本质安全管理理论基础

本质安全管理理论基础：本质安全

本质安全从20世纪90年代开始逐渐成为安全管理研究的一个

热点问题，一些人认为它是一种全新的安全理念，将会从根上改

变人类在事故治理和预防上的被动局面。但是，我们知道任何新

技术新思想都不是凭空创造的，都需要以已经存在的部分作为基

石，本质安全思想也毫不例外，它的出现反映出人类在事故预防

技术及思想上的脆弱性以及对安全性的渴求.面对着频繁发生的

空难、海难、矿难以及大量难以预测和预防的自然灾害，如地震、

海啸、山体滑坡、泥石流及雪崩等，人们期盼着找到一种有效途

径，从此可以一劳永逸的预防甚至是杜绝事故，于是人们在安全

管理实践中进行了广泛而深入的探索，提出了大量事故成因理论,

如人为失误论、骨牌论、综合论等等，试图从源头入手，对事故

进行预防和治理。似乎每一种理论都很美好，但现实世界的事故

及灾难仍然漫不经心的发生，对人类的种种美好愿望和殷切期盼

显得如此漠不关心。究竟是现有的理论存在欠缺?还是事故本身

就具有不可预测性和预防性？本质安全管理思想的出现能够从根

本上改变这种现状吗？面对种种疑惑，本文将从本质安全概念的

诠释入手，对本质安全管理理论体系进行必要的梳理。

1本质安全管理思想的由来及本质安全的诠释

1.1本质安全管理思想的由来

本质安全概念的提出距今已过半个世纪，最初该概念源于

20世纪50年代世界宇航技术界，主要是指电气系统具备防止可

能导致可燃物质燃烧所需能量释放的安全性(Thesafetyof

electricalsystemsinpreventingenergyreleasewhichmight

causeflammablesubstancestoignite)o在本质安全概念明确提

出之前，就有与此概念非常接近的概念，也就是所谓“可靠性

如美国航空委员会在1939年提出飞机事故率的概念和要求，这

有可能是最早的可靠性概念；1944年纳粹德国试制V-2火箭时

提出了最早有关系统可靠性概念，即火箭可靠度是所有元器件可

靠度的乘积。

国内本质安全研究开展的并不晚，其前身是20世纪50年

代关于电子产品的可靠性研究，但在学术上明确提出本质安全概

念应该是在20世纪90年代，此后本质安全研究如雨后春笋，

有大量学术论文发表，其中有相当数量是针对本质安全定义的，

几乎在每个研究本质安全的行业都有自己对本质安全含义的界

定。

1.2本质安全概念的诠释

目前，国内在本质安全定义上还没有形成统一认识。在外文

文献中，与本质安全意思比较接近的关键词就有三个，如

“Intrinsicsafety"、“Inherentsafety”和“Essentialsafety\在英文

辞典中“Intrinsicsafety”是作为一个固定词组使用的，表示“原有

安全度”，近似于我们所说的“本质安全工另外，在中文中“本质”

本来就有“原有”的意思。综合考虑这些因素，在将“本质安全”翻

译成英文时，还是用“Intrinsicsafety”。

与英文中表达‘本质安全”意思用到三个不同词组不同，中文

表达“本质安全”只有一个词组，但这并不意味着国内在该项研究

中已经形成共识。在整理和收集国内相关行业给本质安全下的定

义后，我们发现虽然大家都使用同一个词组，但是不同行业所提

的本质安全范畴却各不相同，有的甚至是相去甚远，引起种种误

解。目前国内比较重视本质安全研究的几个行业，如交通、电力、

石油和煤炭业等，都给出了具有代表性的本质安全定义：

在我国交通体系中，本质安全化理论认为由于受生活环境、

作业环境和社会环境的影响，人的自由度增大，可靠性比机械差,

因此要实现交通安全，必须有某种即使存在人为失误的情况下也

能确保人身及财产安全的机制和物质条件，使之达到“本质的安

全化工

在我国电力行.业中，对本质安全是这样界定的：本质安全可

以分解为两大目标：即“零工时损失，零责任事故，零安全违章”

长远目标与“人、设备、环境和谐统一”终极目标。

我国石油行业对本质安全最具有代表性的定义是：所谓本质

安全是指通过追求人、机、环境的和谐统一，实现系统无缺陷、

管理无漏洞、设备无故障。

在我国煤炭行业中所说的“本质安全”，其实是指安全管理理

念的变化。即，煤矿发生事故是偶然的，不发生事故是必然的,

这就是‘本质安全工

上述关于本质安全的定义大多是从系统自身及其构成要素

的零缺陷上来阐述本质安全的，对于技术系统来说是合适的。由

于技术系统的构成元素间的关系是线性的、确定的，系统的本质

安全性等于所有元器件本质安全性的乘积，只要能够保证所有元

器件的本质安全性，整个技术系统也就是本质安全的。但是我们

上面提到的各个行业所涉及的系统都不是单纯的技术系统，而是

复杂的社会技术系统，是由其构成要素（个人、物、信息、文化）

通过复杂的交互作用形成的有机整体，系统具有自组织性，系统

构成部分之间是一种非线性关系，系统的大部分构成要素是一种

智能体，客观地讲，这些智能体是无法这到本质安全性的，对于

这些智能体来说，安全性本身就是一个具有相对性的概念，会随

着时代发展和技术进步而不断得到提升。虽然复杂社会技术系统

的构成要素也许永远达不到本质安全性要求，但这并不意味着系

统作为一个整体无法达到本质安全性。这里我们需要特别强调的

一点是，对于复杂的社会技术系统，系统的本质安全性并不代表

系统的构成要素是本质安全的，由于系统自身及其要素都具有一

定的容错性和自组织性，只要在保证系统的构成元素是相对可靠

的条件下，完全可以通过系统的和谐交互机制使系统获得本质安

全性。

由此可见，上述关于本质安全的定义，从客观上来说还停留

在关于本质安全的表层意思理解，也就是所谓的外在本质安全，

虽然也提到系统和谐、系统可靠性、人的观念变化、人的自由度、

及事故超前预防，但还没有触及到本质安全的核心内容，即本质

安全的和谐交互性，系统本质安全是通过微观层面的和谐交互以

达到系统整体的和谐所取得的，本质安全形成应该是由外而内的,

最终通过文化交互的和谐性而达到系统的内在本质安全性。

根据交互式安全管理理论，社会技术系统事故正是成因于其

内外部交互作用的不和谐性。因此我们针对以上定义的缺陷，可

以从系统的交互机制人手来定义本质安全。所谓本质安全是指运

用组织架构设计、技术、管理、规范及文化等手段在保障人、物

及环境的可靠前提下，通过合理配置系统在运行过程中的基本交

互作用、规范交互作用及文化交互作用的耦合关系，实现系统的

内外在和谐性，从而达到设备可靠、管理全面、系统安全及安全

文化深入人心，最终实现对可控事故的长效预防。

由该定义可见，系统本质安全实现是有前提条件的。首先,

系统必须具备内在可靠性0即耍达到内在安全性，能够抵抗一定

的系统性扰动，也就是说能够应付系统内部交互作用波动引起的

系统内部不和谐性。其次，系统能够适应环境变化引起的环境性

扰动，即要具备抵御系统与外部交互作用的不和谐性能力。第三，

本质安全的必须能够合理配置系统内外部交互作用的耦合关系，

实现系统和谐，这将涉及到技术创新、规范制度、法律完善、文

化建设等方方面面。第四，本质安全概念体现了事故成因的整体

交互机制，因此，事故预防应该从系统整体入手，最终实现全方

位的系统安全。由此可见，本质安全是一个动态演化的概念，也

是一个具有一定相对性的概念，它会随着技术进步、管理理论创

新而演化；它是安全管理的终极目标，最终达到对可控事故的长

效预防；其主要措施是理顺系统内外部交互关系，提高系统和谐

性；实现方式是对事故进行超前管理，从源头上预防事故。

2本质安全管理理论的时代意义

与一般领域的管理理论类似，安全管理理论也是十分芜杂，

但大部分安全管理理论只不过是普通管理理论的简单翻版，唯一

不同之处是添加了“安全”二字。随着知识经济的来临，科学技术

的迅猛发展，新的安全问题曾出不穷，传统的安全管理理论越来

越凸现缺少应对复杂快变组织环境有效机制，在时间上显得滞后,

在处理问题方式上缺少新意，往往是根据事故后的经验总结所得

出的教训来防止事故重演。但是由于人的复杂性和不确定性，系

统内外部交互作用的非线性和初值敏感性，复杂社会技术系统事

故往往不会是已发生事故的简单重现，固然事故主因相同，但仍

然存在微小偏差。而在复杂系统内，正是这些微小偏差经过多次

放大，最终破坏了系统和谐性，导致了事故，也许每次都是同样

的事故，却不是完全一样的成因。由于事故成因的敏感性和非完

全复制性，乂怎么可以根据过去的经验教训来有效预防事故呢？

由此可见，基于职能分工和经验判断的安全管理理论已经难以应

对复杂社会技术系统的安全问题。长期以来由于传统安全管理理

论在对复杂系统事故预防上缺少应有的有效性，人们显得一筹莫

展，期盼着有一种“好”理论的出现从此可以将人们从受制于复杂

社会技术系统的安全问题，转变为可以自由有效的解决安全问题,

也就是从事故预防的“必然王国”向“自由王国”过渡，这时本质安

全出现了，人们对它寄予莫大期望。

固然，当前本质安全管理理论还很稚嫩，那么它的出现能否

从根本上改变人类在事故预防上的被动局面？能否实现绝对的系

统安全?答案应该是肯定的。它的出现仍然具有划时代意义。首

先。它给人们带来了安全管理理念的变化，使得人们认识到事故

不是必然存在的，只是偶然发生的，不发生事故才是必然的，即

使是复杂社会技术系统的事故也是可以绝对预防的，只不过这种

绝对是指对系统可控事故的长效预防。其次，该理论的出现改变

了人们对事故预防模式的认识，从过去建立在功能分割和经验判

断基础之上的事故预防模式转变为从系统和谐及系统整体交互

作用的匹配性来重新思考复杂系统安全问题的控制模式。

由于过去建立在功能分割基础之上的事故预防模式过分强

调职能分工和经验判断在预防事故过程中的重要作用，通过对系

统层层分解，试图从事故源头入手，将事故隐患扼杀在摇篮里，

但由于缺乏有效系统集成技术，虽然能够找到事故源头，但仍然

缺乏对事故成因的整体认识，最终导致“只见树木，不见森林”，

无法把握事故成因的整体交互机制，最终还是难以有效预防事故。

3本质安全的实现机制及分类标准

3.1本质安全的研究范畴及实现机制

在交互式安全管理试验中。我们发现对于复杂系统来说隐患

出现首先破坏的是系统和谐性，当系统和谐性降低到临界点时，

事故就会接踵而来。正是存在于系统内外部的动态交互机制和谐

性决定了系统的安全性，事故正是由于系统内外部交互作用不和

谐性的耦合作用结果，也即系统内部交互作用的波动引起的系统

性偏差所造成的系统内部不和谐性与系统与外部交互作用的波

动引起的外生偏差所造成的系统外部不和谐性的耦合作用结果。

因此，本质安全管理理论的主要研究范畴是如何消减复杂社会技

术系统的内外部不和谐性，使系统和谐性始终处在临界点之上，

从而使系统保持内外在本质安全性。此外，系统和谐临界点（也

即系统和谐预警点）的存在也为系统安全预警提供了定量依据，

将本质安全管理理论推进到一个可操作层面。

在本质安全管理实践中，消减社会技术系统不这主要取决于

系统及其构成部分的复杂性。①对于复杂程度低的系统，以确定

性控制和优化为主导；②随着系统复杂性增加，人在系统运行中

的主导作用则越来越明显，这时消减系统不和谐性则以对人的不

确定性规避(human-nondeterminacymitigating)为主导(如图1

所示)。

优化为主导系统复杂性离

简单系抚复杂系优

系统复素性低对人的不确定性规避为主导

图1系统不和谐性消减模式

3.2本质安全的演化模式及分类标准

从本质安全的实现机制中可以看到，本质安全实现的过程实

际上就是系统和谐性实现过程，也是人类对事故成因认识水平上

逐步提高过程。客观地讲，人类对事故成因的认识主要经历了以

下三次历史性的跨越，它为本质安全管理理论的提出奠定了坚实

基础。

第一次跨越：技术致因论。在这次跨越中，人们从事故不

可抗力”说转变为事故技术致因说，认为事故成因于技术本身的

不可靠性。由于一种技术本身就有缺陷，因此，应用该技术制造

的机械也会不可靠，人们在使用这类机械则时常会造成安全事故。

这个阶段的研究主要集中于如何采用可靠技术设计安全可靠的

机械设备，从而消除机械运转故障导致的事故。

第2次跨越：行为失误论。在这次跨越中，人们对事故成因

认识有了进一步发展，认为事故是由于人为因素和技术因素耦合

结果，人为错误起主导作用，即操作者的行为失误和认识缺陷是

事故的主因。因此，这个阶段的研究主要是如何改变和规范人的

行为问题，主要措施是通过规范管理、制度和立法来改变人的不

安全行为，各国针对高危行业制订了大量的法律法规、技术规范

来约束和规范人的行为。

第3次跨越：系统不和谐性耦合论。在这次跨越开始于20

世纪90年代，随着企业文化及安全文化研究的蓬勃发展，研究

者和实践者认识到处于高危行业的员工执行任务时并不是孤立

的，只是单纯与工具、设备及仪表等技术因素打交道，实际情况

是他们是以团队形式相互协作来完成任务，会受到情绪化和社会

化因素影响，安全文化扎根于每个人心中，影响每个人的安全观

念、行为，系