伤口护理临床实践指南pdg

伤口护理临床实践指南pdg伤口护理是临床护理工作的重要组成部分，科学规范的护理措施可促进伤口愈合、降低感染风险、减少并发症发生。其核心在于基于伤口评估结果，结合患者整体状况，制定个性化护理方案，并通过动态观察调整干预措施。以下从评估、清洁、清创、敷料选择、感染控制、疼痛管理、特殊伤口处理及患者教育等方面系统阐述临床实践要点。一、伤口评估伤口评估是制定护理计划的基础，需涵盖局部与全身两方面信息。局部评估应在光线充足环境下进行，遵循“视、触、叩、量”原则。首先观察伤口类型（急性/慢性）、位置（如压疮好发于骨突处，静脉性溃疡多位于小腿下段），记录长度（最长径）、宽度（与长度垂直的最长径）、深度（用无菌棉签轻探最深处，与皮肤表面垂直测量）。若存在潜行或窦道，需记录方向（如“12点方向”）及深度；若有腐肉或坏死组织，描述其颜色（黄色/黑色）、范围（占伤口面积百分比）及质地（软/硬）。观察肉芽组织状态：健康肉芽呈鲜红色、颗粒状、触之易出血；不健康肉芽可能苍白、水肿或呈暗红色。上皮化情况需注意边缘是否有新生粉红色上皮向中心迁移。渗出液评估包括量（少量：纱布轻微渗透；中量：纱布半渗透；大量：纱布完全渗透且需频繁更换）、颜色（清亮/血性/脓性）、性质（浆液性/脓性/血性）及气味（无/轻度/恶臭）。周围皮肤评估重点关注是否红肿、发热、脱屑、浸渍（因渗出液长期接触导致的皮肤发白、松软）或硬化（纤维化表现）。全身评估需结合患者基础疾病（如糖尿病、血管性疾病）、营养状况（血清白蛋白＜30g/L提示营养不良）、免疫功能（长期使用激素或免疫抑制剂患者感染风险高）、用药史（如抗凝药物可能增加出血风险）及疼痛程度（采用视觉模拟评分法VAS，0-10分量化）。需特别注意老年患者、肥胖者或合并糖尿病患者的愈合能力差异，此类人群常存在微循环障碍，需加强评估频率（如慢性伤口每3-5天评估1次，急性伤口根据渗出情况调整）。二、伤口清洁清洁目的是去除伤口表面的污染物、坏死组织碎片及渗出液，减少细菌负荷，为愈合创造有利环境。操作前需严格手卫生，戴无菌手套（接触感染伤口需戴双层手套）。清洁溶液首选0.9%生理盐水，其渗透压与人体一致，无刺激性，适用于所有类型伤口。若伤口污染严重（如泥沙、碎屑），可先用无菌水冲洗（温度37℃左右，避免过冷刺激），再用生理盐水冲洗。禁止使用酒精、碘酒等刺激性溶液，因其会破坏新生组织细胞；过氧化氢（双氧水）仅用于厌氧菌感染伤口（如气性坏疽）的紧急处理，且需彻底冲洗，避免气泡残留。清洁时采用“由内向外”环形冲洗法：从伤口中心向周围1-2cm区域缓慢冲洗，避免冲洗液流入健康组织。若使用棉球或纱布擦拭，需单方向擦拭（从清洁区到污染区），每擦拭一次更换棉球，防止交叉污染。对于窦道或潜行伤口，可用无菌冲洗器连接细导管插入腔隙内，低压冲洗（压力过高可能导致感染扩散），冲洗后用无菌纱布轻压吸干，避免摩擦伤口。三、清创方法选择清创是去除坏死组织、促进肉芽生长的关键步骤，需根据伤口类型、患者耐受度及医疗条件选择合适方法。1.自溶清创：利用伤口自身渗出液中的酶溶解坏死组织，适用于无严重感染、患者无法耐受有创操作的情况（如老年体弱、凝血功能障碍者）。需使用封闭性敷料（如水胶体、半透膜）保持伤口湿润环境，促进自溶。优点是无创、患者痛苦小，缺点是耗时较长（通常需7-14天），感染风险较高时需谨慎。2.机械清创：包括湿-干敷料法、冲洗法及手术清创。湿-干敷料法是将无菌纱布浸湿后覆盖伤口，待干燥后揭除，通过机械力去除坏死组织。但该方法可能损伤健康肉芽，现仅用于少量松散坏死组织的处理。手术清创由医生操作，适用于大量坏死组织、感染扩散或需快速控制感染的伤口（如糖尿病足坏疽），需严格无菌操作，术后需评估出血风险。3.酶清创：使用外源性蛋白水解酶（如胶原酶）软化并分解坏死组织，适用于慢性伤口（如压疮、静脉性溃疡）中与健康组织界限不清的坏死组织。需严格按说明书使用，避免接触健康皮肤，用药后覆盖保湿敷料以维持酶活性。四、敷料选择与应用敷料选择需综合考虑渗出量、伤口深度、感染风险及愈合阶段。理想敷料应具备吸收渗出、维持湿润环境、隔绝外界污染、促进组织再生等功能。1.低渗出或闭合期伤口（渗出量＜5ml/24h）：选择半透膜敷料（如透明贴），其透气透湿，可观察伤口变化，适用于表浅擦伤、缝合伤口或上皮化阶段的伤口。使用时需确保皮肤干燥，敷料边缘与皮肤紧密贴合，避免卷边。2.中量渗出伤口（5-20ml/24h）：首选泡沫敷料（如聚氨酯泡沫），其吸收能力中等（可吸收自身重量20-30倍的液体），表面有防水膜防止渗液外漏，适用于肉芽生长期的伤口。若合并轻度感染，可选择含银离子的泡沫敷料（银离子释放持续7天，抑制多种细菌）。3.大量渗出伤口（＞20ml/24h）：藻酸盐敷料（由海藻提取的钙/钠纤维制成）是首选，其吸收能力强（可吸收自身重量15-20倍的液体），接触渗出液后形成凝胶，保持湿润环境并促进肉芽生长。使用时需将敷料剪成略大于伤口的尺寸，平铺于伤口表面（避免折叠），外层覆盖吸收垫加强固定。若伤口存在潜行或窦道，可将藻酸盐填充条塞入腔隙内，填充量以不超过腔隙容积的2/3为宜，防止压迫周围组织。4.坏死组织较多的伤口：水凝胶敷料（含80%-90%水分）可软化干痂及坏死组织，适用于自溶清创阶段。使用时涂抹厚度2-3mm，覆盖无菌纱布，每2-3天更换一次（渗出多时需缩短更换间隔）。5.感染高危或已感染伤口：含银敷料（如银离子抗菌敷料）通过持续释放银离子（浓度1-3μg/ml）抑制金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等常见致病菌，适用于局部红肿、渗出液呈脓性或有异味的伤口。需注意银离子可能影响成纤维细胞活性，连续使用不超过2周，感染控制后需更换为普通敷料。五、感染预防与控制伤口感染是影响愈合的主要因素，需早期识别并干预。局部感染表现为伤口周围红肿范围＞2cm、皮温升高、疼痛加剧、渗出液变为脓性（黄绿色或灰绿色）、有恶臭，或肉芽组织由鲜红色转为暗紫色、水肿。全身感染（菌血症）可出现发热（体温＞38.5℃）、白细胞计数＞12×10⁹/L或＜4×10⁹/L、心率＞90次/分等。预防措施包括：严格执行手卫生（接触伤口前后用速干手消毒剂擦拭）、无菌操作（使用无菌器械及敷料）、避免交叉污染（不同患者使用独立换药包）。对于高危患者（如糖尿病、免疫抑制），可缩短换药间隔（如每日1次），并定期做伤口细菌培养（每2周1次）。感染处理：局部感染时，加强清创（清除脓性分泌物及坏死组织），更换为含银敷料或碘敷料（如聚维酮碘敷料，释放碘离子持续杀菌），外层覆盖高吸收敷料。若感染扩散（如出现蜂窝织炎）或全身症状，需联合使用抗生素（根据药敏结果选择），并请外科会诊是否需切开引流。六、疼痛管理伤口疼痛可影响患者依从性及愈合，需贯穿护理全程。评估疼痛时需区分伤口本身疼痛（持续存在）与换药时疼痛（操作相关），使用VAS评分结合面部表情量表（适用于儿童或语言障碍者）。非药物干预：换药前30分钟指导患者进行深呼吸、冥想或听音乐放松；调整体位（如抬高下肢减轻静脉性溃疡肿胀引起的疼痛）；控制渗出（使用高吸收敷料减少渗液刺激）。药物干预：对于轻度疼痛（VAS1-3分），可局部使用利多卡因凝胶（涂抹后10分钟起效，持续1-2小时）；中重度疼痛（VAS4-10分），换药前30分钟口服非甾体抗炎药（如布洛芬）或阿片类药物（如曲马多），严重者可在换药时使用局部浸润麻醉（1%利多卡因伤口周围注射）。需注意老年患者或肝肾功能不全者需调整药物剂量，避免不良反应。七、特殊类型伤口的护理要点1.压疮（压力性损伤）：关键在于减压与促进血液循环。使用泡沫床垫或空气悬浮床降低局部压力（骨突处压力＜32mmHg），每2小时翻身1次（禁止拖、拉、推）。Ⅰ期压疮（皮肤完整，指压不变白的红斑）需避免继续受压，使用透明贴保护；Ⅱ期（部分皮层缺失，表浅溃疡）使用水胶体敷料促进愈合；Ⅲ-Ⅳ期（全层组织缺失，可见肌肉或骨骼）需加强清创，选择藻酸盐或泡沫敷料，合并感染时使用含银敷料。同时需改善营养（蛋白质摄入1.2-1.5g/kg/d，补充维生素C、锌）。2.糖尿病足溃疡：需综合控制血糖（空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2小时＜10.0mmol/L）、评估下肢血管（触诊足背动脉，必要时做多普勒超声）及神经病变（10g尼龙丝检查感觉缺失）。伤口处理以控制感染、促进血运为主：若溃疡表浅且无感染，使用水胶体敷料；若合并感染或深部组织坏死，需外科清创，必要时行血管重建术。患者需穿宽松软底鞋，避免赤足行走，每日检查足部皮肤（尤其是趾间）。3.静脉性溃疡（淤积性溃疡）：多因下肢静脉高压引起，表现为小腿下段内侧溃疡，周围皮肤色素沉着、硬化。护理重点是促进静脉回流，使用弹力绷带（从足背开始，向心性包扎，压力18-30mmHg）或医用弹力袜（二级压力），卧床时抬高下肢（高于心脏水平20cm）。伤口处理选择吸收性敷料（如泡沫敷料），若渗出量多可联合使用多层加压绷带（外层弹力绷带增加压力）。八、患者及照护者教育教育是促进伤口愈合的重要环节，需根据患者文化水平采用图文结合方式。内容包括：①自我观察：指导患者或家属每日观察伤口颜色（变红/变黑需警惕感染或坏死）、渗出量（突然增多提示感染）及周围皮肤（红肿/水疱需就医）；②正确换药：演示手卫生、拆包敷料、清洁伤口的步骤，强调避免使用偏方（如牙膏、草药）；③营养支持：鼓励摄入高蛋白食物