术前高血压药停用指南

术前高血压药停用指南高血压患者接受手术治疗时，围手术期血压管理直接关系到手术安全性和术后康复质量。合理调整降压药物使用方案，既能避免因血压过高增加心脑血管事件风险，又能防止因不当停药导致术中低血压或麻醉并发症。由于不同类型降压药物的药理机制、代谢特点及对手术的影响存在差异，术前是否需要停药、停药时间及替代方案需结合药物特性、手术类型、患者基础疾病等多维度综合判断。以下从药物分类、手术风险评估、特殊人群管理及围手术期监测等方面展开具体阐述。一、常见降压药物的术前管理策略（一）利尿剂利尿剂（如氢氯噻嗪、吲达帕胺）通过促进钠水排泄降低血容量发挥降压作用，是高血压治疗的基础药物之一。其术前管理需重点关注电解质紊乱和血容量不足风险。长期使用利尿剂的患者可能存在低钾血症、低钠血症或血容量减少，这些状态会增加术中低血压、心律失常及麻醉药物敏感性升高的风险。研究显示，术前未纠正的低钾血症（血钾＜3.5mmol/L）可使围手术期室性心律失常发生率提高2-3倍。因此，对于计划停用利尿剂的患者，建议术前3-5天开始逐步减量，同时监测血钾、血钠水平，必要时通过口服补钾（如氯化钾缓释片1-2g/次，3次/日）或调整饮食（增加香蕉、菠菜等含钾食物摄入）纠正电解质异常。但需注意，若患者合并心力衰竭、慢性肾病（CKD3期及以上）或难治性高血压，突然停用利尿剂可能导致血容量骤增，引发急性左心衰竭或血压反弹性升高。此类患者建议维持原剂量直至手术当日晨，仅用少量清水送服（50ml以内），避免因禁食导致血容量进一步减少。（二）β受体阻滞剂β受体阻滞剂（如美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔）通过抑制交感神经活性降低心率和心肌耗氧量，是冠心病、心力衰竭及快速性心律失常患者的核心治疗药物。其术前管理的关键在于平衡停药风险与麻醉协同作用。多项随机对照研究（如POISE-2试验）证实，长期规律使用β受体阻滞剂的患者突然停药会导致交感神经反跳性兴奋，表现为心率增快、血压升高，增加心肌缺血、心肌梗死风险。因此，除非患者出现严重心动过缓（心率＜50次/分）、二度及以上房室传导阻滞或支气管痉挛等禁忌证，否则应持续使用至手术当日。对于非心脏手术患者，若术前未规律使用β受体阻滞剂，不建议术前短时间内（＜7天）启动新的治疗，因其可能增加术中低血压和心动过缓风险。但对于合并冠心病（尤其近期有心肌缺血发作）或左心室功能不全的患者，即使术前未规律用药，也可在麻醉医生指导下术中静脉给予短效β受体阻滞剂（如艾司洛尔），维持心率在60-80次/分，收缩压在基础值的80%-120%范围内。（三）钙通道阻滞剂（CCB）CCB分为二氢吡啶类（如氨氯地平、硝苯地平）和非二氢吡啶类（如地尔硫䓬、维拉帕米）。二氢吡啶类以扩张外周血管为主，非二氢吡啶类兼具负性肌力和负性传导作用。二氢吡啶类药物代谢半衰期较长（如氨氯地平约36小时），术前无需常规停药。其扩张血管特性可降低外周阻力，与麻醉药物（如吸入麻醉剂）联用可能增强降压效果，但通过调整麻醉深度可有效控制。需注意，短效硝苯地平（如普通片）因可能引起血压剧烈波动，临床已不推荐用于长期降压治疗，若患者术前仍在使用，建议提前5-7天换用长效制剂（如硝苯地平控释片）。非二氢吡啶类药物（如地尔硫䓬）因抑制心肌收缩和房室传导，术前需评估患者心功能和传导系统状态。对于心功能正常、无房室传导阻滞的患者，可维持原剂量至手术当日；若存在左心室射血分数（LVEF）＜40%或二度房室传导阻滞，建议术前3天逐渐减量，换用二氢吡啶类药物过渡。（四）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）ACEI（如卡托普利、依那普利）和ARB（如氯沙坦、缬沙坦）通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）降低血压，广泛用于合并糖尿病、慢性肾病及左心室重构的患者。其术前管理争议较大，核心问题在于与麻醉药物联用可能引发难治性低血压。多项临床观察发现，使用ACEI/ARB的患者术中低血压（收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞30%）发生率较未使用者高2-4倍，且对去甲肾上腺素等升压药物反应较差。这与RAAS抑制导致血管对儿茶酚胺敏感性降低、醛固酮分泌减少引起钠水潴留能力下降有关。因此，目前多数指南（如美国麻醉医师协会2016年围手术期血压管理指南）建议，对于非急诊手术患者，ACEI/ARB应在术前24-48小时停用，以减少术中低血压风险。但需权衡停药对基础疾病的影响：若患者合并糖尿病肾病（尿蛋白＞300mg/24h）或近期发生过心力衰竭（LVEF＜40%），突然停用可能导致肾功能恶化或心力衰竭加重。此类患者可在术前1-2天将口服剂量减半，手术当日晨停用，术后24-48小时内（待血流动力学稳定后）重新启动治疗。（五）α受体阻滞剂α受体阻滞剂（如哌唑嗪、特拉唑嗪）通过阻断α1受体扩张外周血管，主要用于难治性高血压或前列腺增生合并高血压患者。其术前管理需关注体位性低血压风险。该类药物起效较快（如哌唑嗪口服后1-3小时达峰），但易引起体位性低血压，尤其与麻醉药物联用时可能导致严重低血压。因此，建议术前24小时停用，避免术中因血容量不足（如禁食禁饮）和血管扩张叠加引发低血压。对于前列腺增生症状明显的患者，可换用α1A受体选择性阻滞剂（如坦索罗辛），其对血压影响较小，可维持至手术当日。二、手术风险分层与药物调整策略手术本身的创伤程度和对血流动力学的影响是决定术前药物调整的重要因素。根据手术风险（主要指心血管事件风险）可分为高风险、中风险和低风险三类：（一）高风险手术（心血管事件风险＞5%）包括急诊大手术（如急性肠梗阻、创伤手术）、主动脉或大血管手术、长时间（＞3小时）手术及大量失血风险手术（如肝癌切除术）。此类手术患者血流动力学波动大，需更严格控制血压。对于使用ACEI/ARB的患者，即使合并糖尿病肾病，也建议术前48小时停用，优先选择CCB或β受体阻滞剂维持血压；利尿剂需提前3天减量并纠正电解质；β受体阻滞剂需持续使用，避免交感神经反跳。术中需加强有创血压监测（如动脉置管），及时调整麻醉深度和血管活性药物（如去甲肾上腺素、多巴胺）。（二）中风险手术（心血管事件风险1%-5%）包括胸腔手术、腹腔非大血管手术、关节置换术等。此类手术患者血流动力学相对稳定，但仍需关注药物相互作用。ACEI/ARB可术前24小时停用；利尿剂若术前电解质正常可维持至手术当日晨；β受体阻滞剂继续使用，目标心率控制在60-80次/分；CCB无需调整，注意与麻醉药物联用时的协同降压作用。（三）低风险手术（心血管事件风险＜1%）包括体表小手术（如脂肪瘤切除术）、内镜检查（如胃肠镜）、局部麻醉手术等。此类手术对血流动力学影响小，药物调整以简化方案为主。可维持原降压方案至手术当日晨（用少量清水送服），无需提前停药，但需告知患者及家属可能出现的轻微血压波动（如因紧张导致血压升高），可通过心理疏导或术中静脉给予短效降压药（如尼卡地平）控制。三、特殊人群的术前药物管理（一）老年患者（＞65岁）老年患者常合并多种基础疾病（如冠心病、慢性肾病），且药代动力学特点改变（肝肾功能减退、药物代谢减慢），需特别关注药物蓄积和不良反应。对于使用长效CCB（如氨氯地平）的患者，因半衰期长，即使术前停药，药物作用仍可能持续2-3天，因此无需提前停药，但需监测血压；利尿剂应小剂量使用（如氢氯噻嗪≤25mg/日），避免电解质紊乱；ACEI/ARB需评估肾功能（血肌酐＞265μmol/L时慎用），术前48小时停用；β受体阻滞剂选择脂溶性较低的药物（如比索洛尔），减少中枢神经副作用。（二）合并糖尿病患者糖尿病患者常存在自主神经病变，易发生体位性低血压，且血管对升压药物反应性降低。降压药物优先选择CCB（不影响糖代谢）和β1选择性阻滞剂（如美托洛尔），避免使用大剂量利尿剂（可能升高血糖）；ACEI/ARB因可改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白，是糖尿病肾病患者的首选，但需在术前48小时停用；术前需监测空腹血糖（目标4.4-7.8mmol/L）和糖化血红蛋白（HbA1c＜8%），避免高血糖增加感染风险。（三）合并慢性肾病患者慢性肾病（CKD3-5期）患者常存在水钠潴留和RAAS激活，血压控制难度大。利尿剂首选袢利尿剂（如呋塞米），因噻嗪类利尿剂在肌酐清除率（eGFR）＜30ml/min时效果下降；ACEI/ARB虽可延缓肾病进展，但术前停用可能导致血肌酐短暂升高（通常＜30%），需与患者充分沟通；CCB可安全使用，尤其非二氢吡啶类（如地尔硫䓬）可减少蛋白尿；术前需评估血容量状态（通过超声监测下腔静脉变异度），避免因过度利尿导致肾灌注不足。四、围手术期血压监测与应急处理（一）术前监测患者入院后需每日测量血压2-3次（静息状态下坐位测量，右上臂，连续测量2次取平均值），记录基础血压值（建议测量3天，排除白大衣高血压）。若收缩压持续＞180mmHg或舒张压＞110mmHg，需推迟非急诊手术，调整降压方案（如联合使用CCB+ACEI/ARB），待血压控制在140/90mmHg以下（糖尿病或肾病患者130/80mmHg以下）再行手术。（二）术中监测所有手术患者均需连续监测无创血压（每3-5分钟1次），高风险手术需行动脉置管有创监测。目标血压为基础值的80%-120%，避免血压波动＞20%。若出现低血压（收缩压＜90mmHg），首先快速补液（晶体液200-500ml），无效时静脉给予去甲肾上腺素（0.05-0.2μg/kg/min）；若出现高血压（收缩压＞基础值120%或＞180mmHg），可静脉输注尼卡地平（2-10mg/h）或拉贝洛尔（5-20mg静脉注射）。（三）术后监测术后24小时内每小时测量血压1次，稳定后每4小时1次。术后6小时可恢复口服降压药物（无禁忌证时），优先选择术前有效方案。若患者无法口服（如术后恶心呕吐），可静脉给予等效药物（如氨氯地平对应尼卡地平，美托洛尔对应艾司洛尔）。需注意，术后疼痛、低氧血症或容量不足可能导致血压升高，需首先处理诱因，避免盲目增加降压药物剂量。五、多学科协作与患者教育术前降压药物调整需外科医生、麻醉医生、心内科医生共同参与。外科医生负责评估手术必要性和风险，心内科医生制定长期降压方案，麻醉医生评估围手术期风险并提出药物调整建议。建议建立术前评估门诊，对高血压患者进行系统筛查（包括24小时动态血压监测、心电图、心脏超声），识别高危人群（如左心室肥厚、颈动脉斑块）。患者教育是确保方案落实的关键。需向患者解释停药的目的和风险，指导正确的服药方法（如手术当日晨