.扁桃体角化症常易误诊为慢性扁桃体炎。角化症为扁桃体隐窝口上皮

过度角化，出现白色尖形砂粒样物，触之坚硬，附着牢固，不易擦拭掉。如用力

擦除，则遗留出血创面。类似角化物也可见于咽后壁和舌根等处。

3.扁桃体肿瘤良性肿瘤多为单侧以乳头状瘤较多见，恶性肿瘤以鳞状细胞

癌或淋巴肉瘤、非霍奇金氏淋巴瘤较常见，除单侧肿大外还伴有溃烂，并侵及软

腭或腭弓，常伴有同侧颈淋巴结肿大，需病理切片确诊。

【并发症】慢性扁桃体炎在身体受凉受潮、身体衰弱、内分泌紊乱、自主

神经功能失调或生活及劳动环境不良的情况下，容易产生各种并发症，如风湿性

关节炎、风湿热、心脏病、肾炎、长期低热等。因此，慢性扁桃体炎常被视为全

身感染的“病灶”之一。如何把“病灶”和全身性疾病联系起来，学说甚多，

较著名的为变态反应学说：认为存在于病灶器官（如腭扁桃体）中的病原体及其

毒素代谢产物或腺病毒等，可作为异体抗原，使体内形成特异性抗体，使机体形

成过敏状态。同时，病灶器官本身的实质细胞因感染而损伤，脱落离体，又可作

为自体抗原，使体内产生自身抗体。此后，若与同样抗原接触、结合将发生变态

反应，从而引起各种病灶性疾病。近年来就有人认为，病灶性疾病的发生，可能

与腺病毒感染或腺病毒和链球菌的混合感染有关。其他学说有：感染及变态反应

学说，即感染与变态反应并存并相互影响形成恶性循环；细菌与病毒感染说，原

发灶细菌或毒素直接经血循扩散作用全身引起相关脏器病变等。

慢性扁桃体炎是否成为全身其他部位感染的“病灶”，应考虑下列几点：

1.病史慢性扁桃体炎引起全身性并发症时往往具有较明确的因果关系，

即扁桃体炎是因，并发疾病是果，一般情况下就诊时己有多次急性发作病史。例

如肾炎患者，每当扁桃体发炎，间隔一段时间后尿检会出现明显异常变化C

2.实验室检查测定血沉、抗链球菌溶血素“0”、血清粘蛋白、心电图等，

在“病灶”型病例中，将得到异常的结果。

3.诊断试验用下列方法激活扁桃体“病灶活动”。

（1）扁桃体按摩法：每侧扁桃体按摩5min,3h后如白细胞增加到12?000

/nrn?以上、血沉率增加10mm以上为阳性。

（2）透明质酸酶状验：在两侧扁桃体内各注射透明质酸酶0.5ml（200单

位溶于1ml生理盐水）。ih后，体温增加0.3C、白细胞增加、血沉增快为

阳性。

（3）超短波照射：扁桃体用超短波照射lOmin,4h后白细胞增加、血沉率

上升为阳性。

4.阻消试验用卜.述方法消除或阻断来自扁桃体内细菌、毒素、抗原等的“病

灶”作用，观察并发症的症状变化，以判断二者之间的关联。

（1）隐窝冲洗法：用生理盐水或2%硼酸水冲洗隐窝。数天后如见关节痛

减轻、发热者体温降低、肾炎病人尿内有改善，即为阳性。隐窝吸引法原则相同。

此法既可用为诊断，也可作为一种保守治疗。

（2）Tmpletol试验：将Impletol液（普鲁卡因2g、咖啡因1.42g,溶于

100ml生理盐水）Imb经腭舌弓注入扁桃体的上极粘膜下。3〜5次后关节疼

痛消失或减轻，即为阳性。

【治疗】

1.非手术疗法可试用下列方法：

（1）基于慢性扁桃体炎是感染-变态反应的观点，本病治疗不应仅限于抗菌

药物和手术，而应将免疫治疗考虑在内，包括使月有脱敏作用的细菌制品（如用

链球菌变应原和疫苗进行脱敏），应用各种增强免疫力的药物，如注射胎盘球蛋

白、转移因子等。

（2）局部涂药、隐窝灌洗、冷冻及激光疗法等均有人试用，远期疗效仍不

理想。

（3）加强体育锻炼，增强体质和抗病能力。

2.手术疗法目前仍以手术摘除扁桃体为主要治疗方法。但要合理掌握其适

应证，只有对那些不可逆性炎症性病变才考虑施行扁桃体切除术

（tonsillectomy）。

第三节扁桃体切除术

【适应证】扁桃体作为局部免疫器官，具有重要的生理功能。特别是儿童，

咽部淋巴组织具有明显的保护作用。任意切除这些组织将削弱局部组织器官为抗

病能力，其至降低呼吸道局部免疫力，出现免疫监视障碍。故应正确认识扁桃体

的生理功能，严格掌握手术适应证。

1.慢性扁桃体炎反复急性发作或多次并发扁桃体周脓肿。

2.扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸功能及语言含糊不清者。

3.慢性扁桃体炎已成为引起其他脏器病变的病灶，或与邻近组织器官的病变

相关联。

4.扃桃体角化症及白喉带菌者，经保守治疔无效时。

5.各种扁桃体良性肿瘤，可连同扁桃体一并切除；对恶性肿瘤则应慎重选择

适应证和手术范围。

【禁忌证】

1.急性扁桃体炎发作时，一般不施行手术，宜在炎症消退后2〜3周切除扁

桃体。

2.造血系统疾病及有凝血机制障碍者，如再生障碍性贫血，血小板减少性紫

瘢，过敏性紫瘢等，一般不作手术。有条件施行周密的术前检查和正确的术前、

术后治疗者例外。

3.全身性疾病，如肺结核、风湿性心脏病、关节炎、肾炎等，病情尚未稳定

时暂缓手术。未经控制的高血压患者，不宜手术，以免出血。

4.在脊髓灰质炎及流感等呼吸道传染病流行季节或流行地区，以及其他急性

传染病流行时，不宜手术。

5.妇女月经期间和月经前期、奸娠期，不宜手术。

6.病人家属中免疫球蛋白缺乏或自身免疫病的发病率高，白细胞计数特别低

者，不宜手术。

【手术方法】有剥离法和挤切法两种。

L扁桃体剥离术为常用方法，一般在局麻下进行，对不能合作的儿童可用

全身麻醉。麻醉后，用扁桃体钳牵拉扁桃体，以弯刀切开腭舌弓游离缘及腭咽

弓部分粘膜（图2-7-1）o继用剥离器分离扁桃体包膜，然后自上而下游啕扁

桃体，最后用圈套器绞断其下极根蒂，扁桃体即被完整切除。

2.扁桃体挤切术过去•般认为该手术可选择局麻或无麻醉，而现在多主张

在全麻下进行，因为局麻或无麻醉手术对儿童可能会造成精神损伤。手术可分为

快速挤切术和无血挤切术。快速挤切时，手术者持挤切刀从扁桃体下极套入，再

转动刀环，将扁桃体后面及上极套进，以另一手拇指将扁桃体全部压入刀环内。

随即收紧刀柄，以迅速、果断、有力的扭转拽拔动作，摘下扁桃体。

【术后处理】

1.术后体位全麻者未清醒前应采用半俯卧位。局麻者，儿童取平侧卧，成

人平卧或半坐位均可。术后6h或第2d开始用复方硼砂液漱口。

2.饮食术后4h进冷流质饮食，次口创面白膜生长良好者改用半流质伙食。

3.出血监护嘱病人随时将口内唾液吐出，