围术期输血指南

围术期输血指南围术期输血是外科手术患者管理的重要环节，涉及术前评估、术中决策及术后监测等多个阶段。合理输血可改善患者预后，减少并发症；但不当输血可能增加感染、免疫抑制及器官功能损伤风险。因此，需基于循证医学原则，结合患者个体情况制定个性化输血策略。一、围术期输血的评估体系围术期输血决策需综合评估患者生理状态、手术类型及失血风险。评估内容包括基础疾病（如心血管疾病、慢性肾病）、贫血程度（血红蛋白[Hb]水平、红细胞压积[Hct]）、凝血功能（国际标准化比值[INR]、活化部分凝血活酶时间[APTT]、血小板计数）、组织氧供状态（乳酸水平、混合静脉血氧饱和度[SvO₂]）及手术特点（预计失血量、手术时间、是否涉及重要器官）。对于非复杂性手术，Hb水平是核心评估指标。一般认为，Hb≥80g/L且无组织缺氧表现（如意识改变、乳酸升高、尿量减少）时，无需常规输血；Hb60-80g/L需结合患者代偿能力（如心功能、年龄）判断，若存在心肌缺血、脑灌注不足或严重感染等高危因素，应考虑输血；Hb＜60g/L时，无论是否存在症状，均需紧急输血以维持基本氧供。急性失血患者需动态评估失血量。失血量＜15%血容量（约750ml，以70kg成人计算）时，通过体液再分布可代偿，无需输血；失血量15%-30%（750-1500ml）时，需补充晶体或胶体液，若Hb＜70g/L或持续出血，考虑输注红细胞；失血量＞30%（＞1500ml）时，需同时补充红细胞、血浆及血小板，维持凝血功能。二、血液制品的选择与应用血液制品包括红细胞悬液、新鲜冰冻血浆（FFP）、血小板、冷沉淀及凝血因子浓缩物，需根据患者具体需求选择。红细胞悬液是最常用的输血制品，主要用于改善组织氧供。输注剂量需根据目标Hb水平计算，一般每输注1单位（200ml全血制备）红细胞悬液，可提升Hb约10g/L或Hct3%。需注意，心功能不全患者应控制输注速度（≤1ml/kg/h），避免循环超负荷；儿童患者需按体重计算剂量（10-15ml/kg），并监测中心静脉压。FFP含全部凝血因子，适用于凝血因子缺乏（如肝病、维生素K缺乏）或大量输血后凝血功能障碍（INR＞1.5或APTT＞1.5倍正常值）。输注剂量通常为10-15ml/kg，需与红细胞同步输注以维持凝血因子比例。需注意，FFP需在37℃快速融化，输注前需ABO血型相容，Rh血型不匹配不影响疗效但可能导致致敏。血小板用于血小板数量减少（＜50×10⁹/L且有出血风险）或功能异常（如抗血小板药物使用后）。手术患者血小板目标值：普通手术≥50×10⁹/L，神经外科或眼科手术≥100×10⁹/L。每输注1单位单采血小板（约250ml）可提升血小板计数约20-30×10⁹/L。需注意，血小板需在22±2℃震荡保存，输注前避免冷藏，输注速度宜快（5-10ml/min）以减少聚集。冷沉淀含纤维蛋白原、Ⅷ因子、ⅩⅢ因子及血管性血友病因子（vWF），适用于纤维蛋白原缺乏（＜1.5g/L）、血友病A（无Ⅷ因子浓缩物时）及vWD。每单位冷沉淀（20-30ml）含纤维蛋白原约250mg，推荐剂量为10-15单位/次，需快速输注（10ml/min）以避免因子失活。凝血因子浓缩物（如凝血酶原复合物、Ⅷ因子浓缩物）因纯度高、体积小，逐渐替代FFP用于特定凝血障碍（如华法林过量、血友病）。例如，凝血酶原复合物（PCC）含Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子，可快速纠正INR（剂量按国际单位计算，通常25-50IU/kg），减少FFP输注量及循环负荷。三、输血过程的精细化管理输血前需严格核对患者信息（姓名、住院号、血型）、血袋信息（血型、有效期、编号）及交叉配血结果，确保“三查七对”。输血开始后前15分钟需缓慢输注（1-2ml/min），密切观察患者反应（如发热、皮疹、呼吸困难），无异常后调整至常规速度（5-10ml/min）。输血期间需持续监测生命体征（心率、血压、血氧饱和度）、尿量及意识状态。对于高危患者（如心功能不全、老年患者），建议监测中心静脉压（CVP）或肺动脉楔压（PCWP），维持CVP8-12cmH₂O，避免容量过负荷。输血反应的识别与处理是关键。发热反应（最常见，发生率2-10%）表现为输血后1-2小时内体温升高≥1℃，伴寒战，需暂停输血，给予对乙酰氨基酚退热；过敏反应（发生率1-3%）表现为皮疹、瘙痒，严重者喉头水肿、休克，需立即停止输血，皮下注射肾上腺素（0.3-0.5mg），静脉注射地塞米松（5-10mg）；溶血反应（最严重，发生率1/10万）表现为腰背痛、血红蛋白尿、血压下降，需立即停止输血，保持静脉通路，输注生理盐水维持尿量（＞100ml/h），碱化尿液（碳酸氢钠），必要时行血液透析；输血相关急性肺损伤（TRALI）表现为输血后6小时内急性呼吸困难、低氧血症、双肺浸润影，需氧疗或机械通气，限制液体入量。四、特殊人群的输血策略儿童患者血容量小（新生儿80-90ml/kg，婴儿70-80ml/kg），对失血敏感，但代偿能力强。Hb目标值需根据年龄调整：早产儿（＜32周）Hb维持80-100g/L，足月儿及婴儿Hb维持90-110g/L，儿童Hb维持70-90g/L（无缺氧症状）。输血时需使用儿童专用血袋（避免浪费），输注速度≤5ml/kg/h，监测血糖（库存血葡萄糖含量高）及血钙（枸橼酸盐抗凝剂导致低钙）。老年患者常合并心脑血管疾病（如冠心病、高血压），对贫血耐受性差，但对容量负荷敏感。Hb目标值需个体化，一般维持80-100g/L（合并冠心病者≥90g/L）。输血时需控制总量（≤10-15ml/kg），速度≤1-2ml/kg/h，监测脑钠肽（BNP）或超声心动图，避免TACO（输血相关循环超负荷）。孕妇需兼顾母体与胎儿安全。妊娠期血容量增加40-50%，Hb生理下降（正常下限110g/L），仅当Hb＜70g/L或＜80g/L伴缺氧症状时输血。避免使用Rh(D)阳性血（Rh阴性孕妇可能致敏），如需输注血小板，优先选择ABO同型且HLA相容者以减少同种免疫。恶性肿瘤患者常因放化疗导致骨髓抑制，合并血小板减少或凝血功能异常。输血目标需平衡止血需求与肿瘤进展风险（输血可能抑制免疫，促进转移）。Hb维持70-90g/L（无出血），血小板≥20×10⁹/L（无出血）或≥50×10⁹/L（有出血或手术）。可联合使用促血小板生成素（TPO）或白细胞介素-11（IL-11）减少输血需求。器官移植受者需避免同种免疫（影响移植物存活）。输血前检测群体反应性抗体（PRA），选择HLA相容血液制品；肾移植受者避免输注含淋巴细胞的血液（需辐照处理），防止移植物抗宿主病（GVHD）；肝移植患者因凝血功能障碍（合成减少、消耗增加），需动态监测血栓弹力图（TEG）指导成分输血。五、多模式血液管理（MBM）的实践多模式血液管理通过术前优化、术中减损及术后康复，降低输血需求。术前优化包括纠正贫血（缺铁性贫血补充铁剂+维生素C，慢性病贫血使用促红细胞生成素[EPO]）、停用抗血小板/抗凝药物（如阿司匹林提前7天，华法林提前5天）、评估凝血功能（检测D-二聚体、纤维蛋白原）。术中减损技术包括微创操作（减少组织损伤）、控制性降压（维持平均动脉压50-65mmHg）、低温体外循环（降低代谢需求）、自体血回输（洗涤式回收，适用于清洁手术，失血量＞1000ml）。术后康复重点是促进自体造血（补充铁剂、维生素B12、叶酸）、使用抗纤溶药物（氨甲环酸10-20mg/kg，减少术后出血）、早期活动（改善微循环）。通过MBM，非心