乙肝指南2025中国版全文

乙肝指南2025中国版全文乙肝是由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起的慢性肝脏疾病，我国曾是乙肝高流行区。经过数十年防控，尤其是新生儿乙肝疫苗普及和抗病毒治疗技术进步，目前我国乙肝病毒表面抗原（HBsAg）流行率已降至5%以下，但仍有约7000万慢性HBV感染者，其中2000万-3000万为需要治疗的慢性乙型肝炎（CHB）患者。为规范诊疗行为、改善患者预后，结合国内外最新研究证据与我国实际情况，形成以下临床指导建议。一、流行病学与疾病负担我国HBV传播途径以母婴传播为主（占30%-50%），其次为儿童期水平传播（如密切接触、医源性暴露）及成年后高危行为（如不安全注射、性传播）。慢性HBV感染自然病程可分为4个阶段：免疫耐受期、免疫活动期、HBeAg阴性慢性乙肝（HBeAg阴性CHB）及HBsAg清除期（非活动HBsAg携带状态或HBsAg消失）。约15%-40%的慢性感染者会进展为肝硬化、肝衰竭或肝细胞癌（HCC），其中肝硬化患者5年HCC发生率为1%-4%，失代偿期肝硬化5年生存率仅14%-35%。疾病负担不仅体现在健康损害，还包括医疗支出与社会经济影响，规范管理是降低疾病负担的核心策略。二、预防策略1.疫苗接种：新生儿应在出生后24小时内（最好12小时内）接种首剂乙肝疫苗，联合接种乙肝免疫球蛋白（HBIG）可使母婴传播阻断成功率达95%以上。对HBsAg阳性母亲所生婴儿，需在1月龄和6月龄时完成全程3剂次接种，并在7-12月龄检测HBsAb水平（≥10mIU/mL为免疫成功）。成人高危人群（如医务人员、HBV感染者家庭成员、静脉药瘾者、性工作者等）应筛查HBsAg、抗-HBs和抗-HBc，无免疫力者需接种3剂次疫苗（0、1、6月），免疫无应答者可加种1-2剂或换用高剂量疫苗。2.暴露后预防：意外暴露（如针刺伤、黏膜接触血液）后，应立即检测暴露者HBsAg、抗-HBs和HBVDNA，并根据暴露源HBV感染状态采取措施。若暴露源HBsAg阳性，暴露者未接种疫苗或免疫失败，需在24小时内注射HBIG（200-400IU）并全程接种疫苗；若已接种疫苗且抗-HBs≥10mIU/mL，无需特殊处理；若抗-HBs<10mIU/mL，需加强接种1剂疫苗。3.阻断母婴传播：HBsAg阳性孕妇需在妊娠24-28周检测HBVDNA，若≥2×10⁶IU/mL（高病毒载量），推荐使用替诺福韦酯（TDF）或替比夫定（LdT）进行抗病毒治疗，直至分娩后1-3个月（停药需评估病毒反弹风险）。新生儿需同时接种疫苗与HBIG，避免母乳喂养（若母亲未接受抗病毒治疗且乳头破损时需谨慎）。三、诊断与评估1.血清学检测：HBsAg阳性提示现症感染；抗-HBs阳性提示保护性免疫（自然感染或疫苗接种后）；HBeAg阳性提示病毒复制活跃，抗-HBe阳性提示病毒复制减弱；抗-HBcIgM阳性提示近期感染或病毒活动，抗-HBcIgG阳性提示既往感染或慢性感染。2.病毒学检测：HBVDNA定量是评估病毒复制水平的核心指标，实时荧光定量PCR检测下限通常为20IU/mL（高灵敏度检测可低至10IU/mL），用于判断治疗应答、调整方案及监测耐药。3.生化学检测：丙氨酸氨基转移酶（ALT）是反映肝脏炎症活动的关键指标，持续或反复升高（>2×ULN）提示需要抗病毒治疗；天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）、胆红素、白蛋白等指标可评估肝脏功能状态。4.肝纤维化/肝硬化评估：肝脏弹性成像（FibroScan）可无创评估肝纤维化程度（LSM≥12.4kPa提示肝硬化，LSM≥9.4kPa提示显著纤维化）；血清学标志物（如APRI、FIB-4）可作为补充；肝组织活检（METAVIR评分）仍是评估炎症坏死（A0-A3）和纤维化（F0-F4）的金标准，适用于无创检查结果不确定或需要排除其他肝病的患者。5.HCC筛查：所有慢性HBV感染者（尤其是肝硬化患者）需每6个月进行腹部超声（≥1cm病灶检出率约60%）和甲胎蛋白（AFP）检测（临界值20ng/mL），高危人群（如年龄>40岁、男性、有HCC家族史、肝硬化）可缩短至每3-4个月筛查。四、抗病毒治疗（一）治疗目标与指征治疗目标为最大限度长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓或阻止疾病进展为肝硬化、肝衰竭或HCC，改善生活质量并延长生存。治疗指征包括：-HBeAg阳性患者：HBVDNA≥2000IU/mL（HBeAg阴性者≥200IU/mL）且ALT持续升高（>ULN）；-代偿期肝硬化患者：无论HBVDNA和ALT水平，均需抗病毒治疗；-失代偿期肝硬化患者：无论HBVDNA是否可测，立即启动治疗；-有肝硬化或HCC家族史、年龄>30岁、肝纤维化≥F2（无创或肝活检证实）的患者，即使ALT正常也建议治疗。（二）药物选择推荐一线抗病毒药物为恩替卡韦（ETV）、替诺福韦酯（TDF）和丙酚替诺福韦（TAF），干扰素α（普通IFN-α、聚乙二醇干扰素α，PEG-IFN-α）可作为部分患者的选择。-核苷（酸）类似物（NAs）：ETV（0.5mg/日）和TDF（300mg/日）具有强效抑制病毒复制、低耐药率（5年耐药率<1%）的特点，TDF需注意肾功能和骨密度监测（肌酐清除率<60mL/min需调整剂量）；TAF（25mg/日）为新型替诺福韦前体药物，血药浓度更低，肾毒性和骨毒性风险显著降低，适用于肾功能不全或骨病患者。-干扰素（IFN）：PEG-IFN-α（180μg/周）通过免疫调节发挥作用，疗程固定（48周，HBeAg阳性患者可延长至72周），部分患者可实现HBeAg血清学转换（20%-30%）甚至HBsAg清除（3%-8%），但需排除失代偿期肝硬化、自身免疫性疾病、严重抑郁等禁忌证，常见副作用为流感样症状、骨髓抑制、甲状腺功能异常等，需密切监测。（三）治疗管理1.初始治疗：初治患者首选强效低耐药NAs（ETV、TDF、TAF）；对有干扰素治疗意愿且无禁忌证、基线HBVDNA较低（HBeAg阳性<2×10⁷IU/mL，HBeAg阴性<2×10⁵IU/mL）、ALT中高度升高（2-10×ULN）的患者，可选择PEG-IFN-α。2.疗效监测：治疗12周时检测HBVDNA，若未下降≥2log10IU/mL（病毒学应答不佳），需排除依从性问题，必要时换用或加用另一种无交叉耐药的药物；治疗24周时评估完全病毒学应答（HBVDNA<20IU/mL），未达标者需调整方案。3.停药与随访：HBeAg阳性患者需达到HBeAg血清学转换（抗-HBe阳性）且HBVDNA持续检测不到至少3年（总疗程≥4年），可考虑停药并密切随访（每3个月检测HBVDNA和ALT，1年后每6个月检测）；HBeAg阴性患者需HBsAg消失且HBVDNA检测不到至少12个月（理想终点），否则需长期治疗；肝硬化患者需终身治疗，不可随意停药。五、特殊人群管理1.妊娠期患者：妊娠前已接受NAs治疗且病情稳定者，可继续使用TDF（妊娠B级药物）；若使用ETV（妊娠C级）或LdT（妊娠B级但耐药率较高），建议换用TDF。未治疗的高病毒载量孕妇（HBVDNA≥2×10⁶IU/mL）需在妊娠24-28周启动TDF治疗，产后42天评估病毒学应答，若HBVDNA仍高可继续治疗至12个月。2.儿童患者：12岁以上儿童可使用ETV（0.5mg/日）或TDF（300mg/日），12岁以下儿童（2岁以上）可使用TDF（根据体重调整剂量），干扰素仅用于≥1岁且无禁忌证的儿童（需密切监测生长发育）。3.老年患者：合并高血压、糖尿病、慢性肾病的老年患者优先选择TAF，注意药物相互作用（如与质子泵抑制剂联用需间隔2小时），监测肾功能（eGFR<60mL/min需调整剂量）和骨密度（补充钙剂和维生素D）。4.合并其他疾病患者：-合并HIV感染者：需选择同时覆盖HBV和HIV的药物（如TDF+拉米夫定+依非韦伦），避免单用NAs导致HIV耐药；-合并丙型肝炎病毒（HCV）感染者：优先治疗活动性更强的病毒（若ALT显著升高以HBV为主，先抗HBV；若HCVRNA更高，先抗HCV）；-合并非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）者：需控制体重、改善代谢指标（如血糖、血脂），避免肝损伤叠加。5.肝移植患者：移植前需将HBVDNA抑制至检测不到，术中使用HBIG（术中标靶浓度100-500IU/L），术后长期联合NAs（如TDF）和低剂量HBIG（维持抗-HBs≥100IU/L），可显著降低HBV复发率（<5%）。六、患者教育与随访慢性乙肝管理需医患共同参与。患者应了解疾病传播途径、治疗必要性及长期用药的重要性，避免饮酒（任何酒精摄入均加重肝损伤）、滥用肝毒性药物（如非甾体抗炎药、部分中药）。随访内容包括：治疗期间每3个月检测HBVDNA、ALT、肾功能（使用TDF/TAF时）；每6个月检测HBsAg、HBeAg/抗-HBe（评估血清学转换）、AFP、腹部超声；肝硬化患者每3个月检测AFP和超声，必要时行增强CT或MRI筛查HCC。通过规范随访可早期发现病毒学突破（HBVDNA较最低值上升≥1log10IU/m