克罗恩病诊治指南解读2026

克罗恩病诊治指南解读2026一、指南概述制定背景克罗恩病（CD）病情复杂，需多学科协作，规范化诊疗对改善预后至关重要。基于2018年共识更新，整合国内外新证据（如生物制剂、黏膜愈合理念），首次将UC与CD分开制定指南。目标人群：中国CD患者；目标用户：IBD相关临床医生及护士。方法学强推荐（A级）：净获益明确，绝大多数患者应采纳（如结肠镜检查）。弱推荐（B级）：获益不确定性高，需医患共同决策（如FC用于监测）。证据分级：采用牛津循证医学中心2011版标准（表1），1级为高质量证据。推荐强度：GRADE系统分级（表2）共识形成：德尔菲法投票，≥75%共识率方通过。二、诊断及评估核心原则推荐意见1（BPS）：CD无金标准，需结合临床表现、实验室、影像学、内镜及病理综合判断。临床表现：腹痛、腹泻、体质量下降为主；肛周病变（肛瘘/脓肿）及肠外表现（关节炎、葡萄膜炎等）是重要线索。病理特征：透壁性炎症、肉芽肿形成（非必需）、神经/纤维组织增生。关键检查推荐推荐意见2（证据1，弱推荐）：粪便钙卫蛋白（FC）：用于评估肠道炎症水平，鉴别CD与肠易激综合征（尤其儿童）；阴性结果对排除成人CD价值高。局限性：小肠型CD中敏感性不足，阴性结果需谨慎解读。推荐意见3（证据2，强推荐）：结肠镜：疑诊CD者需进镜至回肠末端，多点活检（病变+正常黏膜）。复查时机：治疗12~26周评估黏膜愈合（SES-CD评分量化溃疡严重度）。推荐意见4（证据2，强推荐）：胃十二指肠镜：拟诊CD者常规检查，评估上消化道累及（儿童/有症状者尤需）。推荐意见5（证据1，弱推荐）：胶囊内镜：疑诊CD但常规检查阴性者适用，需提前评估狭窄风险（CTE/MRE/探路胶囊）。推荐意见6（证据2，强推荐）：气囊辅助小肠镜：CTE/MRE/胶囊内镜阳性但结肠镜未确诊者，可行活检明确诊断。推荐意见7（证据1，强推荐）：CTE/MRE：初诊CD患者常规应用，评估病变范围及并发症（狭窄/瘘管）。MRE无辐射，适用于儿童/孕妇。推荐意见8（证据2，强推荐）：肛周MRI：肛瘘诊断首选，替代方案为经直肠超声或麻醉下探查。推荐意见9（证据2，弱推荐）：肠道超声：作为疾病监测的补充手段，无创但敏感性低于CTE/MRE。鉴别诊断与分型推荐意见10（BPS）：需排除肠结核、肠白塞病、淋巴瘤等（表型及病理特征是关键）。推荐意见11（证据1，强推荐）：完整诊断需包括蒙特利尔分型（年龄/部位/行为学/肛周病变）、活动度（CDAI/SES-CD）及并发症。推荐意见12（证据2，强推荐）：高危因素包括早发病、吸烟、广泛肠受累、穿透/狭窄性病变、肛周病变。三、治疗策略治疗目标分层推荐意见13（证据2，弱推荐）：短期目标（3~6个月）：症状缓解+炎性指标（CRP/FC）正常化。中期目标（9~12个月）：黏膜愈合（内镜溃疡消失）。诱导缓解方案推荐意见14（证据2，强推荐）：高危患者采用“降阶梯”策略（早期生物制剂/免疫抑制剂）。推荐意见15（证据2，强推荐）：轻症患者可用布地奈德（回结肠型）或全身糖皮质激素（泼尼松0.75~1mg/kg/d）。推荐意见16（证据2，强推荐）：轻症伴高危因素者，可首选生物制剂诱导。中重度活动期CD：推荐意见17（证据1，强推荐）：系统糖皮质激素（泼尼松0.75~1mg/kg/d）。推荐意见18（证据2，强推荐）：抗TNF单抗（英夫利西单抗/阿达木单抗），联用免疫抑制剂（硫唑嘌呤/甲氨蝶呤）可减少抗药抗体（弱推荐）。推荐意见19（证据2，强推荐）：维多珠单抗（VDZ）适用于抗TNF失败者。推荐意见20（证据2，强推荐）：乌司奴单抗（UST）疗效与阿达木单抗相当。推荐意见21（证据2，强推荐）：JAK抑制剂（乌帕替尼）用于抗TNF失败者。非药物疗法：推荐意见22（证据1，强推荐）：全肠内营养（EEN）是儿童一线治疗，成人效果次于激素。推荐意见23（证据1，强推荐）：抗生素仅用于合并感染或肛周瘘管。维持缓解方案推荐意见24（证据1，强推荐）：糖皮质激素不用于维持治疗。推荐意见25（证据1，强推荐）：硫嘌呤类药物（AZA/6-MP）或甲氨蝶呤是基础选择，需监测骨髓抑制（推荐NUDT15基因检测）。生物制剂维持：推荐意见26（证据2，强推荐）：诱导有效的生物制剂应继续维持（抗TNF制剂需联用免疫抑制剂减少免疫原性）。推荐意见27（证据2，强推荐）：JAK抑制剂维持有效（乌帕替尼52周临床缓解率37~48%）。特殊药物：沙利度胺用于难治性CD（成人50mg/d，儿童1.5~2.5mg/kg），需警惕神经毒性。四、特殊临床问题处理肛周病变/瘘管型CD推荐意见29（证据2，强推荐）：需外科+内科联合评估（脓肿引流+抗TNF治疗）。推荐意见30（证据2，强推荐）：不单用抗生素或硫嘌呤类药物。生物制剂选择：推荐意见31（证据2，强推荐）：英夫利西单抗（IFX）为首选（瘘管愈合率55%）。推荐意见32（证据2，强推荐）：阿达木单抗（ADA）、乌司奴单抗（UST）有效。推荐意见33（证据2，弱推荐）：维多珠单抗（VDZ）可考虑。围手术期管理手术指征（推荐意见34，强推荐）：肠穿孔、梗阻、难治性出血、癌变。术前优化（推荐意见35，BPS）：营养支持：术前至少1周肠内营养（蛋白质1.2~1.5g/kg/d）。药物调整：手术时糖皮质激素剂量<20mg/d；生物制剂（抗TNF/UST/VDZ）无需强制停用。术后复发预防（推荐意见36-38）：高危患者（吸烟/穿透病变/广泛肠切除）：术后2~4周启动预防治疗。优选方案：生物制剂（抗TNF制剂>硫嘌呤类药物）或免疫抑制剂（推荐意见37-38）。术后监测（推荐意见39，强推荐）：术后6个月复查肠镜（替代方案：FC+影像学）。五、治疗监测及长期管理药物监测英夫利西单抗（IFX）需治疗药物监测（TDM），谷浓度>3μg/ml时疗效更优。硫嘌呤类治疗前建议NUDT15基因检测，有条件者监测6-TGN浓度（目标230~450pmol/8×10⁸RBC）。推荐意见40（证据2，弱推荐）：推荐意见41（证据2，强推荐）：癌变筛查结肠受累>8年者定期结肠镜筛查（图1）：高风险（广泛炎症/狭窄/原发性硬化性胆管炎）：每年1次。中风险：每2~3年1次。低风险：每5年1次。推荐意见42（证据3，强推荐）：营养与心理支持筛查焦虑/抑郁（HADS量表），认知行为疗法可改善症状及疾病活动度。常规营养评估（NRS-2002/PG-SGA），纠正缺乏（蛋白质+微量营养素）。推荐意见43（证据2，强推荐）：推荐意见44（证据1，强推荐）：六、总结与展望当前局限：生物制剂内镜下有效率仅4