2024年JAK抑制剂治疗免疫介导炎症性疾病专家共识解读课件

2024专家共识声明：Janus激酶（JAK）抑制剂治疗免疫介导的炎症性疾病（更新版）解读精准用药，守护免疫健康目录第一章第二章第三章共识概述与背景适用疾病范围扩展治疗策略与剂量管理目录第四章第五章第六章禁忌症与风险警告安全性管理与监测结论与展望共识概述与背景1.01本共识由国外风湿免疫科相关专家小组更新，发布于《AnnRheumDis》，旨在整合JAK抑制剂（JAKi）最新循证证据，指导全球临床实践。权威机构发布02随着JAKi在免疫介导炎症性疾病（IMIDs）中应用范围扩大（如新增中轴型脊柱关节炎、白癜风等），需更新规范以覆盖更多疾病领域。适应症扩展需求03基于托法替布等药物的长期安全性研究（如ORALSurveillance试验），新增对恶性肿瘤、心血管事件等风险的评估与管理建议。安全性数据补充04针对联合用药、剂量调整等临床实际问题，提供更个体化的推荐，如肝肾功能受损患者的剂量调整策略。用药细节优化更新版的发布机构与目的主要变化与新增内容新增中轴型脊柱关节炎、银屑病、特应性皮炎等适应症，并提及乌帕替尼与氘可来昔替尼在系统性红斑狼疮Ⅱ期试验的初步成功。疾病范围扩展明确复发性感染、恶性肿瘤史、活疫苗接种等高风险人群的用药限制，强调治疗前全面评估病史的重要性。禁忌症细化取消固定监测时间点，改为“定期”监测，皮肤检查频率根据患者风险个体化调整。实验室监测灵活化通过细分JAKi靶点差异（如JAK2抑制剂易致贫血），帮助医生根据患者特征选择更安全的药物。精准用药指导将静脉血栓栓塞、心血管事件风险评估提前，并新增肺癌监测建议，提升长期用药安全性。风险防控强化联合用药推荐（如与传统合成DMARDs联用）及单药使用场景的明确，为不同病情患者提供灵活方案。治疗选择多样化强调疫苗接种（如带状疱疹疫苗）和个体化剂量调整（如高龄、肝肾功能不全者），降低不良反应发生率。患者管理优化共识对临床实践的意义适用疾病范围扩展2.新增疾病类型（如中轴型脊柱关节炎、银屑病等）中轴型脊柱关节炎(axSpA)：JAK抑制剂通过靶向JAK-STAT通路间接调节IL-23/IL-17轴，不仅能广谱抑制IL-6、IFN-γ等促炎因子，还能直接干预骨代谢失衡，减少RANKL介导的破骨活化，为传统治疗无效的患者提供新选择。银屑病关节炎(PsA)：JAK1抑制剂如乌帕替尼已获批用于对DMARDs疗效不佳的活动性PsA成人患者，其通过抑制JAK1/JAK3信号通路，阻断IL-12、IL-23等细胞因子，显著改善关节肿胀和皮肤病变。斑块状/脓疱型银屑病：TYK2抑制剂deucravacitinib通过选择性抑制TYK2，阻断IL-12/IL-23信号传导，对传统系统治疗无效的广泛皮损患者（BSA≥10%）展现显著疗效。JAK-STAT通路调控研究发现JAK抑制剂可抑制SLE患者异常活化的JAK-STAT通路，降低IFN-α、IFN-γ等I型/II型干扰素信号，缓解自身抗体产生和免疫复合物沉积。狼疮肾炎干预潜力临床前数据显示JAK抑制剂能减少肾脏局部炎症细胞浸润，抑制STAT1/STAT3磷酸化，可能延缓肾小球硬化和间质纤维化进展。皮肤红斑改善针对SLE特征性蝶形红斑，JAK抑制剂通过阻断IL-6和IFN信号，减少角质形成细胞异常增殖和真皮血管炎性浸润。安全性监测重点需警惕SLE患者合并感染风险，尤其是结核复发和机会性感染，治疗前需严格筛查潜伏感染并持续监测淋巴细胞计数。01020304系统性红斑狼疮的初步研究成果疾病范围显著扩大:JAK抑制剂适用疾病从传统的3类扩展到8大类，新增适应症占比达35.5%（中轴型脊柱关节炎+银屑病+特应性皮炎+白癜风+斑秃），反映治疗潜力突破。核心适应症仍占主导:类风湿关节炎（30.5%）、银屑病关节炎（15.2%）和溃疡性结肠炎（12.8%）合计占比58.5%，构成当前临床应用主体。新兴领域快速崛起:皮肤科疾病（银屑病+特应性皮炎+白癜风+斑秃）总占比达25.2%，显示JAKi在皮肤病治疗中的重要进展。治疗前景广阔:系统性红斑狼疮等Ⅱ期试验成果（未计入饼图）与6%"其他"类别，预示适应症范围将持续扩展。整体疾病覆盖的广度概述治疗策略与剂量管理3.高龄患者剂量调整老年患者代谢功能下降，需根据肌酐清除率降低初始剂量，并密切监测感染风险与心血管事件。肝功能不全患者管理Child-Pugh分级B/C级患者应减少剂量50%，避免使用经肝脏代谢为主的JAK抑制剂（如托法替布）。肾功能损害患者策略eGFR<30mL/min时禁用部分JAK抑制剂（如巴瑞替尼），必要时选择非肾脏排泄的替代药物（如乌帕替尼）。个体化剂量调整因素（如高龄、肝肾功能）CYP450酶系相互作用托法替布与利福平（CYP3A4强诱导剂）联用时需加倍剂量；与氟康唑（CYP2C19抑制剂）联用需减量33%。抗血栓药物风险与华法林联用可能延长PT/INR，建议优先选择DOACs；血栓高风险患者（BMI>30或D-二聚体升高）需预防性抗凝。生物制剂转换策略从TNFα抑制剂转换为JAKi时，需间隔至少4个半衰期（如阿达木单抗需间隔2周），避免重叠免疫抑制。免疫抑制剂协同效应与甲氨蝶呤联用可提升RA疗效（ACR50应答率提高15-20%），但需监测淋巴细胞绝对值（维持>500/μl）。药物相互作用的剂量建议高龄患者的新定义标准采用临床衰弱量表（CFS≥4分）、Charlson合并症指数（≥3分）替代单纯年龄划分，重点关注认知障碍（MMSE<24分）及多重用药（≥5种）。多维评估体系年龄相关肌少症（SARC-F评分≥4）患者需降低巴瑞替尼剂量（标准量的50-75%），因分布容积减少导致AUC增加40%。药代动力学特征对高龄患者实施"START/STOPP"标准筛查，合并冠状动脉钙化评分>100者禁用JAKi，优先选择IL-6抑制剂。风险分层管理禁忌症与风险警告4.感染风险筛查用药前需完成乙肝五项、HBV-DNA、结核感染筛查及常规感染排查。活动性感染期间禁用，既往有严重感染史（如结核、侵袭性真菌感染）的患者需谨慎评估获益风险比。需详细记录个人及家族恶性肿瘤史（尤其是淋巴瘤、肺癌）。JAK抑制剂可能增加非黑色素瘤皮肤癌及其他恶性肿瘤风险，老年（>65岁）或吸烟者风险更高。评估高血压、肥胖、吸烟等心血管危险因素。JAK抑制剂可能增加主要不良心血管事件（MACE）风险，需定期监测血压、血脂及心电图。恶性肿瘤风险评估心血管事件监测关键风险因素评估（感染、恶性肿瘤等）带状疱疹疫苗优先接种JAK抑制剂显著增加带状疱疹风险（尤其年龄>65岁者），建议用药前接种重组带状疱疹疫苗（RZV），避免使用减毒活疫苗。灭活疫苗全面覆盖推荐接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗及新冠病毒疫苗，接种时间需避开抗CD20单抗治疗窗口期（用药前至少2周完成接种）。乙肝疫苗补种乙肝表面抗体阴性者应补种疫苗，避免乙肝病毒再激活风险。活动性乙肝患者禁用JAK抑制剂。HPV疫苗建议年轻女性患者可接种HPV疫苗以降低人乳头瘤病毒相关癌症风险，但需在免疫抑制程度较轻时完成接种。疫苗接种策略（如带状疱疹疫苗）高危人群识别重点关注年龄>50岁、肥胖(BMI≥30)、既往VTE病史、近期手术/制动患者。这些人群使用JAK抑制剂时深静脉血栓风险增加3-5倍。临床监测要点治疗期间出现呼吸困难、胸痛、单侧下肢肿胀需立即就医。建议定期检测D-二聚体，必要时行下肢静脉超声筛查。风险干预策略对高风险患者应考虑预防性抗凝，同时控制可改变因素如戒烟、减重。择期手术前需暂停用药4-5个半衰期。静脉血栓栓塞风险评估安全性管理与监测5.不再硬性规定固定时间间隔，而是根据患者个体风险（如合并症、药物代谢差异）和疾病活动度灵活调整，建议基线检查后每3-6个月评估血常规、肝肾功能及血脂。动态监测原则对于有慢性感染史或高风险患者，需增加C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等炎症标志物的监测频率，以早期识别潜在感染。感染指标优先通过肝细胞色素P450代谢的JAK抑制剂（如托法替布）需密切监测ALT/AST，尤其在合并使用CYP抑制剂或诱导剂时，建议首次用药后1个月内复查。肝功能重点跟踪巴瑞替尼等主要经肾脏排泄的药物，需根据肾小球滤过率（eGFR）调整监测周期，eGFR<60mL/min时每2-3个月评估一次。肾功能分层管理实验室监测的频率调整对有皮肤癌病史、长期免疫抑制治疗或显著光暴露史的患者，建议进行基线皮肤镜全面检查高风险人群筛查常规监测流程患者自检教育可疑病变处理每6个月由皮肤科医师进行全身皮肤检查，特别注意非黑色素瘤皮肤癌好发部位（头颈部、上肢）指导患者每月使用ABCDE法则自查皮肤病变，重点关注新发皮损或原有痣的形态改变发现进展性皮损需立即行活检病理检查，确诊皮肤恶性肿瘤时应永久停用JAK抑制剂皮肤检查的个体化方案安全性风险管理措施治疗期间避免活疫苗接种，对潜伏结核感染者需完成预防性抗结核治疗后再启动JAK抑制剂感染防控策略对存在主要心血管危险因素患者，需定期监测血压、血脂并优化控制方案心血管风险管理高龄、肥胖或既往VTE病史患者应考虑预防性抗凝，尤其术后制动期间需加强监测静脉血栓预防结论与展望6.共识更新要点总结适用疾病范围扩展：2024版共识将JAK抑制剂的适应症从传统的类风湿关节炎、银屑病关节炎等扩展至中轴型脊柱关节炎、特应性皮炎、斑秃等更多免疫介导炎症性疾病（IMIDs），并提及乌帕替尼与氘可来昔替尼在系统性红斑狼疮Ⅱ期试验中的积极结果，展现了JAK抑制剂在IMIDs治疗中的广阔潜力。个体化剂量与联合用药：强调根据患者年龄、肝肾功能等个体特征调整剂量，如巴瑞替尼需在肾功能受损患者中减量；高龄患者需结合合并症评估而非单纯年龄阈值。同时关注药物相互作用，尤其是经CYP450代谢的JAK抑制剂与其他药物的联用调整。安全性管理升级：新增对复发性感染、恶性肿瘤史、疫苗接种（如带状疱疹疫苗）的禁忌与建议，并将静脉血栓栓塞、心血管事件及肺癌风险评估列为重点，同时细化病毒再激活的预防措施（如接种后暂停用药2-4周）。治疗选择困境的突破JAK抑制剂为传统治疗应答不佳的患者提供了新选择，尤其在风湿免疫、皮肤科、消化科等多领域IMIDs中展现出广泛疗效，如银屑病和溃疡性结肠炎。需基于患者个体特征（如年龄、合并症、吸烟史）进行风险分层，高龄（>65岁）或伴有心血管疾病的患者可能需优先考虑替代疗法，以避免潜在不良事件。临床医师需与护理人员、患者代表共同制定个体化方案，例如肝功能Child-PughB级患者需减量50%，活动性结核感染者禁用。实验室监测频率不再固定，而是根据患者风险动态调整，例如皮肤检查需结合各国指南及患者特异性风险因素。风险分层的重要性跨学科协作的必要性监测方案的灵活性临床应用的价值与挑战安全性证据的完善需进一步开展随机对照试验验证